一期腹部手术附加腹壁脂肪切除与成形术(附21例报告)
作者：薛志祥 陶健 王善良
单位：200021 上海中医药大学附属曙光医院外科(薛志祥)；上海第二医科大学附属第 九人民医院(陶健、王善良)
关键词：
一期腹部手术附加腹壁脂肪切除与成形术 中老年女性病人，腹部脂肪堆积乃至伴随腹壁下垂者日益增多，不仅影响生活起居，而 且手术后腹壁创口常愈合不良，并易导致或并发术后切口疝。重度肥胖病人还可因横膈上抬 ，影响心肺功能。作者从1993年起，对上述病人施行腹部手术时，附加腹壁脂肪切除与腹壁 成形术。据术后2～4年观察，这些病人术后没有发生创口愈合不良，也无腹壁切口疝发生， 同时对改善心肺功能具有一定的促进作用，腹壁成形效果稳定、持久。
、 临床资料
一、一般资料
, http://www.100md.com
本组21例，均为女性；年龄34～73岁，平均52岁。本次入院拟施手术为胆囊切除和/或胆总 管探查8例，胃大部切除2例，腹壁切口疝、脐疝、原发或复发腹股沟疝修补等11例。术前腹 围测定结果：93～116cm，平均102cm；腹壁脂肪厚度测定结果(以脐孔为中心)：5.2～9.1cm ，平均6.3cm；体重：45～72kg,平均64kg。
二、手术方法
(一) 麻醉选择 用插管全麻16例，持续硬膜外麻醉5例。
(二) 手术切口 采用Weinhold[1]介绍的上下腹联合切口。 前者适用于上腹部手术，切口上方起自胸骨剑突，呈15°～30°夹角斜向左右下方，夹角大 小与腹壁脂肪丰厚程度成正比，以切除脂肪及覆盖皮肤后缝合时无张力为宜。当左右斜行线 下行至髂嵴连线水平时，改为指向髂前上嵴的水平线。切口下方起自耻骨联合上方两横指， 为沿皮肤皱纹走向，两端分别与上切线相联的弧形切口；用此手术10例。后者适用于下腹部 手术，上切口起自脐上5cm，为三角形切口；用此手术11例。上述预定切线术前需用龙胆紫 加以固定描记。
, 百拇医药
(三) 手术步骤 1. 作为上腹部手术者，先预定切线的脐上部分，依次切开皮肤、皮下脂 肪，经腹白线入腹常规完成腹腔内手术，手术完毕按层缝合腹膜、腹白线；冲洗创口；如有 “T”管或其他引流管，于切口旁5cm戳创引出。作下腹部和/或腹壁手术者，如各种疝修补 ，手术操作可在腹壁脂肪切除过程中同步完成。2. 行脂肪切除及腹壁成形术者，切开全部 预定切线，潜行分离皮瓣，分离范围上方至左右肋缘，外侧至左右腋前线，下部抵耻骨联合 及双侧腹股沟韧带。分离皮瓣时保留2～3mm厚度脂肪以防止皮瓣缺血性坏死。分离完毕，沿 皮瓣游离周界切开脂肪层直到腹肌筋膜，斜形切开脂肪可使腹壁四周保持一定的生理弧度。 保留脐孔周围皮岛后，将已游离的腹壁脂肪连同附着的三角形皮肤一并切除；创面严密止血 ，冲洗，左右下腹壁各放置一根多孔软性引流管，原位重建脐孔，间断缝合皮肤，腹部加压 包扎，术毕。
(四) 术后注意事项 1. 保持半屈姿势卧床休息3天；2. 应用抗生素3～5天；3. 术后第3天 观察皮瓣色泽及有无积血、积液；4. 如引流量不多，3～5天后拔除引流管；5. 术后2周拆线。
, 百拇医药
结 果
除最初2例术后发生小区域皮瓣缺血性坏死及少量淋巴液渗漏外，其余病人均Ⅰ期愈合。该2 例经坏死皮瓣切除，Ⅱ期缝合及加压包扎后痊愈，术后均未发生肺部并发症，恢复良好。出院前测得腹围为87～106cm，平均96cm，比术前平均缩小6cm。出院2个月后均恢复正常工作 和正常生活；经随访2年以上，所有病人腹围稳定，腹壁外形良好。大多数病人反映手术前 常有行动不便，弯腰拾物困难，上楼梯气喘等，在手术后均有不同程度改善。
讨 论
腹壁脂肪切除成形术起源于欧美，已有几十年历史，主要用于美容目的，国内整复外科领域 已开展多年，施行腹部手术同时附加腹壁脂肪切除成形术尚未见报道。作者迄今完成21例， 效果满意。腹壁脂肪过度积聚，严重者可使腹壁下垂，手术后容易发生创口感染、裂开，乃至切口疝；另外，又可使横膈抬高，影响心肺功能，腹壁脂肪切除可以减少和避免上述并发 症的发生，一定程度上改善心肺功能。
, 百拇医药
在众多的腹壁脂肪切除成形切口中，我们选择Weinhold切口，是基于它们兼有了纵形切口与横形切口的优点，便于同时进行腹部手术和腹壁脂肪切除成形术。它的下切口随皮纹走向设计，较符合于生理情况，使愈合后的疤痕较为纤细。
重建的脐孔位于原位，即髂嵴水平连线上方2cm处，形状可为圆形、卵圆形。皮瓣坏死、淋巴液渗漏是常见并发症。耻骨联合上区域系上下切口缝合后的交汇点，该区远离 皮瓣分离边缘，是血供缺乏区，也是皮瓣坏死好发区域。本组2例小区域皮瓣坏死及淋巴渗 漏均发生在该部位。术中细致操作，术后有效的负压吸引及加压包扎有助于防止该并发症的 发 生。腹壁脂肪堆积，尤其是腹壁下垂导致该区脂肪层中的静脉拉长，口径增大，解剖时需仔 细钳夹、结扎，不仅有助于预防手术中失血，也可防止发生空气和脂肪的栓塞[2] 。腹股沟存在丰富的淋巴网络，滋养血管常伴淋巴管行走，许多淋巴管在皮下穿行，成 功的手术不仅要求严密结扎淋巴管防止渗漏，又要求尽可能保留必要的血供，因此 该区切除脂肪不宜过深，这也可避免因损伤在其深部走行的髂腹下神经分支而造成术后大腿 外侧皮肤的感觉异常[3]。
, 百拇医药
参考文献
1 Weinhold S.Aesthetic plastic surgery.Vol.V.Edited by Mario gonzalezul loaet, ST. Louis-Washington,D.C.Toronto.1988,6-7.
2 Schurter M,Letterman G.Abdominoplasty or abdominal dermolipectomy.Annals Plas t Surg,1979,2:235
-238.
3 Carvolho CG,Baroudi R,Keppke EM.Antomical and technical refinements for abdo mino plasty.Aesth
Plastic Surg,1977,1:217-218.
收稿：1998-08-10 修回：1998-09-30), 百拇医药
单位：200021 上海中医药大学附属曙光医院外科(薛志祥)；上海第二医科大学附属第 九人民医院(陶健、王善良)
关键词：
一期腹部手术附加腹壁脂肪切除与成形术 中老年女性病人，腹部脂肪堆积乃至伴随腹壁下垂者日益增多，不仅影响生活起居，而 且手术后腹壁创口常愈合不良，并易导致或并发术后切口疝。重度肥胖病人还可因横膈上抬 ，影响心肺功能。作者从1993年起，对上述病人施行腹部手术时，附加腹壁脂肪切除与腹壁 成形术。据术后2～4年观察，这些病人术后没有发生创口愈合不良，也无腹壁切口疝发生， 同时对改善心肺功能具有一定的促进作用，腹壁成形效果稳定、持久。
、 临床资料
一、一般资料
, http://www.100md.com
本组21例，均为女性；年龄34～73岁，平均52岁。本次入院拟施手术为胆囊切除和/或胆总 管探查8例，胃大部切除2例，腹壁切口疝、脐疝、原发或复发腹股沟疝修补等11例。术前腹 围测定结果：93～116cm，平均102cm；腹壁脂肪厚度测定结果(以脐孔为中心)：5.2～9.1cm ，平均6.3cm；体重：45～72kg,平均64kg。
二、手术方法
(一) 麻醉选择 用插管全麻16例，持续硬膜外麻醉5例。
(二) 手术切口 采用Weinhold[1]介绍的上下腹联合切口。 前者适用于上腹部手术，切口上方起自胸骨剑突，呈15°～30°夹角斜向左右下方，夹角大 小与腹壁脂肪丰厚程度成正比，以切除脂肪及覆盖皮肤后缝合时无张力为宜。当左右斜行线 下行至髂嵴连线水平时，改为指向髂前上嵴的水平线。切口下方起自耻骨联合上方两横指， 为沿皮肤皱纹走向，两端分别与上切线相联的弧形切口；用此手术10例。后者适用于下腹部 手术，上切口起自脐上5cm，为三角形切口；用此手术11例。上述预定切线术前需用龙胆紫 加以固定描记。
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(三) 手术步骤 1. 作为上腹部手术者，先预定切线的脐上部分，依次切开皮肤、皮下脂 肪，经腹白线入腹常规完成腹腔内手术，手术完毕按层缝合腹膜、腹白线；冲洗创口；如有 “T”管或其他引流管，于切口旁5cm戳创引出。作下腹部和/或腹壁手术者，如各种疝修补 ，手术操作可在腹壁脂肪切除过程中同步完成。2. 行脂肪切除及腹壁成形术者，切开全部 预定切线，潜行分离皮瓣，分离范围上方至左右肋缘，外侧至左右腋前线，下部抵耻骨联合 及双侧腹股沟韧带。分离皮瓣时保留2～3mm厚度脂肪以防止皮瓣缺血性坏死。分离完毕，沿 皮瓣游离周界切开脂肪层直到腹肌筋膜，斜形切开脂肪可使腹壁四周保持一定的生理弧度。 保留脐孔周围皮岛后，将已游离的腹壁脂肪连同附着的三角形皮肤一并切除；创面严密止血 ，冲洗，左右下腹壁各放置一根多孔软性引流管，原位重建脐孔，间断缝合皮肤，腹部加压 包扎，术毕。
(四) 术后注意事项 1. 保持半屈姿势卧床休息3天；2. 应用抗生素3～5天；3. 术后第3天 观察皮瓣色泽及有无积血、积液；4. 如引流量不多，3～5天后拔除引流管；5. 术后2周拆线。
, 百拇医药
结 果
除最初2例术后发生小区域皮瓣缺血性坏死及少量淋巴液渗漏外，其余病人均Ⅰ期愈合。该2 例经坏死皮瓣切除，Ⅱ期缝合及加压包扎后痊愈，术后均未发生肺部并发症，恢复良好。出院前测得腹围为87～106cm，平均96cm，比术前平均缩小6cm。出院2个月后均恢复正常工作 和正常生活；经随访2年以上，所有病人腹围稳定，腹壁外形良好。大多数病人反映手术前 常有行动不便，弯腰拾物困难，上楼梯气喘等，在手术后均有不同程度改善。
讨 论
腹壁脂肪切除成形术起源于欧美，已有几十年历史，主要用于美容目的，国内整复外科领域 已开展多年，施行腹部手术同时附加腹壁脂肪切除成形术尚未见报道。作者迄今完成21例， 效果满意。腹壁脂肪过度积聚，严重者可使腹壁下垂，手术后容易发生创口感染、裂开，乃至切口疝；另外，又可使横膈抬高，影响心肺功能，腹壁脂肪切除可以减少和避免上述并发 症的发生，一定程度上改善心肺功能。
, 百拇医药
在众多的腹壁脂肪切除成形切口中，我们选择Weinhold切口，是基于它们兼有了纵形切口与横形切口的优点，便于同时进行腹部手术和腹壁脂肪切除成形术。它的下切口随皮纹走向设计，较符合于生理情况，使愈合后的疤痕较为纤细。
重建的脐孔位于原位，即髂嵴水平连线上方2cm处，形状可为圆形、卵圆形。皮瓣坏死、淋巴液渗漏是常见并发症。耻骨联合上区域系上下切口缝合后的交汇点，该区远离 皮瓣分离边缘，是血供缺乏区，也是皮瓣坏死好发区域。本组2例小区域皮瓣坏死及淋巴渗 漏均发生在该部位。术中细致操作，术后有效的负压吸引及加压包扎有助于防止该并发症的 发 生。腹壁脂肪堆积，尤其是腹壁下垂导致该区脂肪层中的静脉拉长，口径增大，解剖时需仔 细钳夹、结扎，不仅有助于预防手术中失血，也可防止发生空气和脂肪的栓塞[2] 。腹股沟存在丰富的淋巴网络，滋养血管常伴淋巴管行走，许多淋巴管在皮下穿行，成 功的手术不仅要求严密结扎淋巴管防止渗漏，又要求尽可能保留必要的血供，因此 该区切除脂肪不宜过深，这也可避免因损伤在其深部走行的髂腹下神经分支而造成术后大腿 外侧皮肤的感觉异常[3]。
, 百拇医药
参考文献
1 Weinhold S.Aesthetic plastic surgery.Vol.V.Edited by Mario gonzalezul loaet, ST. Louis-Washington,D.C.Toronto.1988,6-7.
2 Schurter M,Letterman G.Abdominoplasty or abdominal dermolipectomy.Annals Plas t Surg,1979,2:235
-238.
3 Carvolho CG,Baroudi R,Keppke EM.Antomical and technical refinements for abdo mino plasty.Aesth
Plastic Surg,1977,1:217-218.
收稿：1998-08-10 修回：1998-09-30), 百拇医药