第二产程延长伴生后面色苍灰
作者：曹云
单位：200032 上海医科大学儿科医院新生儿室
关键词：
第二产程延长伴生后面色苍灰 病例介绍 病例介绍
患儿男，出生14小时。因生后面色苍灰14小时，于1996年11月4日上午10时30分入院。患儿系G 1P1，孕41周，胎膜早破29小时，因第二产程延长，予产钳助产，羊水Ⅲ°污染，胎盘和脐带正常。生后自鼻咽和胃吸出2ml粘稠的草绿色胎粪样液体。生后8分钟，全身苍白，无哭声，呼吸表浅，Apgar评分6分，10分钟评分3分，立即予气管插管，吸出大量草绿色胎粪样 液体，并加压吸氧，予5%NaHCO3纠酸，地塞米松1mg脐静脉推注。因心率减慢为40次/分，予肾上腺素0.3ml静脉推注，异丙肾上腺素0.5μg·kg-1·min-1静脉滴注，生 后1小时Apgar评分5分。生后2小时出现瞳孔散大，予20%甘露醇降低颅内压，并予机械通气 。经上述处理，面色转红，心率升为110次/分，即在气管插管，气囊加压吸氧下转入我院。 家族史无特殊。体检：体温36℃，脉搏100次/分，呼吸56次/分，血压68/45mmHg，神清，一般情况差，反应差，气管插管加压吸氧下面色红，皮肤(-)，前囟平，双瞳孔等大等圆，光 反应存在，无凝视，无尖叫，心律齐，心音有力，未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹部(-)，四肢肌张力减低，拥抱反射握持反射及吸吮反射均未引出。实验室检查：血常 规：血红蛋白(Hb)163g/L,白细胞(WBC)80.9×109/L,N90%,L10%,血小板(BPC)524×109/L 。血气分析：pH7.342,PCO2 36.4mmHg,PO2 30.0mmHg,BE-4.6mmol/L,SaO2 54.7%。 电解 质：Na+132mmol/L,K+4.8mmol/L，游离钙0.79mmol/L。气管插管分泌物培养(-)。胸片 ：肺纹理粗，未见渗出影。第二日复查示：左肺上野淡片状不规则致密影，未见气胸改变，上纵隔胸腺向两侧呈“蝴蝶状”抬高，其下可见条状透亮气体影，两肺气肿显著，考虑吸入性肺炎，纵隔积气。
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住院经过：入院后予机械通气，多巴胺多巴酚丁胺改善循环，补钙及预防感染等治疗，患儿 病情稳定，反应较前好。于11月5日上午6时(入院17小时余)患儿突然呕吐咖啡色液约7～8ml，反应差，面色苍白，TcSaO2下降为70%左右，予上调呼吸机参数，但病情无好转，且心 率减慢为80次/分，经气囊加压吸氧，心外按摩，静脉注射肾上腺素，异丙肾上腺素后无好 转，于11月5日上午11时呼吸心跳停止，死亡。
讨 论
汤海青医师(上海市闸北区中心医院儿科)：患儿有宫内窘迫史，生后气管插 管中吸出大量胎 粪样液体，出现缺氧表现，胸片示两肺气肿显著，纵隔积气，故考虑存在胎粪吸入性肺炎(M AS)。以后出现持续低氧血症，可能存在持续肺动脉高压(PPHN)。另外该患儿有窒息缺氧史 ，生后出现原始反射消失，瞳孔散大等神经系统表现，尚合并缺氧缺血性脑病(HIE)。患儿 呕吐咖啡色液体，为上述严重疾病所致应激性溃疡。据X线表现，可除外先天性膈疝，青紫 型先天性心脏病。
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王旭红医师(国际和平妇婴保健院新生儿科)：结合出生史，临床表现和X线 检查，诊断HIE，胎粪吸入性肺炎。该患儿病程中出现呕吐咖啡色液，面色苍白，考虑为严重缺氧引起的应激 性溃疡，失血性休克可能。此外，该患儿病情变化快，不能以上述疾病解释，需考虑是否存在先天性畸形。
杨庆南医师(上海第二医科大学附属新华医院儿科)：根据病史患儿有HIE、MAS、应激性溃疡 表现，考虑为严重缺氧所致多脏器功能衰竭。患儿表现持续低氧血症，需行超声心动图检查以明确是否存在PPHN，先天性心脏病。另外，据X线表现可除外ARDS。
甘育骏医师(上海市纺一医院儿科)：同意以下诊断：重度窒息，HIE，MAS， PPHN，多脏器功 能衰竭。另外，考虑(1)败血症：该患儿有胎膜早破史，血常规示白细胞总数及中性粒细胞分类明显升高，如果行血培养检查可明确。(2) 该患儿面色苍白，有神经系统表现，要考虑颅内出血，如行头颅B超，CT检查可明确。(3) 先天性肺发育不良：该患儿予机械通气后仍 持续缺氧，要考虑此病。
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秦丽医师(上海市儿童医院)：除上述诊断外，需考虑：(1) 肺出血：一般在 严重感染缺氧时， 可引起肺出血，患儿口吐咖啡色液体，要考虑此病。(2) 先天性心脏病：该病早期心脏可无 杂音，X线表现不明显，该患儿有持续低氧血症，如能行超声心动图检查可明确。(3) 先天性白血病：患儿面色苍白，白细胞总数明显升高，要考虑此病，但患儿病情迅速恶化死亡， 未能行进一步检查以明确诊断。(4) 胃穿孔：患儿有呕吐咖啡色液体，但无其它消化道症状 体征，不符合。
王愚珍医师(上海第二医科大学附属瑞金医院儿科)：除上述诊断外，需考虑 ：(1) 肺气压伤： 患儿在应用呼吸机中出现病情变化，胸片提示纵隔积气，可能合并肺气压伤。(2) 先天性白 血 病：患儿外周血白细胞明显升高，有贫血，要怀疑此病，但无肝脾肿大，未见异常细胞，且 未能行进一步检查，故不能确诊。
杨弘伟医师(上海市第一妇婴保健院新生儿科)：诊断考虑与上述相仿，MAS 存在时可致肺泡 表面活性物质生成减少，灭活增多，引起ARDS，该患儿需考虑此病。此外，新生儿期严重疾病可致一过性反应性白细胞升高，先天性白血病依据不足。严重的青紫型先天性心脏病予 加压吸氧不会出现好转，而该患儿曾一度出现好转，不符合。
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沈月华医师(上海市国际和平妇婴保健院新生儿科)：据临床工作经验，MAS 很少引起死亡， 不能解释全部经过，患儿生后8分钟出现面色苍白，20分钟出现瞳孔散大，不能以一般心肺 疾病解释，要考虑是否存在其它先天畸形。此外，该患儿第二产程延长，病程中突然出现面色苍白，需考虑是否合并内脏损伤引起出血可能，如能进行血压监测，B超检查可明确诊断 。
陈莲医师(上海医科大学附属儿科医院病理科)：患儿尸体解剖个体脏器检查 示：肾上腺重20 克，双侧肾上腺呈褐色，皮质及周围组织内可见大量红细胞，仅见少许残留肾上腺上皮细胞 ，髓质内大量红细胞，未见正常组织。肝右叶后侧与肾上腺相邻处可见一2cm×1cm×1cm的 被膜下出血灶。肺组织部分膨胀，肺叶间隙增宽，内见淋巴管扩张，充满淋巴液，血管扩张充血 ，肺泡腔内见大量粉红色水肿液。余脏器未见异常。诊断：(1) 双侧肾上腺及周围组织出血 ；(2) 肝右侧被膜下血肿；(3) 肺水肿伴羊水吸入。据文献报道新生儿肾上腺出血发生率约 1.7‰，如为阴道分娩其发生率<1‰。多为一侧性出血，以右侧为多，出血程度轻重不一。
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钱蔷英医师(上海医科大学附属儿科医院B超室)：我院B超室共检出新生儿肾 上腺出血8例， 其中临床诊断产伤1例，新生儿自然出血症1例，新生儿窒息6例，仅1例临床考虑此病而行腹 部B超检查，余均为其它诊断行腹部B超检查时发现。新生儿肾上腺占体重的2%，较成年人大 20倍，故易致产伤出血。据报道新生儿肾上腺出血常为单侧性，右侧占70%，双侧出血占5% ～10%。临床表现无特异性，轻者可无症状，临床要注意详细询问病史，对该病引起重视。 急性出血期B超可见肾上方含有液性暗区的不均质肿块，随着病程的延长，血凝块退缩，肿块缩小，光点增多，出现钙化。
姚明珠医师(上海医科大学附属儿科医院新生儿室)：据国外文献报道，新生儿肾上腺出血发 生率为1.9‰。国内近10年共报道59例，其中46例是死后尸体解剖所诊断，仅13例为住院期 间据病史、B超及X线诊断。临床易误诊的原因与该病无特异性临床表现有关。其病因尚不明确，可能与应激、产伤、窒息缺氧、出血性疾病等有关，以应激、产伤最多见。肾上腺出血可致急性肾上腺功能不全或衰竭，当髓质严重出血，细胞变性坏死，可引起血液循环中肾上腺素 水平突然降低致心肌收缩无力，导致不可逆休克。临床表现无特异性，出血量少可无症状，大量出血可表现为进行性腹胀，苍白甚至休克，呼吸不规则，呼吸暂停，部分患儿可表现为 肋腰部或腹部包块，也可出现阴囊血肿、血腹。可依据病史(窒息缺氧，产伤等)，临床表现，B超检查，X线检查作出诊断。B超应作为首选的检查方法，X线可协助诊断，腹部平片 可见肾上方低密度肿块，肾脏向下移位。CT示均匀低密度区，病灶与周围组织分界清晰。新生儿肾上 腺出血可从以下几方面防治：(1) 避免围产期窒息，产伤，感染；(2) 尽量采用非手术治疗 ，补充肾上腺皮质激素，予氢化可的松5mg*kg-1*d-1静脉滴注，对症支持治 疗；(3) 如出血广泛，可考虑手术治疗；(4) 如有继发感染形成脓肿，可经皮下引流。如能 早期诊断，积极治疗，可存活，如未能及时诊治，可发生不可逆休克、DIC、多脏器功能衰 竭而致死亡。
收稿：1999-01-22, http://www.100md.com
单位：200032 上海医科大学儿科医院新生儿室
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第二产程延长伴生后面色苍灰 病例介绍 病例介绍
患儿男，出生14小时。因生后面色苍灰14小时，于1996年11月4日上午10时30分入院。患儿系G 1P1，孕41周，胎膜早破29小时，因第二产程延长，予产钳助产，羊水Ⅲ°污染，胎盘和脐带正常。生后自鼻咽和胃吸出2ml粘稠的草绿色胎粪样液体。生后8分钟，全身苍白，无哭声，呼吸表浅，Apgar评分6分，10分钟评分3分，立即予气管插管，吸出大量草绿色胎粪样 液体，并加压吸氧，予5%NaHCO3纠酸，地塞米松1mg脐静脉推注。因心率减慢为40次/分，予肾上腺素0.3ml静脉推注，异丙肾上腺素0.5μg·kg-1·min-1静脉滴注，生 后1小时Apgar评分5分。生后2小时出现瞳孔散大，予20%甘露醇降低颅内压，并予机械通气 。经上述处理，面色转红，心率升为110次/分，即在气管插管，气囊加压吸氧下转入我院。 家族史无特殊。体检：体温36℃，脉搏100次/分，呼吸56次/分，血压68/45mmHg，神清，一般情况差，反应差，气管插管加压吸氧下面色红，皮肤(-)，前囟平，双瞳孔等大等圆，光 反应存在，无凝视，无尖叫，心律齐，心音有力，未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹部(-)，四肢肌张力减低，拥抱反射握持反射及吸吮反射均未引出。实验室检查：血常 规：血红蛋白(Hb)163g/L,白细胞(WBC)80.9×109/L,N90%,L10%,血小板(BPC)524×109/L 。血气分析：pH7.342,PCO2 36.4mmHg,PO2 30.0mmHg,BE-4.6mmol/L,SaO2 54.7%。 电解 质：Na+132mmol/L,K+4.8mmol/L，游离钙0.79mmol/L。气管插管分泌物培养(-)。胸片 ：肺纹理粗，未见渗出影。第二日复查示：左肺上野淡片状不规则致密影，未见气胸改变，上纵隔胸腺向两侧呈“蝴蝶状”抬高，其下可见条状透亮气体影，两肺气肿显著，考虑吸入性肺炎，纵隔积气。
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住院经过：入院后予机械通气，多巴胺多巴酚丁胺改善循环，补钙及预防感染等治疗，患儿 病情稳定，反应较前好。于11月5日上午6时(入院17小时余)患儿突然呕吐咖啡色液约7～8ml，反应差，面色苍白，TcSaO2下降为70%左右，予上调呼吸机参数，但病情无好转，且心 率减慢为80次/分，经气囊加压吸氧，心外按摩，静脉注射肾上腺素，异丙肾上腺素后无好 转，于11月5日上午11时呼吸心跳停止，死亡。
讨 论
汤海青医师(上海市闸北区中心医院儿科)：患儿有宫内窘迫史，生后气管插 管中吸出大量胎 粪样液体，出现缺氧表现，胸片示两肺气肿显著，纵隔积气，故考虑存在胎粪吸入性肺炎(M AS)。以后出现持续低氧血症，可能存在持续肺动脉高压(PPHN)。另外该患儿有窒息缺氧史 ，生后出现原始反射消失，瞳孔散大等神经系统表现，尚合并缺氧缺血性脑病(HIE)。患儿 呕吐咖啡色液体，为上述严重疾病所致应激性溃疡。据X线表现，可除外先天性膈疝，青紫 型先天性心脏病。
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王旭红医师(国际和平妇婴保健院新生儿科)：结合出生史，临床表现和X线 检查，诊断HIE，胎粪吸入性肺炎。该患儿病程中出现呕吐咖啡色液，面色苍白，考虑为严重缺氧引起的应激 性溃疡，失血性休克可能。此外，该患儿病情变化快，不能以上述疾病解释，需考虑是否存在先天性畸形。
杨庆南医师(上海第二医科大学附属新华医院儿科)：根据病史患儿有HIE、MAS、应激性溃疡 表现，考虑为严重缺氧所致多脏器功能衰竭。患儿表现持续低氧血症，需行超声心动图检查以明确是否存在PPHN，先天性心脏病。另外，据X线表现可除外ARDS。
甘育骏医师(上海市纺一医院儿科)：同意以下诊断：重度窒息，HIE，MAS， PPHN，多脏器功 能衰竭。另外，考虑(1)败血症：该患儿有胎膜早破史，血常规示白细胞总数及中性粒细胞分类明显升高，如果行血培养检查可明确。(2) 该患儿面色苍白，有神经系统表现，要考虑颅内出血，如行头颅B超，CT检查可明确。(3) 先天性肺发育不良：该患儿予机械通气后仍 持续缺氧，要考虑此病。
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秦丽医师(上海市儿童医院)：除上述诊断外，需考虑：(1) 肺出血：一般在 严重感染缺氧时， 可引起肺出血，患儿口吐咖啡色液体，要考虑此病。(2) 先天性心脏病：该病早期心脏可无 杂音，X线表现不明显，该患儿有持续低氧血症，如能行超声心动图检查可明确。(3) 先天性白血病：患儿面色苍白，白细胞总数明显升高，要考虑此病，但患儿病情迅速恶化死亡， 未能行进一步检查以明确诊断。(4) 胃穿孔：患儿有呕吐咖啡色液体，但无其它消化道症状 体征，不符合。
王愚珍医师(上海第二医科大学附属瑞金医院儿科)：除上述诊断外，需考虑 ：(1) 肺气压伤： 患儿在应用呼吸机中出现病情变化，胸片提示纵隔积气，可能合并肺气压伤。(2) 先天性白 血 病：患儿外周血白细胞明显升高，有贫血，要怀疑此病，但无肝脾肿大，未见异常细胞，且 未能行进一步检查，故不能确诊。
杨弘伟医师(上海市第一妇婴保健院新生儿科)：诊断考虑与上述相仿，MAS 存在时可致肺泡 表面活性物质生成减少，灭活增多，引起ARDS，该患儿需考虑此病。此外，新生儿期严重疾病可致一过性反应性白细胞升高，先天性白血病依据不足。严重的青紫型先天性心脏病予 加压吸氧不会出现好转，而该患儿曾一度出现好转，不符合。
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沈月华医师(上海市国际和平妇婴保健院新生儿科)：据临床工作经验，MAS 很少引起死亡， 不能解释全部经过，患儿生后8分钟出现面色苍白，20分钟出现瞳孔散大，不能以一般心肺 疾病解释，要考虑是否存在其它先天畸形。此外，该患儿第二产程延长，病程中突然出现面色苍白，需考虑是否合并内脏损伤引起出血可能，如能进行血压监测，B超检查可明确诊断 。
陈莲医师(上海医科大学附属儿科医院病理科)：患儿尸体解剖个体脏器检查 示：肾上腺重20 克，双侧肾上腺呈褐色，皮质及周围组织内可见大量红细胞，仅见少许残留肾上腺上皮细胞 ，髓质内大量红细胞，未见正常组织。肝右叶后侧与肾上腺相邻处可见一2cm×1cm×1cm的 被膜下出血灶。肺组织部分膨胀，肺叶间隙增宽，内见淋巴管扩张，充满淋巴液，血管扩张充血 ，肺泡腔内见大量粉红色水肿液。余脏器未见异常。诊断：(1) 双侧肾上腺及周围组织出血 ；(2) 肝右侧被膜下血肿；(3) 肺水肿伴羊水吸入。据文献报道新生儿肾上腺出血发生率约 1.7‰，如为阴道分娩其发生率<1‰。多为一侧性出血，以右侧为多，出血程度轻重不一。
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钱蔷英医师(上海医科大学附属儿科医院B超室)：我院B超室共检出新生儿肾 上腺出血8例， 其中临床诊断产伤1例，新生儿自然出血症1例，新生儿窒息6例，仅1例临床考虑此病而行腹 部B超检查，余均为其它诊断行腹部B超检查时发现。新生儿肾上腺占体重的2%，较成年人大 20倍，故易致产伤出血。据报道新生儿肾上腺出血常为单侧性，右侧占70%，双侧出血占5% ～10%。临床表现无特异性，轻者可无症状，临床要注意详细询问病史，对该病引起重视。 急性出血期B超可见肾上方含有液性暗区的不均质肿块，随着病程的延长，血凝块退缩，肿块缩小，光点增多，出现钙化。
姚明珠医师(上海医科大学附属儿科医院新生儿室)：据国外文献报道，新生儿肾上腺出血发 生率为1.9‰。国内近10年共报道59例，其中46例是死后尸体解剖所诊断，仅13例为住院期 间据病史、B超及X线诊断。临床易误诊的原因与该病无特异性临床表现有关。其病因尚不明确，可能与应激、产伤、窒息缺氧、出血性疾病等有关，以应激、产伤最多见。肾上腺出血可致急性肾上腺功能不全或衰竭，当髓质严重出血，细胞变性坏死，可引起血液循环中肾上腺素 水平突然降低致心肌收缩无力，导致不可逆休克。临床表现无特异性，出血量少可无症状，大量出血可表现为进行性腹胀，苍白甚至休克，呼吸不规则，呼吸暂停，部分患儿可表现为 肋腰部或腹部包块，也可出现阴囊血肿、血腹。可依据病史(窒息缺氧，产伤等)，临床表现，B超检查，X线检查作出诊断。B超应作为首选的检查方法，X线可协助诊断，腹部平片 可见肾上方低密度肿块，肾脏向下移位。CT示均匀低密度区，病灶与周围组织分界清晰。新生儿肾上 腺出血可从以下几方面防治：(1) 避免围产期窒息，产伤，感染；(2) 尽量采用非手术治疗 ，补充肾上腺皮质激素，予氢化可的松5mg*kg-1*d-1静脉滴注，对症支持治 疗；(3) 如出血广泛，可考虑手术治疗；(4) 如有继发感染形成脓肿，可经皮下引流。如能 早期诊断，积极治疗，可存活，如未能及时诊治，可发生不可逆休克、DIC、多脏器功能衰 竭而致死亡。
收稿：1999-01-22, http://www.100md.com