小儿血液透析20例临床分析
作者：沈颖 张毓文 张克玲 高玲
单位：100045 首都医科大学附属北京儿童医院
关键词：
中华医学杂志/990414 血液透析(HD)治疗肾功能衰竭和药物或毒物中毒在成人已得到了普遍的开展。但在我国儿科领域，由于受诸多条件限制，小儿HD至今尚未广泛开展。我院于1994年4月至1998年11月为20例危重肾功能衰竭及药物中毒患儿进行了67次HD，现报道如下。
一、对象与方法
1.对象：为在我院住院经非透析疗法治疗无效的和其它医院要求进行HD而转入的患儿。男15例，女5例，年龄：1～2岁4例、3～5岁6例、6～9岁5例、10～14岁5例。原发病为急性肾炎综合征、急进性肾炎各3例，肠道感染加用肾毒性药物2例，反流性肾病、狼疮性肾炎、溶血尿毒综合征(HUS)、难治性肾病综合征、来苏儿水烧伤、急性粒细胞白血病化疗后、肠系膜非何杰金氏肿瘤放疗后、肠梗阻术后各1例，以上病例均合并急性肾功能衰竭；慢性肾炎合并慢性肾功能衰竭2例，盐酸眩晕停中毒合并中毒性脑病、肺水肿和苯巴比妥中毒合并脑水肿各1例。透析指征：(1) 少尿或无尿2天以上；(2) 出现尿毒症症状，尤其是神经精神症状；(3) 严重水钠潴留或有充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿；(4) 血尿素氮(BUN) > 35.7 mmol/L (100 mg/dl，1 mmol/L=0.357 mg/dl)或BUN增加速度每日>9 mmol/L, 肌酐(Cr)>62 μmol/L(0.7 mg/dl，1 μmol/L =88.4 mg/dl)；(5) 难以纠正的酸中毒；(6) 血钾>6.5 mmol/L。
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2.方法：人工肾机为瑞典产Gambro AK-100，透析器为进口平板型(聚碳酸脂-聚醚膜) 和空心 纤维型(铜仿膜)，面积0.3～1.0 m2，小儿专用动、静脉透析管，容积24～78 ml。采 用经皮股静脉插双腔管建立暂时性血管通路，透析结束后双腔导管之动、静脉腔均用肝素盐水(625 U/ml)灌注封闭留置，每次透析前先用注射器抽吸，见血后更换注射器，动、静脉管的开口和各自的血管相接后开始HD。血流量30～150 ml/min(按3ml.kg-1.min -1)[1]，血泵3.0 mm或6.35 mm。应用肝素抗凝，首次剂量30～50 U/kg，维 持量15～25 U.kg-1.h-1严重出血者应用低分子肝素或体外肝素化。透析次数、时间及间隔依病情而定，本组病例透析次数为1～12次(平均3.5次)透析期限1～31天(平均6.8天),每次透析2～5小时(平均3.9小时)。
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二、结果
1.HD效果及转归：本组病例经1～12次透析后，尿毒症症状明显减轻。BUN清除率平均50.8 2 ml/min (26.80～102.86 ml/min), Cr清除率平均32.43 ml/min (5.29～66.15 ml/min )。透析前BUN平均42.95 mmol/L(2.43～141 mmol/L), 透析后13.68 mmol/L,平均下降29 .27 mmol/L。透析前Cr平均680.76 μmol/L(26.52～1184.56 μmol/L)，透析后289.9 4 μmol/L，平均下降390.82 μmol/L。
20例患儿中，肾功能完全恢复5例，好转7例，4例因经济等原因未能坚持治疗后自动出院(2 例终末期慢性肾炎，2例急进性肾炎)，死亡4例(1例HUS及1例狼疮性肾炎死于广泛肺出血 ，1例来苏儿水烧伤死于消化道出血，1例急性粒细胞白血病死于原发病)，无一例死因与HD 直接相关。
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2.并发症及防治措施：本组HD的主要并发症为失衡综合征(12%)、低血压(11%)和高血 压(2%)。对失衡综合征我们采取的防治措施是：对严重高氮质血症患儿静脉滴注甘露醇(剂量为1 g/kg)，其中30% 在透析前1小时内滴入，其余在透析过程中均匀滴入；短时间多次透析及保持透析液钠水平 相当或稍高于血浆水平。低血压的防治措施是：使用的透析器和管道的预充量为每公斤体重 不超过8 ml，必要时在透析中少量输血、输液或减缓血流速度。
8例患儿在HD后有出血倾向，表现为鼻衄、肉眼血尿和胃肠道出血。其中1例发生血小板减少 ，停用肝素3天后血小板计数恢复正常。
三、讨论
小儿HD成功的关键之一取决于血管通道。小儿不易合作，血管腔细，给血管通道的选择和制 作带来很大的困难。以往最常采用的是外造瘘法[2]。但鉴于目前国内没有小儿用外瘘导管，且操作费时，易形成血栓及继发感染等缺点，我们采用经皮股静脉穿刺插双腔 管法建立临时血管通路。导管留置时间为2～31天(平均7.9天)，血流量满意，透析效率尚可，未发现感染症状，拔管后管内血液培养全部阴性。故认为对于急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(已做内瘘尚未成熟者)需做HD的患儿，双腔留置导管是一种较为理想的血透径路，其操作简便安全、并发症少，不毁损血管，可为急性肾功能衰竭患儿赢得宝贵的抢救时间，为慢性肾功能衰竭患儿保留宝贵的血管以建立内瘘。缺点是留置导管影响患儿下床活动 。
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小儿HD成功的关键之二在于血容量的稳定，而血容量的稳定取决于透析器及管道的容积。目前婴儿、甚至新生儿都可进行HD，但透析时体外循环的血容量应尽量减少，如体外容量大于循环总量的10%，则在透析时患儿经常处于血容量过低的状态中，容易发生低血压及失衡综合征或超滤不足，我们应用Gambro公司生产的儿科专用透析器和血液管道，透析器的预充量32～86 ml，管道预充量24～78 ml，预充量小，满足各年龄小儿HD体外循环量的标准。本组患儿HD中低血压的发生率11%，明显低于文献报道用成人透析装置为小儿做HD低血压的发生率[2]。
本组1例患儿因全身高度水肿、肺水肿曾超滤脱水达体重的7%，虽然HD后肺水肿明显减 轻，但在透析中出现腹痛，低血压和偶发室性早搏，透析后4小时恢复正常，故小儿HD超滤脱水以不超过3%～5%体重较安全。本组1例曾发生肝素诱发血小板减少(HIT)。经停用肝素3天后血小板计数恢复正常，与文献报道相类似[3]。处置HIT患者除及时停用肝素外，还需口服小剂量阿司匹林(0.7～0.8 mg.kg-1.d-1 )以防止血栓形成;如需再进行血透,则应在上述基础上使用低分子肝素。
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小儿HD与腹膜透析(PD)相比各有所长。PD简便、经济、血液动力学变化少，对中分子物质 的清除率高于HD。但对小分子物质的清除率仅为HD的1/4～1/6，腹腔感染、蛋白质及氨基酸的丢失是其主要缺点。HD疗效迅速、安全、可靠，缺点是需要一定的设备，血液动力学变化较大。因此，在儿科HD与PD应是相互依赖、相互补充，二者缺一不可。
参考文献
[1] 王质刚, 主编. 血液净化学. 北京：北京科学技术出版社, 1992.230-233.
[2] 陈新民, 任榕娜, 叶礼燕, 等. 血液净化疗法在小儿肾功能衰竭的应用. 中华儿科杂志, 1992, 30:219-220.
[3] Hall A V, Clark W F, Parbtani A. Heparin-induced thromocytopenia in renal failure. Clinical Nephrology, 1992, 38:86-88.
(收稿：1998-11-23 修回：1999-01-22), 百拇医药
单位：100045 首都医科大学附属北京儿童医院
关键词：
中华医学杂志/990414 血液透析(HD)治疗肾功能衰竭和药物或毒物中毒在成人已得到了普遍的开展。但在我国儿科领域，由于受诸多条件限制，小儿HD至今尚未广泛开展。我院于1994年4月至1998年11月为20例危重肾功能衰竭及药物中毒患儿进行了67次HD，现报道如下。
一、对象与方法
1.对象：为在我院住院经非透析疗法治疗无效的和其它医院要求进行HD而转入的患儿。男15例，女5例，年龄：1～2岁4例、3～5岁6例、6～9岁5例、10～14岁5例。原发病为急性肾炎综合征、急进性肾炎各3例，肠道感染加用肾毒性药物2例，反流性肾病、狼疮性肾炎、溶血尿毒综合征(HUS)、难治性肾病综合征、来苏儿水烧伤、急性粒细胞白血病化疗后、肠系膜非何杰金氏肿瘤放疗后、肠梗阻术后各1例，以上病例均合并急性肾功能衰竭；慢性肾炎合并慢性肾功能衰竭2例，盐酸眩晕停中毒合并中毒性脑病、肺水肿和苯巴比妥中毒合并脑水肿各1例。透析指征：(1) 少尿或无尿2天以上；(2) 出现尿毒症症状，尤其是神经精神症状；(3) 严重水钠潴留或有充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿；(4) 血尿素氮(BUN) > 35.7 mmol/L (100 mg/dl，1 mmol/L=0.357 mg/dl)或BUN增加速度每日>9 mmol/L, 肌酐(Cr)>62 μmol/L(0.7 mg/dl，1 μmol/L =88.4 mg/dl)；(5) 难以纠正的酸中毒；(6) 血钾>6.5 mmol/L。
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2.方法：人工肾机为瑞典产Gambro AK-100，透析器为进口平板型(聚碳酸脂-聚醚膜) 和空心 纤维型(铜仿膜)，面积0.3～1.0 m2，小儿专用动、静脉透析管，容积24～78 ml。采 用经皮股静脉插双腔管建立暂时性血管通路，透析结束后双腔导管之动、静脉腔均用肝素盐水(625 U/ml)灌注封闭留置，每次透析前先用注射器抽吸，见血后更换注射器，动、静脉管的开口和各自的血管相接后开始HD。血流量30～150 ml/min(按3ml.kg-1.min -1)[1]，血泵3.0 mm或6.35 mm。应用肝素抗凝，首次剂量30～50 U/kg，维 持量15～25 U.kg-1.h-1严重出血者应用低分子肝素或体外肝素化。透析次数、时间及间隔依病情而定，本组病例透析次数为1～12次(平均3.5次)透析期限1～31天(平均6.8天),每次透析2～5小时(平均3.9小时)。
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二、结果
1.HD效果及转归：本组病例经1～12次透析后，尿毒症症状明显减轻。BUN清除率平均50.8 2 ml/min (26.80～102.86 ml/min), Cr清除率平均32.43 ml/min (5.29～66.15 ml/min )。透析前BUN平均42.95 mmol/L(2.43～141 mmol/L), 透析后13.68 mmol/L,平均下降29 .27 mmol/L。透析前Cr平均680.76 μmol/L(26.52～1184.56 μmol/L)，透析后289.9 4 μmol/L，平均下降390.82 μmol/L。
20例患儿中，肾功能完全恢复5例，好转7例，4例因经济等原因未能坚持治疗后自动出院(2 例终末期慢性肾炎，2例急进性肾炎)，死亡4例(1例HUS及1例狼疮性肾炎死于广泛肺出血 ，1例来苏儿水烧伤死于消化道出血，1例急性粒细胞白血病死于原发病)，无一例死因与HD 直接相关。
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2.并发症及防治措施：本组HD的主要并发症为失衡综合征(12%)、低血压(11%)和高血 压(2%)。对失衡综合征我们采取的防治措施是：对严重高氮质血症患儿静脉滴注甘露醇(剂量为1 g/kg)，其中30% 在透析前1小时内滴入，其余在透析过程中均匀滴入；短时间多次透析及保持透析液钠水平 相当或稍高于血浆水平。低血压的防治措施是：使用的透析器和管道的预充量为每公斤体重 不超过8 ml，必要时在透析中少量输血、输液或减缓血流速度。
8例患儿在HD后有出血倾向，表现为鼻衄、肉眼血尿和胃肠道出血。其中1例发生血小板减少 ，停用肝素3天后血小板计数恢复正常。
三、讨论
小儿HD成功的关键之一取决于血管通道。小儿不易合作，血管腔细，给血管通道的选择和制 作带来很大的困难。以往最常采用的是外造瘘法[2]。但鉴于目前国内没有小儿用外瘘导管，且操作费时，易形成血栓及继发感染等缺点，我们采用经皮股静脉穿刺插双腔 管法建立临时血管通路。导管留置时间为2～31天(平均7.9天)，血流量满意，透析效率尚可，未发现感染症状，拔管后管内血液培养全部阴性。故认为对于急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(已做内瘘尚未成熟者)需做HD的患儿，双腔留置导管是一种较为理想的血透径路，其操作简便安全、并发症少，不毁损血管，可为急性肾功能衰竭患儿赢得宝贵的抢救时间，为慢性肾功能衰竭患儿保留宝贵的血管以建立内瘘。缺点是留置导管影响患儿下床活动 。
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小儿HD成功的关键之二在于血容量的稳定，而血容量的稳定取决于透析器及管道的容积。目前婴儿、甚至新生儿都可进行HD，但透析时体外循环的血容量应尽量减少，如体外容量大于循环总量的10%，则在透析时患儿经常处于血容量过低的状态中，容易发生低血压及失衡综合征或超滤不足，我们应用Gambro公司生产的儿科专用透析器和血液管道，透析器的预充量32～86 ml，管道预充量24～78 ml，预充量小，满足各年龄小儿HD体外循环量的标准。本组患儿HD中低血压的发生率11%，明显低于文献报道用成人透析装置为小儿做HD低血压的发生率[2]。
本组1例患儿因全身高度水肿、肺水肿曾超滤脱水达体重的7%，虽然HD后肺水肿明显减 轻，但在透析中出现腹痛，低血压和偶发室性早搏，透析后4小时恢复正常，故小儿HD超滤脱水以不超过3%～5%体重较安全。本组1例曾发生肝素诱发血小板减少(HIT)。经停用肝素3天后血小板计数恢复正常，与文献报道相类似[3]。处置HIT患者除及时停用肝素外，还需口服小剂量阿司匹林(0.7～0.8 mg.kg-1.d-1 )以防止血栓形成;如需再进行血透,则应在上述基础上使用低分子肝素。
, 百拇医药
小儿HD与腹膜透析(PD)相比各有所长。PD简便、经济、血液动力学变化少，对中分子物质 的清除率高于HD。但对小分子物质的清除率仅为HD的1/4～1/6，腹腔感染、蛋白质及氨基酸的丢失是其主要缺点。HD疗效迅速、安全、可靠，缺点是需要一定的设备，血液动力学变化较大。因此，在儿科HD与PD应是相互依赖、相互补充，二者缺一不可。
参考文献
[1] 王质刚, 主编. 血液净化学. 北京：北京科学技术出版社, 1992.230-233.
[2] 陈新民, 任榕娜, 叶礼燕, 等. 血液净化疗法在小儿肾功能衰竭的应用. 中华儿科杂志, 1992, 30:219-220.
[3] Hall A V, Clark W F, Parbtani A. Heparin-induced thromocytopenia in renal failure. Clinical Nephrology, 1992, 38:86-88.
(收稿：1998-11-23 修回：1999-01-22), 百拇医药