创伤骨科急诊入院病人漏诊与误诊的分析
作者：李 莹 翟桂华 耿向苏
单位：100035 北京积水潭医院骨科
关键词：误诊；创伤和损伤，骨关节
中华创伤杂志990405 【摘要】 目的 探讨创伤骨科急诊入院病人漏误诊原因及防止措施。方法 根据1997年1 104例创伤骨科急诊入院病人的病历记录，对57例64处损伤初诊被漏诊或误诊进行统计分析，寻找与漏诊发生的相关因素。结果 1104例创伤骨科急诊入院病人中，57例64处损伤初诊被漏诊或误诊，漏误诊率为5.1%。统计学检验发现较高ISS评分、多发伤、车祸伤及坠落伤患者漏误诊的发生率较高。78.1%的漏误诊是由于医师违反诊查常规或粗心大意造成，10.9%的损伤以现有的常规检查难以发现。 结论 同一肢体多发伤中关节部位的损伤最容易发生漏误诊，初诊医师应按诊查常规操作，并注意系统全面的检查，部分病例应采用CT、骨扫描等更先进的诊查手段。
, 百拇医药
Analysis of Misdiagnosis and Missed Diagnosis in Traumatic Fractured Patients
LI Ying, ZHAI Guihua, GENG Xiangsu.
Dept. of Orthopedic Surgery, Jishuitan Hospital, Beijing, 100035
【Abstract】 Objective To analyze the reasons for mis-or missed diagnosis in traumatic fractured patients and subsequently to find the possible measures to reduce them. Methods Out of the 1104 cases of traumatic fractures, 57 cases (64 fractures) were found being mis-or missed diagnosed and the relating factors were determined. Results Multiple injuries, traffic accident injuries, falling injuries, and high ISS score had a high occurrence of mis-or missed diagnosis. The reason was considered mainly due to inadequate assessment or negligence. Some injuries (10.9%) could not be found by routine approaches. Conclusions Multiple injuries consisted of joint injuries in the same extremity are apt to develop mis- or missed diagnosis. By careful physical and X-ray examination, most injuries can be found. To those injuries that can not be found by routine approaches, CT scaning, bone scanning and other advanced techniques should be used.
, 百拇医药
【Key words】 Missed diagnosis Wounds and injuries, bone and joints
在现代创伤中，高能量多发伤所占比例日益提高，骨关节损伤及时正确诊断的困难明显增大，漏诊与误诊逐渐引起了大家的关注。世界许多大的创伤中心对漏诊与误诊的问题进行了专门的调查与研究[1-3]，国内尚未见有此类综合性报道。笔者对北京积水潭医院1997年创伤骨科急诊入院的1 104例患者的诊断进行调查，对漏诊与误诊病例进行分析，以期使大家对漏诊与误诊的发生情况和规律有一个清晰的了解，进而减少漏诊与误诊的发生，提高、改进诊疗水平。
资料与方法
研究对象为1997年1月1日～1997年12月31日间北京积水潭医院创伤骨科急诊入院病人。本组共1 104例，其中男774例，女330例。损伤部位1 580处。年龄14～78岁，平均35.6岁。对漏诊与误诊的判断是指相对于初诊急诊诊断，如在以后的诊治过程中发现了初诊遗漏的损伤或错误的诊断，则判断为漏诊或误诊。
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对所有病例除登记一般资料，尚记录其急诊诊断、致伤原因、损伤部位数、损伤严重度评分(ISS)、初诊医师级别、治疗措施等。急诊手术或住院治疗期间，如发现有漏诊或误诊的损伤，则补充记录漏误何种损伤，漏误诊损伤发现的时间、方式、治疗方法、漏误诊原因。将所有病人的情况输入FOXBASE数据库，进行统计分析。对不同致伤原因、ISS、损伤数及不同级别医师中漏误诊发生率的差异行χ2检验，寻找与漏误诊发生的相关因素。
结 果
一、 漏误诊一般情况
本组共57例患者64处损伤被漏诊或误诊。其中3例3处损伤为误诊，其余皆为漏诊。漏误诊患者占病人总数的5.1%；漏误诊损伤占损伤总数的4.0%。最多1例患者漏诊3处损伤。
1. 按患者致伤原因分组，不同致伤原因的患者人数及发生漏误诊人数见表1。
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表1 不同致伤原因患者人数统计 致伤原因
例数
构成比(%)
漏误诊例数
漏误诊率(%)
车祸伤
406
36.8
38
9.3**
坠落伤
121
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11.0
8
6.6**
生活伤
374
33.9
6
1.6
其他伤
203
18.4
5
2.5
, 百拇医药
合计
1104
100.0
57
5.1
与生活伤和其他伤比较：**P<0.01
2. 按患者就诊时损伤严重度评分分组，各组患者人数及发生漏误诊人数见表2。
表2 不同ISS患者人数统计 ISS
例数
构成比(%)
漏误诊例数
, 百拇医药
漏误诊率(%)
1～5
257
23.3
1
0.4
6～10
622
56.3
21
3.4
11～15
95
, http://www.100md.com
8.6
14
14.7**
16～20
73
6.6
11
15.1**
>20
57
5.1
10
17.5**
, 百拇医药
总计
1104
100.0
57
5.1
与ISS≤10比较：**P<0.01
3. 按患者初诊损伤部位数分组，各组患者人数及发生漏误诊人数见表3。
表3 初诊不同损伤部位数统计 损伤部
位数(处)
例数
构成比(%)
, 百拇医药
漏误诊例数
漏误诊率(%)
1
803
72.7
23
2.9
2
180
16.3
16
8.9**
3
, 百拇医药
65
5.9
11
16.9**
≥4
56
5.0
7
12.5**
合计
1104
100.0
57
, http://www.100md.com
5.1
与单发伤比较：**P<0.01
4. 初诊医师级别分为住院医师、住院总医师及以上级别医师两组，统计学检验发现两组医师间漏误诊发生率无显著性差异(P>0.05)。
二、漏误诊损伤部位分布和发现方式及原因
57例患者64处被漏误损伤中，60处为四肢骨与关节或相关的软组织损伤，具体分布见表4。48处为关节部位损伤被漏误诊。56处为同一肢体的多发伤中症状较轻微者被漏误诊，其中44处为关节部位损伤被漏诊。见表4。
45处被漏误损伤于初诊1天内被发现，7处于初诊1～3天内被发现，12处于初诊3天后被发现，漏误诊时间最长1例初诊27天后被发现。被漏误损伤发现方式见表5。
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表4 漏误诊损伤部位分布(处) 漏误诊部位
漏误诊类型
合计
骨折
神经损伤
软组织损伤
腕关节
1
2
0
3
肘关节
0
, http://www.100md.com
3
0
3
肩关节
3
1
0
4
髋关节
9
2
0
11
膝关节
, http://www.100md.com
21
1
2
24
踝关节
2
0
1
3
大腿
1
0
1
2
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小腿
4
0
1
5
足部
5
0
0
5
其他部位
3
0
1
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4
合计
49
9
6
64
表5 被漏误损伤发现方式 发现方式
发现时间
例数
构成比(%)
体检及复查或复阅X线片
术前
48
, 百拇医药
75.0
症状进展
术前
5
7.8
CT检查
术前
1
1.6
术中探查
术中
9
14.0
, http://www.100md.com 术后X线片检查
术后
1
1.6
合计
-
64
100.0
漏误损伤被发现后，11处损伤采用手术治疗，41处予以闭合复位、石膏制动、牵引等骨科保守治疗，12处未予特殊处理。漏误诊原因分析见表6。
表6 漏误诊原因 漏误诊原因
例数
构成比(%)
, 百拇医药
医师违反诊查常规,粗心大意
50
78.1
医师对疾病认识不足,缺乏临床经验
6
9.4
X线片质量不合格
1
1.6
现有常规检查不能发现
7
10.9
合计
, http://www.100md.com
64
100.0
讨 论
一、 漏误诊的发生率
正确及时的诊断是骨与关节损伤取得良好治疗效果的基础和先决条件。文献[1-3]报道骨与关节损伤漏误诊的发生率一般约为5%～10%。笔者对1 104例患者的调查表明，创伤骨科病人总漏误诊率为5.1% 。调查期限只限于住院期间、未包括颅脑外伤者可能是本组病例漏误诊率较低的原因。
二、漏误诊的相关因素
文献[1，2]报道意识障碍、醉酒、伤情严重行气管插管及急诊手术治疗的外伤患者，骨与关节损伤漏误诊发生率明显为高。笔者经统计学检验显示，车祸伤及坠落伤者：ISS≥10，初诊损伤部位数≥2，漏误诊发生率明显为高。
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交通伤、坠落伤多为高能量损伤，暴力大，致伤机制复杂，伤情多较严重，易导致多发损伤。多发伤患者难以一一清楚主诉每一受损部位，检查者也常常只重视患者主诉的外伤部位，注意力集中于显而易见的损伤，忽视系统全面的体检，因而易使一些症状较轻、体征不明显的损伤被漏误诊。
三、易被漏误诊的损伤
最易被漏误诊的是同一肢体多发伤中症状较轻微者，尤其是关节部位损伤。许多作者[4，5]提出同样观点。本组64处被漏误损伤中有56处(87.5%)为同一肢体多发损伤中较轻微的损伤，其中44处为关节部位损伤。客观上骨干部位骨折后，骨折引起的症状和体征对相邻部位损伤的症状和体征有一定的干扰和掩蔽作用，使其他伴发的损伤不易被发现，如不认真检查，很容易发生漏诊。大量此类病例的发生警示骨科医师，发现肢体一处主要部位损伤后，不要满足于已发现损伤的诊断，应警惕同一肢体其他部位伤的可能，尤其应注意对骨折骨干两端关节的体检和X线片检查。
, 百拇医药
四、重复体检和认真阅读X线片是减少漏误诊的重要措施
调查结果显示64处被漏误损伤中，48处(75%)通过术前常规查体及复阅或复查X线片而被发现。这说明只要医师严格遵守诊查常规，认真询问病史、查体、阅读X线片，依靠目前的检查手段，多数骨与关节损伤的漏误诊是可能避免的。对外伤急诊患者应常规坚持“两次检查法”，即首先判断并处理致命损伤，然后再进行全身系统的检查，以求发现所有的损伤。为减少漏误诊的发生，Enderson提出“创伤病人三次检查法”，即于患者入院后，再对患者进行一次全面的体检，以补充初诊的不足，取得了较好的效果。
五、提高临床医师职业素养，合理应用先进的诊查手段是减少漏误诊的关键
在医疗工作中，医师的临床经验是非常重要的，高年资医师理应具有更高的诊疗水平。而且笔者对64处损伤的分析也显示有10%的漏误诊的原因是医师对疾病认识不足或缺乏临床经验。但笔者统计学检验显示不同级别初诊医师间漏误的发生率无显著性差异，部分其他作者[3]的统计也得到相同的结果。对被漏误损伤的原因分析显示，50处损伤(占78%)的漏误诊是由于医师违反诊疗常规或粗心大意造成。漏误诊的发生与医师的工作态度是否严格细致、工作作风是否科学认真有更为密切的关系。
, 百拇医药
在漏误诊原因分析中，有7处被漏误的损伤以现有的诊查常规难以发现。有些作者[6]提出了隐匿性骨折的概念。Berg[7] 指出普通X线平片只能发现66%的骨盆骨折，CT检查可发现86%的骨折，二者结合可发现96%的骨折。Batillas[8]报告的182例创伤病人中，有44处普通X线平片未发现的骨折经骨扫描检查而被发现。有作者[9]认为对于一些部位的细微骨折及昏迷或多发伤者应采用骨扫描探查筛选骨折。笔者赞同对怀疑有骨折的部位，如常规X线平片不能显示骨折，应进一步采用CT或骨扫描等其他先进的诊查方法，以发现一些现有常规手段难以发现的损伤。
参考文献
1 Aaland MO. Delayed diagnosis in a rural trauma center. Surgery, 1996, 120∶774-777.
, 百拇医药
2 Born CT. Delayed identification of skeletal injury in multisystem trauma: the missed fracture. J Trauma, 1989, 29∶1643-1647.
3 Chan RNW. Diagnosis failures in the multiple injured patient. J Trauma, 1980, 20∶687-690.
4 Ward WG. Occult orthopaedic trauma in the multiply injured patient. J Orthop Trauma, 1991, 5∶308-311.
5 张洪美. 下肢长骨骨折并发同侧膝关节损伤.中华骨科杂志, 1997,17∶367-369.
, 百拇医药
6 徐春福.隐匿性骨折的CT诊断.中华骨科杂志, 1998,18∶97-98.
7 Berg EE. Pelvic trauma imajing： a blinded comparison of compouted tomography and roentgenograms. J Trauma, 1996, 41∶994-996.
8 Batillas J. Bone scaning in the detection of occult fracture. J Trauma, 1981, 21∶564-567.
9 Heinrich SD. Undiagnosed fractures in sevrely injured childen and young adults: identification with technetium imaging. JBJS, 1994, 76-A∶561-563.
收稿日期:1998-11-30
修稿日期:1999-05-12, http://www.100md.com
单位：100035 北京积水潭医院骨科
关键词：误诊；创伤和损伤，骨关节
中华创伤杂志990405 【摘要】 目的 探讨创伤骨科急诊入院病人漏误诊原因及防止措施。方法 根据1997年1 104例创伤骨科急诊入院病人的病历记录，对57例64处损伤初诊被漏诊或误诊进行统计分析，寻找与漏诊发生的相关因素。结果 1104例创伤骨科急诊入院病人中，57例64处损伤初诊被漏诊或误诊，漏误诊率为5.1%。统计学检验发现较高ISS评分、多发伤、车祸伤及坠落伤患者漏误诊的发生率较高。78.1%的漏误诊是由于医师违反诊查常规或粗心大意造成，10.9%的损伤以现有的常规检查难以发现。 结论 同一肢体多发伤中关节部位的损伤最容易发生漏误诊，初诊医师应按诊查常规操作，并注意系统全面的检查，部分病例应采用CT、骨扫描等更先进的诊查手段。
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Analysis of Misdiagnosis and Missed Diagnosis in Traumatic Fractured Patients
LI Ying, ZHAI Guihua, GENG Xiangsu.
Dept. of Orthopedic Surgery, Jishuitan Hospital, Beijing, 100035
【Abstract】 Objective To analyze the reasons for mis-or missed diagnosis in traumatic fractured patients and subsequently to find the possible measures to reduce them. Methods Out of the 1104 cases of traumatic fractures, 57 cases (64 fractures) were found being mis-or missed diagnosed and the relating factors were determined. Results Multiple injuries, traffic accident injuries, falling injuries, and high ISS score had a high occurrence of mis-or missed diagnosis. The reason was considered mainly due to inadequate assessment or negligence. Some injuries (10.9%) could not be found by routine approaches. Conclusions Multiple injuries consisted of joint injuries in the same extremity are apt to develop mis- or missed diagnosis. By careful physical and X-ray examination, most injuries can be found. To those injuries that can not be found by routine approaches, CT scaning, bone scanning and other advanced techniques should be used.
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【Key words】 Missed diagnosis Wounds and injuries, bone and joints
在现代创伤中，高能量多发伤所占比例日益提高，骨关节损伤及时正确诊断的困难明显增大，漏诊与误诊逐渐引起了大家的关注。世界许多大的创伤中心对漏诊与误诊的问题进行了专门的调查与研究[1-3]，国内尚未见有此类综合性报道。笔者对北京积水潭医院1997年创伤骨科急诊入院的1 104例患者的诊断进行调查，对漏诊与误诊病例进行分析，以期使大家对漏诊与误诊的发生情况和规律有一个清晰的了解，进而减少漏诊与误诊的发生，提高、改进诊疗水平。
资料与方法
研究对象为1997年1月1日～1997年12月31日间北京积水潭医院创伤骨科急诊入院病人。本组共1 104例，其中男774例，女330例。损伤部位1 580处。年龄14～78岁，平均35.6岁。对漏诊与误诊的判断是指相对于初诊急诊诊断，如在以后的诊治过程中发现了初诊遗漏的损伤或错误的诊断，则判断为漏诊或误诊。
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对所有病例除登记一般资料，尚记录其急诊诊断、致伤原因、损伤部位数、损伤严重度评分(ISS)、初诊医师级别、治疗措施等。急诊手术或住院治疗期间，如发现有漏诊或误诊的损伤，则补充记录漏误何种损伤，漏误诊损伤发现的时间、方式、治疗方法、漏误诊原因。将所有病人的情况输入FOXBASE数据库，进行统计分析。对不同致伤原因、ISS、损伤数及不同级别医师中漏误诊发生率的差异行χ2检验，寻找与漏误诊发生的相关因素。
结 果
一、 漏误诊一般情况
本组共57例患者64处损伤被漏诊或误诊。其中3例3处损伤为误诊，其余皆为漏诊。漏误诊患者占病人总数的5.1%；漏误诊损伤占损伤总数的4.0%。最多1例患者漏诊3处损伤。
1. 按患者致伤原因分组，不同致伤原因的患者人数及发生漏误诊人数见表1。
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表1 不同致伤原因患者人数统计 致伤原因
例数
构成比(%)
漏误诊例数
漏误诊率(%)
车祸伤
406
36.8
38
9.3**
坠落伤
121
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11.0
8
6.6**
生活伤
374
33.9
6
1.6
其他伤
203
18.4
5
2.5
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合计
1104
100.0
57
5.1
与生活伤和其他伤比较：**P<0.01
2. 按患者就诊时损伤严重度评分分组，各组患者人数及发生漏误诊人数见表2。
表2 不同ISS患者人数统计 ISS
例数
构成比(%)
漏误诊例数
, 百拇医药
漏误诊率(%)
1～5
257
23.3
1
0.4
6～10
622
56.3
21
3.4
11～15
95
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8.6
14
14.7**
16～20
73
6.6
11
15.1**
>20
57
5.1
10
17.5**
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总计
1104
100.0
57
5.1
与ISS≤10比较：**P<0.01
3. 按患者初诊损伤部位数分组，各组患者人数及发生漏误诊人数见表3。
表3 初诊不同损伤部位数统计 损伤部
位数(处)
例数
构成比(%)
, 百拇医药
漏误诊例数
漏误诊率(%)
1
803
72.7
23
2.9
2
180
16.3
16
8.9**
3
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65
5.9
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16.9**
≥4
56
5.0
7
12.5**
合计
1104
100.0
57
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5.1
与单发伤比较：**P<0.01
4. 初诊医师级别分为住院医师、住院总医师及以上级别医师两组，统计学检验发现两组医师间漏误诊发生率无显著性差异(P>0.05)。
二、漏误诊损伤部位分布和发现方式及原因
57例患者64处被漏误损伤中，60处为四肢骨与关节或相关的软组织损伤，具体分布见表4。48处为关节部位损伤被漏误诊。56处为同一肢体的多发伤中症状较轻微者被漏误诊，其中44处为关节部位损伤被漏诊。见表4。
45处被漏误损伤于初诊1天内被发现，7处于初诊1～3天内被发现，12处于初诊3天后被发现，漏误诊时间最长1例初诊27天后被发现。被漏误损伤发现方式见表5。
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表4 漏误诊损伤部位分布(处) 漏误诊部位
漏误诊类型
合计
骨折
神经损伤
软组织损伤
腕关节
1
2
0
3
肘关节
0
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3
0
3
肩关节
3
1
0
4
髋关节
9
2
0
11
膝关节
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21
1
2
24
踝关节
2
0
1
3
大腿
1
0
1
2
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小腿
4
0
1
5
足部
5
0
0
5
其他部位
3
0
1
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4
合计
49
9
6
64
表5 被漏误损伤发现方式 发现方式
发现时间
例数
构成比(%)
体检及复查或复阅X线片
术前
48
, 百拇医药
75.0
症状进展
术前
5
7.8
CT检查
术前
1
1.6
术中探查
术中
9
14.0
, http://www.100md.com 术后X线片检查
术后
1
1.6
合计
-
64
100.0
漏误损伤被发现后，11处损伤采用手术治疗，41处予以闭合复位、石膏制动、牵引等骨科保守治疗，12处未予特殊处理。漏误诊原因分析见表6。
表6 漏误诊原因 漏误诊原因
例数
构成比(%)
, 百拇医药
医师违反诊查常规,粗心大意
50
78.1
医师对疾病认识不足,缺乏临床经验
6
9.4
X线片质量不合格
1
1.6
现有常规检查不能发现
7
10.9
合计
, http://www.100md.com
64
100.0
讨 论
一、 漏误诊的发生率
正确及时的诊断是骨与关节损伤取得良好治疗效果的基础和先决条件。文献[1-3]报道骨与关节损伤漏误诊的发生率一般约为5%～10%。笔者对1 104例患者的调查表明，创伤骨科病人总漏误诊率为5.1% 。调查期限只限于住院期间、未包括颅脑外伤者可能是本组病例漏误诊率较低的原因。
二、漏误诊的相关因素
文献[1，2]报道意识障碍、醉酒、伤情严重行气管插管及急诊手术治疗的外伤患者，骨与关节损伤漏误诊发生率明显为高。笔者经统计学检验显示，车祸伤及坠落伤者：ISS≥10，初诊损伤部位数≥2，漏误诊发生率明显为高。
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交通伤、坠落伤多为高能量损伤，暴力大，致伤机制复杂，伤情多较严重，易导致多发损伤。多发伤患者难以一一清楚主诉每一受损部位，检查者也常常只重视患者主诉的外伤部位，注意力集中于显而易见的损伤，忽视系统全面的体检，因而易使一些症状较轻、体征不明显的损伤被漏误诊。
三、易被漏误诊的损伤
最易被漏误诊的是同一肢体多发伤中症状较轻微者，尤其是关节部位损伤。许多作者[4，5]提出同样观点。本组64处被漏误损伤中有56处(87.5%)为同一肢体多发损伤中较轻微的损伤，其中44处为关节部位损伤。客观上骨干部位骨折后，骨折引起的症状和体征对相邻部位损伤的症状和体征有一定的干扰和掩蔽作用，使其他伴发的损伤不易被发现，如不认真检查，很容易发生漏诊。大量此类病例的发生警示骨科医师，发现肢体一处主要部位损伤后，不要满足于已发现损伤的诊断，应警惕同一肢体其他部位伤的可能，尤其应注意对骨折骨干两端关节的体检和X线片检查。
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四、重复体检和认真阅读X线片是减少漏误诊的重要措施
调查结果显示64处被漏误损伤中，48处(75%)通过术前常规查体及复阅或复查X线片而被发现。这说明只要医师严格遵守诊查常规，认真询问病史、查体、阅读X线片，依靠目前的检查手段，多数骨与关节损伤的漏误诊是可能避免的。对外伤急诊患者应常规坚持“两次检查法”，即首先判断并处理致命损伤，然后再进行全身系统的检查，以求发现所有的损伤。为减少漏误诊的发生，Enderson提出“创伤病人三次检查法”，即于患者入院后，再对患者进行一次全面的体检，以补充初诊的不足，取得了较好的效果。
五、提高临床医师职业素养，合理应用先进的诊查手段是减少漏误诊的关键
在医疗工作中，医师的临床经验是非常重要的，高年资医师理应具有更高的诊疗水平。而且笔者对64处损伤的分析也显示有10%的漏误诊的原因是医师对疾病认识不足或缺乏临床经验。但笔者统计学检验显示不同级别初诊医师间漏误的发生率无显著性差异，部分其他作者[3]的统计也得到相同的结果。对被漏误损伤的原因分析显示，50处损伤(占78%)的漏误诊是由于医师违反诊疗常规或粗心大意造成。漏误诊的发生与医师的工作态度是否严格细致、工作作风是否科学认真有更为密切的关系。
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在漏误诊原因分析中，有7处被漏误的损伤以现有的诊查常规难以发现。有些作者[6]提出了隐匿性骨折的概念。Berg[7] 指出普通X线平片只能发现66%的骨盆骨折，CT检查可发现86%的骨折，二者结合可发现96%的骨折。Batillas[8]报告的182例创伤病人中，有44处普通X线平片未发现的骨折经骨扫描检查而被发现。有作者[9]认为对于一些部位的细微骨折及昏迷或多发伤者应采用骨扫描探查筛选骨折。笔者赞同对怀疑有骨折的部位，如常规X线平片不能显示骨折，应进一步采用CT或骨扫描等其他先进的诊查方法，以发现一些现有常规手段难以发现的损伤。
参考文献
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8 Batillas J. Bone scaning in the detection of occult fracture. J Trauma, 1981, 21∶564-567.
9 Heinrich SD. Undiagnosed fractures in sevrely injured childen and young adults: identification with technetium imaging. JBJS, 1994, 76-A∶561-563.
收稿日期:1998-11-30
修稿日期:1999-05-12, http://www.100md.com