腹水回输治疗尿毒症腹水和透析性低血压反应(附2例报告)
作者：郭 民 黄丽红 肖 青 孙桂玲
单位：潍坊医学院附属医院内二科(山东省潍坊市261031)
关键词：尿毒症；腹水；低血压；血液透析
齐鲁医学杂志990421 尿毒症终末期行维持性血液透析病人易合并顽固性大量腹水。1996年6月～1998年6月，我们用自体腹水回输联合血液透析的方法〔1〕，对2例尿毒症终末期病人共进行35次治疗，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2例病人均为尿毒症终末期行维持性血液透析者，均为男性，年龄58，65岁。接受透析时间2年，合并大量腹水时间90,150d.2例病人均轻度营养不良，每日尿量<100mL.1例合并心力衰竭，1例合并轻度肝硬化。腹水经用利尿剂、输注清蛋白及血浆制品、放腹水，序贯透析等治疗无效。超滤耐受性差，每次脱水量<1 000mL，在透析的中后期出现低血压反应，补充生理盐水及升压药物治疗效果较差。
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1.2 治疗方法
病人先进行了诊断性腹腔穿刺，抽取腹水作常规检查及细菌培养，白细胞计数<100×106/L，排除腹膜炎及恶性肿瘤引起的腹水后进行腹水回输。腹水回输一般在常规血液透析开始后0.5h进行。无菌条件下抽取腹水，贮存于无菌瓶内(一般用当次血液透析冲洗透析管路的无菌生理盐水瓶)，经输血器滤网过滤后直接输入动脉血路端，血泵速度为250mL/min，每次回输量3 000mL左右。回输的腹水通过加大超滤量脱出体外。超滤量根据透析间期的体质量增加量及腹水回输量确定。回输过程一般在透析结束前0.5h完成。腹水回输前应用地塞米松以预防变态反应的发生，回输后应用抗生素预防腹膜炎的发生。
1.3 治疗结果
2例病人接受腹水回输的35次血液透析过程中血压平稳，未出现低血压反应，脱水量得到保证，尿毒症毒素清除率提高，每次透析前后血肌酐清除率由单纯血液透析时的平均50.3%升至69.0%，血浆总蛋白、清蛋白由透析前的46.0,21.2g/L升至透析后64.2,32.5g/L，平均超滤量由单纯血透时的0.92L升至5.16L，未再发生因低血压反应而被迫终止透析的情况。透析过程中未见发热、寒战、起皮疹等不良反应。其中1例病人治疗12次后腹水消失，另1例病人因合并轻度肝硬化，持续存在中量腹水，但治疗后病人的生活质量明显提高。
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2 讨 论
尿毒症病人行维持性血液透析者合并顽固性大量腹水的原因为：①尿毒症毒素使毛细血管通透性增加，血浆成分渗入腹腔。②因无尿及透析不充分，水负荷过重，多余的水分进入腹腔。③营养不良：主要由于摄入不足，透析过程中氨基酸、蛋白质等成分丢失引起低蛋白血症。④合并心力衰竭：尿毒症心肌病变、肾性高血压、肾性贫血、水钠潴留等原因诱发心功能不全。⑤合并肝硬化：由于慢性心力衰竭引起的长期肝淤血，透析获得性乙肝及丙型病毒性肝炎等因素，病人易合并不同程度肝硬化，蛋白合成功能下降及门静脉高压，加重腹水程度。⑥部分病人可能存在与透析膜的生物不相容性，使腹膜通透性增加，称为透析相关性腹水〔2〕。
本组2例病人透析过程中出现低血压反应的原因可能是：①老年人心血管功能不稳定，心脏储备功能下降。②细胞内外渗液量平衡的时间延长，影响血管内容量的再充盈，超滤量过大或超滤速度相对过快，超过了血管再充盈速度〔3〕。③自主神经功能紊乱，交感神经功能下降〔4〕。④血浆渗透压随着尿毒症毒素的清除而下降，与血管外形成一个渗透梯度，使水分移向组织间隙或细胞内〔4〕。⑤心肺压力受体反射功能障碍〔3〕。
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自体腹水回输具有以下优点：①操作简单。腹水回输与透析同时进行，不延长治疗时间，病人乐于接受。②由于透析过程中腹水不断地补充到血液循环中，提高了病人血流动力学的稳定性，预防和纠正了低血压反应。③腹水中大量蛋白成分的再吸收改善了病人的低蛋白血症状态。④腹水逐渐被吸收或明显减少，改善了病人的心脏功能和食欲，提高了病人的生活质量。⑤该方法减少了血浆制品的使用量，避免了血源性病毒感染的危险，经济而安全。
但下列情况严禁腹水回输：①腹腔内存在感染，特别是容易漏诊的结核菌感染。②血性腹水。反复腹腔穿刺及透析过程中应用肝素，易发生血性腹水，此时不能直接将腹水回输入血循环中，否则极易出现寒战反应。③恶性肿瘤所致腹水。腹水回输可造成肿瘤细胞转移。④不明原因发热，体温达38.5℃以上者。
中国图书馆分类法分类号 R692.5
参考文献
1 段 立,姜双军,王春荣,等.维持血透患者腹水回输29例次.中华肾脏病杂志,1996,12(2):116
2 钟伟强,杨永铭,刘冠贤,等.尿毒症患者血透后出现大量腹水改腹透的探讨.中华肾脏病杂志,1997,13(1):62
3 张 训.老年人血液透析的几个问题.中华肾脏病杂志,1995,11(6):367
4 王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,1992.95
(1998-12-29收稿 1999-05-20修回), 百拇医药
单位：潍坊医学院附属医院内二科(山东省潍坊市261031)
关键词：尿毒症；腹水；低血压；血液透析
齐鲁医学杂志990421 尿毒症终末期行维持性血液透析病人易合并顽固性大量腹水。1996年6月～1998年6月，我们用自体腹水回输联合血液透析的方法〔1〕，对2例尿毒症终末期病人共进行35次治疗，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2例病人均为尿毒症终末期行维持性血液透析者，均为男性，年龄58，65岁。接受透析时间2年，合并大量腹水时间90,150d.2例病人均轻度营养不良，每日尿量<100mL.1例合并心力衰竭，1例合并轻度肝硬化。腹水经用利尿剂、输注清蛋白及血浆制品、放腹水，序贯透析等治疗无效。超滤耐受性差，每次脱水量<1 000mL，在透析的中后期出现低血压反应，补充生理盐水及升压药物治疗效果较差。
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1.2 治疗方法
病人先进行了诊断性腹腔穿刺，抽取腹水作常规检查及细菌培养，白细胞计数<100×106/L，排除腹膜炎及恶性肿瘤引起的腹水后进行腹水回输。腹水回输一般在常规血液透析开始后0.5h进行。无菌条件下抽取腹水，贮存于无菌瓶内(一般用当次血液透析冲洗透析管路的无菌生理盐水瓶)，经输血器滤网过滤后直接输入动脉血路端，血泵速度为250mL/min，每次回输量3 000mL左右。回输的腹水通过加大超滤量脱出体外。超滤量根据透析间期的体质量增加量及腹水回输量确定。回输过程一般在透析结束前0.5h完成。腹水回输前应用地塞米松以预防变态反应的发生，回输后应用抗生素预防腹膜炎的发生。
1.3 治疗结果
2例病人接受腹水回输的35次血液透析过程中血压平稳，未出现低血压反应，脱水量得到保证，尿毒症毒素清除率提高，每次透析前后血肌酐清除率由单纯血液透析时的平均50.3%升至69.0%，血浆总蛋白、清蛋白由透析前的46.0,21.2g/L升至透析后64.2,32.5g/L，平均超滤量由单纯血透时的0.92L升至5.16L，未再发生因低血压反应而被迫终止透析的情况。透析过程中未见发热、寒战、起皮疹等不良反应。其中1例病人治疗12次后腹水消失，另1例病人因合并轻度肝硬化，持续存在中量腹水，但治疗后病人的生活质量明显提高。
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2 讨 论
尿毒症病人行维持性血液透析者合并顽固性大量腹水的原因为：①尿毒症毒素使毛细血管通透性增加，血浆成分渗入腹腔。②因无尿及透析不充分，水负荷过重，多余的水分进入腹腔。③营养不良：主要由于摄入不足，透析过程中氨基酸、蛋白质等成分丢失引起低蛋白血症。④合并心力衰竭：尿毒症心肌病变、肾性高血压、肾性贫血、水钠潴留等原因诱发心功能不全。⑤合并肝硬化：由于慢性心力衰竭引起的长期肝淤血，透析获得性乙肝及丙型病毒性肝炎等因素，病人易合并不同程度肝硬化，蛋白合成功能下降及门静脉高压，加重腹水程度。⑥部分病人可能存在与透析膜的生物不相容性，使腹膜通透性增加，称为透析相关性腹水〔2〕。
本组2例病人透析过程中出现低血压反应的原因可能是：①老年人心血管功能不稳定，心脏储备功能下降。②细胞内外渗液量平衡的时间延长，影响血管内容量的再充盈，超滤量过大或超滤速度相对过快，超过了血管再充盈速度〔3〕。③自主神经功能紊乱，交感神经功能下降〔4〕。④血浆渗透压随着尿毒症毒素的清除而下降，与血管外形成一个渗透梯度，使水分移向组织间隙或细胞内〔4〕。⑤心肺压力受体反射功能障碍〔3〕。
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自体腹水回输具有以下优点：①操作简单。腹水回输与透析同时进行，不延长治疗时间，病人乐于接受。②由于透析过程中腹水不断地补充到血液循环中，提高了病人血流动力学的稳定性，预防和纠正了低血压反应。③腹水中大量蛋白成分的再吸收改善了病人的低蛋白血症状态。④腹水逐渐被吸收或明显减少，改善了病人的心脏功能和食欲，提高了病人的生活质量。⑤该方法减少了血浆制品的使用量，避免了血源性病毒感染的危险，经济而安全。
但下列情况严禁腹水回输：①腹腔内存在感染，特别是容易漏诊的结核菌感染。②血性腹水。反复腹腔穿刺及透析过程中应用肝素，易发生血性腹水，此时不能直接将腹水回输入血循环中，否则极易出现寒战反应。③恶性肿瘤所致腹水。腹水回输可造成肿瘤细胞转移。④不明原因发热，体温达38.5℃以上者。
中国图书馆分类法分类号 R692.5
参考文献
1 段 立,姜双军,王春荣,等.维持血透患者腹水回输29例次.中华肾脏病杂志,1996,12(2):116
2 钟伟强,杨永铭,刘冠贤,等.尿毒症患者血透后出现大量腹水改腹透的探讨.中华肾脏病杂志,1997,13(1):62
3 张 训.老年人血液透析的几个问题.中华肾脏病杂志,1995,11(6):367
4 王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,1992.95
(1998-12-29收稿 1999-05-20修回), 百拇医药