心脏手术后危重病人机械通气时的营养支持治疗
作者：王明华 王春祥 刘鲁祁 马延平 刘天起 李培杰 王 东
单位：山东省千佛山医院心外科，济南 250014
关键词：心脏手术后；机械通气；营养支持
肠外与肠内营养990405 摘要： 目的：初步探讨心脏手术后危重病人机械通气时营养支持治疗的合理应用。 方法：87例各种类型的心脏手术后危重病人，在机械通气期间给予营养支持治疗。术后24 h至胃肠功能恢复前应用TPN；胃肠功能恢复后至病情基本稳定期间应用PN+EN；病情完全稳定后则用EN。 结果：全组机械通气时间98～557(193±117)h,死亡25例，存活病人机械通气脱机一次成功者占74.19%。与营养支持有关的并发症，有高血糖19例、高脂血症5例、高胆红素血症15例，无静脉导管感染病例。 结论：本组病人营养支持有助于纠正代谢紊乱，提供能量，改善病情，提高存活率；行阶段性营养支持既可降低TPN并发症，又经济、有效。
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中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)-04-0200-03*
心脏手术后常发生多种严重并发症，使病人处于高分解代谢状态。机械通气治疗时影响正常饮食，合理的营养支持能够提供能量及多种营养物质，可以保护组织、器官的结构和功能，维持细胞代谢，缓解病情，缩短病程。1990年2月～1998年11月我们对87例心脏手术后危重病人机械通气达98 h以上者，在其他生命支持治疗的同时，积极给予全胃肠外营养(TPN)和(或)肠内营养(EN)收到了良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 全组共87例，男∶女=31∶46，年龄为2个月～71岁。手术病种：房间隔缺损(ASD)和(或)肺动脉高压(VSD)+室间隔缺损(PH)(重)27例，法洛四联症(TOF)9例，右心室双出口(DORV)+PH 3例，Ebstein畸形1例，Fontan手术2例，永存动脉干矫治术1例。冠状动脉旁路移植术(CABG)2例；马凡(Morfan)综合征1例；左房粘液瘤切除术6例；二尖瓣置换术(MVR)19例，双瓣膜置换(DVR)12例，再次瓣膜置换术6例(其中包括一次术后继发亚急性细菌性心内膜炎(SBE)行再次手术治疗3例)。术后并发症：低心排血量综合征(LOS)51例，灌注肺和严重肺部感染19例，急性肾功能损害9例，严重肝功能障碍7例，脑栓塞和(或)脑出血昏迷5例，上消化道出血14例，反复大量胸腔和(或)心包积液23例，顽固性低蛋白血症4例，声带损伤6例，Ⅰ型糖尿病3例，多系统器官功能衰竭(MSOF)17例。全组术后机械通气时间98～557(平均193±117)h,应用5～23天者52例，行气管切开机械通气者13例。接受高压氧治疗者8例，血液透析治疗者4例。
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1.2 营养支持方法
1.2.1 PN营养液组成 采用5%、10%、50%葡萄糖溶液，按4～10 U∶1 g加入胰岛素、7%凡命或10%氨基酸溶液、10%或20%脂肪乳剂，按需加入适量电解质和多种维生素，维他利匹特加入脂肪乳剂，安达美加入氨基酸，水乐维他加入葡萄糖注射液(凡命、脂肪乳剂、维他利匹特、安达美、水乐维他均为华瑞制药公司产品)。热量供应：葡萄糖占50%～60%，脂肪乳剂占40%～50%，热能∶氮=418.4～627.8 kJ∶1 g。根据特殊氮丢失和病人血浆白蛋白浓度，不定期适量输注人体白蛋白、新鲜血浆；失血性贫血者输注新鲜全血；急性肾功能损害者增加必需氨基酸比例；肝功能障碍者增加支链氨基酸比例。
1.2.2 EN营养液组成 小儿病人主要应用惠氏(Wyeth)系列奶粉，热能1 883～2 193 kJ/100 g(美国惠氏药厂产品，其中爱儿乐2 193 kJ/100 g，健儿乐2 000 kJ/100 g，幼儿乐1 883 kJ/100 g)；力多精(Lactogen)奶粉，热能1 940 kJ/100 g(Nestl
雀巢有限公司产品)。成年病人主要应用安素(Ensure)粉剂，热能1 883 kJ/100 g(美国雅培制药厂产品)。
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1.2.3 营养支持输注途径和阶段治疗方法 肠外营养经锁骨下静脉或上、下腔静脉双腔导管缓慢输注；肠内营养用优质硅胶管行鼻胃插管，①第一阶段：术后24 h即开始实施TPN，给予非蛋白热能125.4～209.0 kJ/(kg.d)，根据热氮比提供氮量，直至胃肠功能恢复。②第二阶段：术后胃肠功能基本恢复后，减少PN，开始给予EN，EN营养液间歇滴注。非蛋白热能综合计算给予250.8～376.2 kJ/(kg.d)③第三阶段：仍应用机械通气，病情完全稳定，则采用EN为主，非蛋白热能292.6～627.0 kJ/(kg.d)，机械通气脱机后过渡到正常饮食。
1.3 营养支持的检测 在做好生命体征监测的同时，加强营养检测。TPN期间每天作血常规、尿液分析、肾功能、肝功能和血浆蛋白、凝血功能测定，测定24 h尿液中尿氮，并计算出每日氮平衡。随时行血气分析和电解质测定。尿糖检测2～3次/d，血糖、血脂检测1～2次/d。机械通气应用1周以上者，每3天测量腹壁脂肪厚度(小儿)、肱三头肌皮褶厚度、上臂周长，并计算上臂肌围。
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2 结果
营养支持应用时间：全组5～25天，大于7天者48例。PN期间发生与营养支持相关的主要并发症：高血糖19例，高脂血症5例，高胆红素血症15例，高血钾1例，无静脉导管感染病例。存活62例中机械通气一次脱机成功46例(74.19%)，二次脱机8例(12.90%)，三次脱机5例，四次以上脱机者3例。急性肾衰血透治愈2例。脑损害高压氧治愈3例。全组死亡25例，死亡率为28.74%(25/87)，死亡原因MSOF 5例，LOS 9例，SBE 2例，急性肾衰4例，肺感染并呼吸衰竭2例，上消化道大出血1例，脑出血和脑栓塞各1例。
3 讨论
心脏手术后长期机械通气的危重病人，其预后的差异性主要取决于病情，然营养支持对于减少和纠正并发症、降低术后死亡率、改善病情、帮助病人顺利康复也是不可少的有效辅助治疗措施。
3.1 心脏手术后长期机械通气危重病人的代谢特点 心脏手术创伤大，术后应激反应剧烈，糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺、甲状腺激素等水平升高，胰岛素分泌受阻，受体抑制，糖原分解、脂肪氧化、蛋白质分解亢进，出现负氮平衡，总体蛋白合成速率下降约33.3%，各种酶合成受阻[1，2]。应用机械通气意味着肺换气-通气功能障碍，同时合并循环功能障碍或其他一个或多个脏器功能失常。气管插管妨碍正常饮食，营养素的供应和利用均受到不同程度的影响。术后还发生多种并发症，表明代谢紊乱和脏器损害同时存在。
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3.2 营养支持在心脏手术后长期机械通气危重病人中的作用 此类病人术前病情复杂、严重，术后并发症多，长期机械通气，呼吸肌因营养不良和(或)失用性肌萎缩，导致其张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳[3]。充足的、适宜的营养支持，能提供机体足够的能量和各种营养物质，维持和改善机体的氮平衡及重要脏器功能，必有益于病人早期脱离机械通气和术后康复。本组病例机械通气一次脱机率达74.19%，与文献报道[4]基本一致。这除与呼吸管理有关外，也与合理的营养支持密切相关。
3.3 实施阶段性营养支持的意义 阶段性营养支持的核心是按病情对病程进行划分，在确保病程各阶段合理能量供应的前提下，力求缩短TPN的时间，适时地过渡到EN，以减少TPN的不良影响和病人的经济负担。在术后应激反应剧烈的第一阶段，需肠外营养支持，但要求避免过度喂养，以免过多的能量供给加重代谢紊乱与脏器功能损害。其推荐热能供给限制在83.6～146.3 kJ/(kg.d)，减少葡萄糖热量，以脂肪替代30%～40%的非蛋白热量，脂肪乳剂的安全剂量为1.0～1.5 g/(kg.d)，血浆白蛋白水平小于30 g/L时积极补充之[5～9]。待胃肠功能恢复后开展EN。EN易于操作和管理，既可维持胃肠功能，又能预防肠道细菌易位，减少感染。
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作者简介：王明华(1961-)，男，山东省单县人，主治医师，医学学士，从事心处科专业
参考文献：
[1]屠伟峰.重症病人机械通气的营养支持[J].国外医学(麻醉学与复苏分册)，1997，1：16.
[2]孙大金 著.重症监测治疗与复苏[M].北京：中国医药科学技术出版社，1991，197.
[3]万 黛，穆魁津.营养与呼吸肌[J].中华结核与呼吸杂志，1998，11(4)：241.
[4]张翔宇，景炳文，杨兴易 等.机械通气患者的脱机(附85例分析)[J].中国危重病急救医学，1994，5：267.
[5]Christwan JW,Mocain RW.A sensible approach to the nutritional support of mechanically ventilated critically ill patients[J].Intensive Care Med,1993,19:129.
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[6]Muller CF,Muller A,Bachem MG et al.Immediate metabolic effects of different regimens in critically ill medical patients[J].Intensive Care Med,1995,21:561.
[7]Grant JP.Nutirtional support in critically ill patients[J].Ann Surg,1994,220:660.
[8]任建安，黎介寿，刘放南 等.过度营养对外科危重病人能量代谢和营养底物氧化率的影响[J].肠外与肠内营养，1995，2：83.
[9]吴国豪，吴肇汉，黄德骧.外科危重病人静息能量消耗测定及评价[J].肠外与肠内营养，1994，1：31.
* 收稿日期：1998-12-23；修订日期：1999-09-06, http://www.100md.com
单位：山东省千佛山医院心外科，济南 250014
关键词：心脏手术后；机械通气；营养支持
肠外与肠内营养990405 摘要： 目的：初步探讨心脏手术后危重病人机械通气时营养支持治疗的合理应用。 方法：87例各种类型的心脏手术后危重病人，在机械通气期间给予营养支持治疗。术后24 h至胃肠功能恢复前应用TPN；胃肠功能恢复后至病情基本稳定期间应用PN+EN；病情完全稳定后则用EN。 结果：全组机械通气时间98～557(193±117)h,死亡25例，存活病人机械通气脱机一次成功者占74.19%。与营养支持有关的并发症，有高血糖19例、高脂血症5例、高胆红素血症15例，无静脉导管感染病例。 结论：本组病人营养支持有助于纠正代谢紊乱，提供能量，改善病情，提高存活率；行阶段性营养支持既可降低TPN并发症，又经济、有效。
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中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)-04-0200-03*
心脏手术后常发生多种严重并发症，使病人处于高分解代谢状态。机械通气治疗时影响正常饮食，合理的营养支持能够提供能量及多种营养物质，可以保护组织、器官的结构和功能，维持细胞代谢，缓解病情，缩短病程。1990年2月～1998年11月我们对87例心脏手术后危重病人机械通气达98 h以上者，在其他生命支持治疗的同时，积极给予全胃肠外营养(TPN)和(或)肠内营养(EN)收到了良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 全组共87例，男∶女=31∶46，年龄为2个月～71岁。手术病种：房间隔缺损(ASD)和(或)肺动脉高压(VSD)+室间隔缺损(PH)(重)27例，法洛四联症(TOF)9例，右心室双出口(DORV)+PH 3例，Ebstein畸形1例，Fontan手术2例，永存动脉干矫治术1例。冠状动脉旁路移植术(CABG)2例；马凡(Morfan)综合征1例；左房粘液瘤切除术6例；二尖瓣置换术(MVR)19例，双瓣膜置换(DVR)12例，再次瓣膜置换术6例(其中包括一次术后继发亚急性细菌性心内膜炎(SBE)行再次手术治疗3例)。术后并发症：低心排血量综合征(LOS)51例，灌注肺和严重肺部感染19例，急性肾功能损害9例，严重肝功能障碍7例，脑栓塞和(或)脑出血昏迷5例，上消化道出血14例，反复大量胸腔和(或)心包积液23例，顽固性低蛋白血症4例，声带损伤6例，Ⅰ型糖尿病3例，多系统器官功能衰竭(MSOF)17例。全组术后机械通气时间98～557(平均193±117)h,应用5～23天者52例，行气管切开机械通气者13例。接受高压氧治疗者8例，血液透析治疗者4例。
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1.2 营养支持方法
1.2.1 PN营养液组成 采用5%、10%、50%葡萄糖溶液，按4～10 U∶1 g加入胰岛素、7%凡命或10%氨基酸溶液、10%或20%脂肪乳剂，按需加入适量电解质和多种维生素，维他利匹特加入脂肪乳剂，安达美加入氨基酸，水乐维他加入葡萄糖注射液(凡命、脂肪乳剂、维他利匹特、安达美、水乐维他均为华瑞制药公司产品)。热量供应：葡萄糖占50%～60%，脂肪乳剂占40%～50%，热能∶氮=418.4～627.8 kJ∶1 g。根据特殊氮丢失和病人血浆白蛋白浓度，不定期适量输注人体白蛋白、新鲜血浆；失血性贫血者输注新鲜全血；急性肾功能损害者增加必需氨基酸比例；肝功能障碍者增加支链氨基酸比例。
1.2.2 EN营养液组成 小儿病人主要应用惠氏(Wyeth)系列奶粉，热能1 883～2 193 kJ/100 g(美国惠氏药厂产品，其中爱儿乐2 193 kJ/100 g，健儿乐2 000 kJ/100 g，幼儿乐1 883 kJ/100 g)；力多精(Lactogen)奶粉，热能1 940 kJ/100 g(Nestl
雀巢有限公司产品)。成年病人主要应用安素(Ensure)粉剂，热能1 883 kJ/100 g(美国雅培制药厂产品)。, http://www.100md.com
1.2.3 营养支持输注途径和阶段治疗方法 肠外营养经锁骨下静脉或上、下腔静脉双腔导管缓慢输注；肠内营养用优质硅胶管行鼻胃插管，①第一阶段：术后24 h即开始实施TPN，给予非蛋白热能125.4～209.0 kJ/(kg.d)，根据热氮比提供氮量，直至胃肠功能恢复。②第二阶段：术后胃肠功能基本恢复后，减少PN，开始给予EN，EN营养液间歇滴注。非蛋白热能综合计算给予250.8～376.2 kJ/(kg.d)③第三阶段：仍应用机械通气，病情完全稳定，则采用EN为主，非蛋白热能292.6～627.0 kJ/(kg.d)，机械通气脱机后过渡到正常饮食。
1.3 营养支持的检测 在做好生命体征监测的同时，加强营养检测。TPN期间每天作血常规、尿液分析、肾功能、肝功能和血浆蛋白、凝血功能测定，测定24 h尿液中尿氮，并计算出每日氮平衡。随时行血气分析和电解质测定。尿糖检测2～3次/d，血糖、血脂检测1～2次/d。机械通气应用1周以上者，每3天测量腹壁脂肪厚度(小儿)、肱三头肌皮褶厚度、上臂周长，并计算上臂肌围。
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2 结果
营养支持应用时间：全组5～25天，大于7天者48例。PN期间发生与营养支持相关的主要并发症：高血糖19例，高脂血症5例，高胆红素血症15例，高血钾1例，无静脉导管感染病例。存活62例中机械通气一次脱机成功46例(74.19%)，二次脱机8例(12.90%)，三次脱机5例，四次以上脱机者3例。急性肾衰血透治愈2例。脑损害高压氧治愈3例。全组死亡25例，死亡率为28.74%(25/87)，死亡原因MSOF 5例，LOS 9例，SBE 2例，急性肾衰4例，肺感染并呼吸衰竭2例，上消化道大出血1例，脑出血和脑栓塞各1例。
3 讨论
心脏手术后长期机械通气的危重病人，其预后的差异性主要取决于病情，然营养支持对于减少和纠正并发症、降低术后死亡率、改善病情、帮助病人顺利康复也是不可少的有效辅助治疗措施。
3.1 心脏手术后长期机械通气危重病人的代谢特点 心脏手术创伤大，术后应激反应剧烈，糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺、甲状腺激素等水平升高，胰岛素分泌受阻，受体抑制，糖原分解、脂肪氧化、蛋白质分解亢进，出现负氮平衡，总体蛋白合成速率下降约33.3%，各种酶合成受阻[1，2]。应用机械通气意味着肺换气-通气功能障碍，同时合并循环功能障碍或其他一个或多个脏器功能失常。气管插管妨碍正常饮食，营养素的供应和利用均受到不同程度的影响。术后还发生多种并发症，表明代谢紊乱和脏器损害同时存在。
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3.2 营养支持在心脏手术后长期机械通气危重病人中的作用 此类病人术前病情复杂、严重，术后并发症多，长期机械通气，呼吸肌因营养不良和(或)失用性肌萎缩，导致其张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳[3]。充足的、适宜的营养支持，能提供机体足够的能量和各种营养物质，维持和改善机体的氮平衡及重要脏器功能，必有益于病人早期脱离机械通气和术后康复。本组病例机械通气一次脱机率达74.19%，与文献报道[4]基本一致。这除与呼吸管理有关外，也与合理的营养支持密切相关。
3.3 实施阶段性营养支持的意义 阶段性营养支持的核心是按病情对病程进行划分，在确保病程各阶段合理能量供应的前提下，力求缩短TPN的时间，适时地过渡到EN，以减少TPN的不良影响和病人的经济负担。在术后应激反应剧烈的第一阶段，需肠外营养支持，但要求避免过度喂养，以免过多的能量供给加重代谢紊乱与脏器功能损害。其推荐热能供给限制在83.6～146.3 kJ/(kg.d)，减少葡萄糖热量，以脂肪替代30%～40%的非蛋白热量，脂肪乳剂的安全剂量为1.0～1.5 g/(kg.d)，血浆白蛋白水平小于30 g/L时积极补充之[5～9]。待胃肠功能恢复后开展EN。EN易于操作和管理，既可维持胃肠功能，又能预防肠道细菌易位，减少感染。
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作者简介：王明华(1961-)，男，山东省单县人，主治医师，医学学士，从事心处科专业
参考文献：
[1]屠伟峰.重症病人机械通气的营养支持[J].国外医学(麻醉学与复苏分册)，1997，1：16.
[2]孙大金 著.重症监测治疗与复苏[M].北京：中国医药科学技术出版社，1991，197.
[3]万 黛，穆魁津.营养与呼吸肌[J].中华结核与呼吸杂志，1998，11(4)：241.
[4]张翔宇，景炳文，杨兴易 等.机械通气患者的脱机(附85例分析)[J].中国危重病急救医学，1994，5：267.
[5]Christwan JW,Mocain RW.A sensible approach to the nutritional support of mechanically ventilated critically ill patients[J].Intensive Care Med,1993,19:129.
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[6]Muller CF,Muller A,Bachem MG et al.Immediate metabolic effects of different regimens in critically ill medical patients[J].Intensive Care Med,1995,21:561.
[7]Grant JP.Nutirtional support in critically ill patients[J].Ann Surg,1994,220:660.
[8]任建安，黎介寿，刘放南 等.过度营养对外科危重病人能量代谢和营养底物氧化率的影响[J].肠外与肠内营养，1995，2：83.
[9]吴国豪，吴肇汉，黄德骧.外科危重病人静息能量消耗测定及评价[J].肠外与肠内营养，1994，1：31.
* 收稿日期：1998-12-23；修订日期：1999-09-06, http://www.100md.com