妊娠期急性肾衰竭19例临床分析
作者：任岳钦 单晓阳 徐怀海 赵琰清
单位：任岳钦 单晓阳 赵琰清(临沂市人民医院妇产科(山东省临沂市276000)；徐怀海(临沂市交通医院)
关键词：肾衰竭,急性；妊娠；治疗学
1987～1997年 1987～1997年，我们共收治19例妊娠期急性肾衰竭(ARF)病人，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
19例妊娠妇女，年龄23～39岁，平均28.4岁。初产妇10例，经产妇9例。其中妊娠高血压综合征(妊高征)12例，胎盘早剥6例，产后出血5例，死胎4例，感染3例，原因不明1例。19例病人均符合ARF的诊断标准〔1〕。
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1.2 临床表现
少尿8例，无尿7例，尿量正常4例。高血压14例，低血压3例，血压正常2例。恶心、呕吐12例，消化道出血5例，急性心力衰竭6例，肺水肿5例，水肿15例，高钾血症7例，低钾血症2例。
1.3 实验室及其他辅助检查
血尿素氮(BUN)(23.24±11.64)mmol/L，血肌酐(SCr)(409.50±203.58)μmol/L.尿常规：尿蛋白(+～++),管型(0～++)，潜血(+～++)。B超检查：双肾体积增大12例，双肾大小正常7例，3例有单侧轻度肾积水。
1.4 治疗原则
1.4.1 少尿期 ①去除诱因，如妊高征应尽快控制血压；产后出血应立即止血，必要时输血；感染者应选用有效且毒性小的抗生素治疗；胎盘早剥者应终止妊娠。②血液透析：一般较轻的ARF或非少尿型ARF可试用内科保守治疗，部分病人可获成功。然而，近年来倾向于早期透析治疗，因为早期预防透析，不仅可减少心力衰竭、高钾血症和消化道出血等并发症的发生，而且有利于原发病的治疗和康复，是本病的最佳治疗措施。此外，透析还可简化治疗，无需严格限制饮食而改善病人的一般状态。本组病人有15例行血液透析，每周透析2～3次，共透析2～15次，观察14d，评定疗效。
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1.4.2 多尿期及恢复期 治疗初期，由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小管浓缩功能仍较差，血肌酐、尿素氮和血钾仍可继续上升，故病人尿量逐渐增多几日内仍按少尿期治疗原则处理。当尿量>1 000mL/d，血尿素氮等逐渐下降时应特别注意失水和低钾血症的发生。恢复期应根据病人情况加强调养和增加活动量，可试用中药治疗，避免使用肾毒性药物。
1.5 治疗结果
3例非少尿型ARF病人经上述保守治疗，症状、体征消失，痊愈出院。1例无尿7d，入院时病情危重病人，经抢救无效病死。其余15例均行血液透析，透析次数2～15次，观察14d，有9例SCr<132.6μmol/L，5例SCr>132.6μmol/L，其中3例SCr>265.5μmol/L;1例因感染、心力衰竭死亡。
2 讨 论
由于妊娠期肾脏血流动力学的改变，使有效肾血流量增加，妊娠早中期平均增加70%～80%，后期增加50%～60%.同时，肾小球滤过率增加，SCr和BUN水平较低。妊娠期妇女SCr>75μmol/L，BUN>5.3mmol/L，即考虑有肾功能减退〔2〕。本组中3例发现少尿时SCr及BUN均正常，易被忽视，应该引起临床医师的重视，并密切注意其动态变化。
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妊娠期ARF的发生机制非常复杂,主要与下列因素有关:①凝血功能异常。孕妇血液呈高凝状态，凝血功能改变可见于正常妊娠，特别是引起凝血机制紊乱的妊娠并发症均可导致ARF〔3〕.②妊高征病人有高血压及肾小动脉痉挛，血管内皮细胞肿胀和受损，导致肾小球毛细血管闭塞，引起球后缺血，发生肾小管坏死〔4〕，甚至肾皮质坏死。③感染流产和产科出血等并发症，如休克，可导致肾血流量减少和肾小球滤过率降低,肾小管缺血、坏死，严重时发生肾皮质坏死。由于引起妊娠期ARF的发病机制较复杂，在治疗上有许多困难，所以,我们的经验是在病人情况许可时，尽早行血液透析治疗，有利于病人的恢复。本组病人有15例行血液透析，9例痊愈，5例SCr仍高于正常,1例死亡。近期疗效满意。
妊高征是引起妊娠期ARF的主要原因。Jean-Pierre等〔5〕报道，合并ARF孕妇中，主要为妊高征，彭登智〔3〕报道19例妊高征致ARF，占妊娠期ARF的73.1%,本组病人妊高征占63.2%.因此，预防妊高征的发生，可降低妊娠期ARF的发病率,对严重妊高征应尽早终止妊娠,防止发生ARF.妊娠期有出血、感染及死胎等征象时，应积极治疗。对确诊的妊娠期ARF，应尽早行血液透析，挽救病人的生命。
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中国图书馆分类法分类号 R692.5
参考文献
2 陈贵迁，薛赛琴编.最新国内外疾病诊疗标准.北京：学苑出版社，1991.501
2 侯凡凡.妊娠期肾脏的生理改变及临床意义.新医学,1994,25(7):341
3 彭登智.重度妊高征合并急性肾功能衰竭——附19例报告.中华妇产科杂志，1993,28(5):281
4 李士梅主编.临床肾脏病学.上海科学技术出版社,1986.430～431
5 Jean-Pierre G, Dominique G, Francois B. Acute renal failure in pregnancy. Kidney Internal,1980,18:179
(1999-02-06收稿 1999-07-06修回), 百拇医药
单位：任岳钦 单晓阳 赵琰清(临沂市人民医院妇产科(山东省临沂市276000)；徐怀海(临沂市交通医院)
关键词：肾衰竭,急性；妊娠；治疗学
1987～1997年 1987～1997年，我们共收治19例妊娠期急性肾衰竭(ARF)病人，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
19例妊娠妇女，年龄23～39岁，平均28.4岁。初产妇10例，经产妇9例。其中妊娠高血压综合征(妊高征)12例，胎盘早剥6例，产后出血5例，死胎4例，感染3例，原因不明1例。19例病人均符合ARF的诊断标准〔1〕。
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1.2 临床表现
少尿8例，无尿7例，尿量正常4例。高血压14例，低血压3例，血压正常2例。恶心、呕吐12例，消化道出血5例，急性心力衰竭6例，肺水肿5例，水肿15例，高钾血症7例，低钾血症2例。
1.3 实验室及其他辅助检查
血尿素氮(BUN)(23.24±11.64)mmol/L，血肌酐(SCr)(409.50±203.58)μmol/L.尿常规：尿蛋白(+～++),管型(0～++)，潜血(+～++)。B超检查：双肾体积增大12例，双肾大小正常7例，3例有单侧轻度肾积水。
1.4 治疗原则
1.4.1 少尿期 ①去除诱因，如妊高征应尽快控制血压；产后出血应立即止血，必要时输血；感染者应选用有效且毒性小的抗生素治疗；胎盘早剥者应终止妊娠。②血液透析：一般较轻的ARF或非少尿型ARF可试用内科保守治疗，部分病人可获成功。然而，近年来倾向于早期透析治疗，因为早期预防透析，不仅可减少心力衰竭、高钾血症和消化道出血等并发症的发生，而且有利于原发病的治疗和康复，是本病的最佳治疗措施。此外，透析还可简化治疗，无需严格限制饮食而改善病人的一般状态。本组病人有15例行血液透析，每周透析2～3次，共透析2～15次，观察14d，评定疗效。
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1.4.2 多尿期及恢复期 治疗初期，由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小管浓缩功能仍较差，血肌酐、尿素氮和血钾仍可继续上升，故病人尿量逐渐增多几日内仍按少尿期治疗原则处理。当尿量>1 000mL/d，血尿素氮等逐渐下降时应特别注意失水和低钾血症的发生。恢复期应根据病人情况加强调养和增加活动量，可试用中药治疗，避免使用肾毒性药物。
1.5 治疗结果
3例非少尿型ARF病人经上述保守治疗，症状、体征消失，痊愈出院。1例无尿7d，入院时病情危重病人，经抢救无效病死。其余15例均行血液透析，透析次数2～15次，观察14d，有9例SCr<132.6μmol/L，5例SCr>132.6μmol/L，其中3例SCr>265.5μmol/L;1例因感染、心力衰竭死亡。
2 讨 论
由于妊娠期肾脏血流动力学的改变，使有效肾血流量增加，妊娠早中期平均增加70%～80%，后期增加50%～60%.同时，肾小球滤过率增加，SCr和BUN水平较低。妊娠期妇女SCr>75μmol/L，BUN>5.3mmol/L，即考虑有肾功能减退〔2〕。本组中3例发现少尿时SCr及BUN均正常，易被忽视，应该引起临床医师的重视，并密切注意其动态变化。
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妊娠期ARF的发生机制非常复杂,主要与下列因素有关:①凝血功能异常。孕妇血液呈高凝状态，凝血功能改变可见于正常妊娠，特别是引起凝血机制紊乱的妊娠并发症均可导致ARF〔3〕.②妊高征病人有高血压及肾小动脉痉挛，血管内皮细胞肿胀和受损，导致肾小球毛细血管闭塞，引起球后缺血，发生肾小管坏死〔4〕，甚至肾皮质坏死。③感染流产和产科出血等并发症，如休克，可导致肾血流量减少和肾小球滤过率降低,肾小管缺血、坏死，严重时发生肾皮质坏死。由于引起妊娠期ARF的发病机制较复杂，在治疗上有许多困难，所以,我们的经验是在病人情况许可时，尽早行血液透析治疗，有利于病人的恢复。本组病人有15例行血液透析，9例痊愈，5例SCr仍高于正常,1例死亡。近期疗效满意。
妊高征是引起妊娠期ARF的主要原因。Jean-Pierre等〔5〕报道，合并ARF孕妇中，主要为妊高征，彭登智〔3〕报道19例妊高征致ARF，占妊娠期ARF的73.1%,本组病人妊高征占63.2%.因此，预防妊高征的发生，可降低妊娠期ARF的发病率,对严重妊高征应尽早终止妊娠,防止发生ARF.妊娠期有出血、感染及死胎等征象时，应积极治疗。对确诊的妊娠期ARF，应尽早行血液透析，挽救病人的生命。
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中国图书馆分类法分类号 R692.5
参考文献
2 陈贵迁，薛赛琴编.最新国内外疾病诊疗标准.北京：学苑出版社，1991.501
2 侯凡凡.妊娠期肾脏的生理改变及临床意义.新医学,1994,25(7):341
3 彭登智.重度妊高征合并急性肾功能衰竭——附19例报告.中华妇产科杂志，1993,28(5):281
4 李士梅主编.临床肾脏病学.上海科学技术出版社,1986.430～431
5 Jean-Pierre G, Dominique G, Francois B. Acute renal failure in pregnancy. Kidney Internal,1980,18:179
(1999-02-06收稿 1999-07-06修回), 百拇医药