1471例肺癌切除术的治疗结果分析
作者：方德康 汪良骏 张大为 张汝刚 张德超
单位：中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科(北京，100021)
关键词：肺肿瘤/外科；肺肿瘤/放射治疗；预后因素
癌症990424
【摘要】目的：总结肺癌的外科治疗结果，探讨影响肺癌预后的因素。方法：采用STATA5.0统计软件建立肺癌病例资料数据库并进行统计分析。生存率用寿命表法计算，两组间生存率差异的显著性检验用Logrank检验。结果：本组肺癌总的5年生存率为42.7%。根治切除术的5年生存率47.6%优于姑息性切除术16.51%(P<0.01)。不同术式的5年生存率分别为：袖式肺叶切除术57.00%、肺叶切除术42.36%、全肺切除术37.39%及部分肺叶切除术30.30%。袖式肺叶切除优于其它术式(P<0.05)。不同病理类型的5年生存率分别为：鳞癌50.16%、腺癌36.21%、腺鳞癌37.83%、大细胞未分化癌10.53%、小细胞未分化癌37.29%及肺泡细胞癌59.83%。鳞癌显著地高于腺癌(P<0.01)，大细胞癌显著地低于其它病理类型(P<0.05)。不同TNM分期的5年生存率分别为：Ⅰ期58.77%、Ⅱ期34.82%、ⅢA期24.38%及Ⅳ期10.08%。Ⅰ期与Ⅱ期，Ⅱ期与ⅢA期比较均有显著性差异(P<0.01)。随机分组术后放疗组的5年生存率34.82%与单一手术组35.90%无显著性差异(P<0.05)。结论：手术性质、术式、病理类型及TNM分期对预后有显著的影响。术后放疗不能提高生存率。
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中图分类号：R734.2 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)04-0435-02
Results of surgical resection in 1471 cases of the lung cancer
FANG De-kang, WANG Liang-jun, ZHANG Da-wei,et al.
Department of Thoracic Surgery,Cancer Institute(Hospital),Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College,Beijing 100021, P.R.China
【Abstract】 Objective：To evaluate the results of surgical resection and the prognostic factors for the lung cancer. Methods：A total of 1471 cases of resected lung cancer were statistically analyzed using STATA software.The survival rate was estimated using life table method.Comparison of the difference of survival between groups were made by the logrank test. Results：The overall 5 years survival rate for the resected patient was 42.70% . The 5-year survival rate for the radical resection was 47.6% and for the palliative excision 16.51% (P<0.01).The 5-year survival rate was 57.00% in sleeve lobectomy,42.36% in lobectomy,37.39% in pneumonectomy and 30.30% in partial lung resection.The sleeve lobectomy gave the best results among various resection modes (P< 0.05). The 5-year survval rate was 50.16% for squamous carcinoma,36.21% for adenocarcinoma,37.29% for small cell carcinoma.The 5-year survival rate was 58.77% in stageⅠ，34.82% in stage Ⅱ ,24.38% in stage Ⅲ A, and 10.38% in stage Ⅳ ,respectively.The 5-year survival rate was 34.82% for postoperative radiotherapy group and 35.90% for surgery alone in the randomized grouping. Conclusion：The prognostic factors for carcinoma of the lung were resection natures,resection modes,pathological types and TNM staging.Postoperative radiotherapy could not improve the survival.
, 百拇医药
Key words：Lung meoplasm/Surgery; Lung neoplasm/Radiotherapy; Prognosis
本文总结分析1961年3月至1993年1月我科行肺癌切除手术1471例的治疗结果，其中包括1986年已发表过的病例[1]以及181例随机分组术后放疗的病例，探讨影响肺癌预后的因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男性1155例，女性316例，男女之比为1∶0.27。最大年龄83岁，最小20岁，平均年龄54.75±9.14岁。平均病程4.36月。随诊均已满5年，失随访率为6.73%(99例)，失随访病人算作死亡，失随访日期算作死亡日期。中心型病变36.04%；周围型63.96%。术后并发症发生率13.87%(204例)。术后30天内死亡率1.22%(18例)。本组中有181例行随机分组术后的放疗，其随机分组的条件是：根治术后、年龄≤65岁有N1或N2转移的非小细胞癌病人。
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1.2 统计方法
采用STATA5.0统计软件对病历资料建立数据库并进行统计分析，生存率用寿命表法计算，两组间生存率差异的显著性检验用Logrank检验。
2 结果
2.1 术式对生存的影响
袖式肺叶切除术的生存率显著地高于其它术式，而其它各术式之间比较其差异均无显著性意义，见表1。
表1 各种术式的5年生存率比较 术式
例数
5年生存率
P值
肺叶切除
, 百拇医药
1076
387
42.36
-
全肺切除
230
72
37.39
-
袖式肺叶切除
126
62
57.00
, 百拇医药
<0.05 ①
部分肺叶切除
39
10
30.30
-
注：①袖式肺叶切除术与其它术式比较。
2.2 手术性质对生存的影响
本组根治性切除率为83.5%(1229/1471)，其5年生存率根治术47.60%、姑息术16.51%，根治术的生存显著地优于姑息术(P<0.001)。
2.3 病理类型与生存的关系
, 百拇医药
有22例其它癌未列入表内，鳞癌的生存显著地高于其它病理类型，大细胞肺癌的生存显著地低于其它病理类型，见表2。
表2 不同病理类型的5年生存率比较 病理
例数
5年生存率
P值
例数
%
鳞癌
702
285
50.16
<0.01 ①
, 百拇医药
腺癌
531
169
36.21
-
小细胞癌
119
42
37.29
-
腺鳞癌
65
20
, 百拇医药 37.80
-
大细胞癌
19
3
10.53
<0.01 ②
肺泡细胞癌
13
6
59.83
-
注：①鳞癌与其它病理类型比较②大细胞肺癌与其它病理类型比较。
, 百拇医药
2.4 TNM分期对预后的影响
本组有44例病理报告未发现淋巴结，故未进行分期。除ⅢA期与ⅢB期之间外，其它各期之间生存的差异均有显著性意义，见表3。
表3 不同TNM分期的5年生存率比较 分期
例数
5年生存率
P值
例数
%
Ⅰ
697
344
, 百拇医药
58.77
-
Ⅱ
342
106
34.82
<0.01①
ⅢA
306
59
24.38
<0.01②
ⅢB
, 百拇医药
8
2
15.63
>0.05③
Ⅳ
74
5
7.84
>0.05④
注：①Ⅰ期与Ⅱ期比较②Ⅱ期与ⅢA期比较
③ⅢA期与ⅢB期比较④ⅢB期与Ⅳ期比较
2.5 切缘癌残留对生存的影响
, 百拇医药
本组切缘癌残留发生率为3.60%(53例)。5年生存率切缘无癌残留43.34%、切缘有癌残留20.39%，两组之间有显著性差异(P<0.01)。
2.6 随机分组术后放疗对预后的影响
术后放疗不能提高生存，见表4。
表4 181例随机分组术后放疗与单一手术5年生存率比较 分组
例数
5年生存率
P值
例数
%
术后放疗组
, 百拇医药
82
27
34.82
>0.05
单一手术组
99
31
35.90
3 讨论
3.1 提高外科技能减少术后并发症
本组病人的年龄随年代的增加而呈逐步增加的趋势。60年代平均年龄为46.7岁，90年代增加到56.8岁。随着年龄的增加，伴随疾病也相应增加，但本组术后并发症发生率却由60年代的23.17%降低到90年代的11.35%，说明外科综合治疗能力的提高，这与吴一龙等[2]总结的结果一致。
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3.2 术式与生存
本组袖式肺叶切除术的生存率显著地高于其它术式。但从各术式中TNM分期的构成比分析发现，在袖式肺叶切除术组中Ⅰ、Ⅱ期病人的比例最高。其分别为：袖式肺叶切除术89.60%、肺叶切除术74.63%和全肺切除术62.55%。而在同一TNM分期中比较，只有在Ⅰ期时袖式肺叶切除术显著地高于肺叶切除术和全肺切除术(P<0.05)，而在其它期别中各种术式之间均无显著性异。Yanshino[3]及Gaissert[4]报告袖式肺叶切除术的生存率与全肺切除术相同，但术后并发症及术后死亡率低于全肺切除术，术后生活质量更好于全肺切除术。我们认为，对于肿瘤侵及叶支气管口或主支气管的病例应首选袖式肺叶切除术，这样既最大限度地切除了肿瘤，又最大限度地保留了肺组织。本组袖式切除术的切缘癌残留率7.94%，在各术式中最高，并且显著地高于肺叶切除术的3.16%。本组袖式肺叶切除术的局部复发率为10.09%，与Gaissert[4]报告的14%相近。我们认为，行袖式肺叶切除术时，要保证充分的切缘长度，要求应达到1.5cm，同时术中冰冻切缘。防止切缘癌残留，减少局部复发可望提高生存。本组全肺切除术的5年生存率37.39%高于Rocco[5]报告的20%。本组各TNM分期的5年生存率及影响预后的主要因素与李世业等[6]报告的基本相同，而明显高于廖美琳等[7]报告的结果。
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3.3 淋巴结的转移与清除
本组N1转移率为27.55%，N2为16.99%。切除的N2病例由60年代的7.69%增加到90年代的21.26%，这是由于我科不断加强广泛清除淋巴结的结果，同时也与增加了对N2病例的手术有关。我们强调，不论术前胸部CT检查是否发现肺门及纵隔淋巴结肿大，术中均要对肺门及纵隔淋巴结进行广泛的切除，这样才能保证手术的根治性及术后病理分期的准确性。曲家骐等[8]报告N2转移率达37.9%，他们也认为在施行肺癌手术时，不论其肿瘤部位、病理类型如何，主动地清除同侧胸腔内淋巴结实属必要。
3.4 术后综合治疗的意义
本组中随机分组术后放疗的研究结果表明术后放疗不能提高生存率。Yoshino等[3]报告的结果与本组相同。对于N2非小细胞肺癌，沈德义等[9]报告术后放疗组优于单纯手术组，但无统计学意义，而术后化疗组显著地优于单纯手术组。但Miller等[10]报告术后放疗显著优于单纯手术，术后化疗不影响生存。本组小细胞肺癌的5年生存率达37.29%，主要与手术后综合治疗有关。我们强调，对于小细胞肺癌，不论TNM分期的期别早晚，术后均要给予综合治疗，特别是化疗。这样才能提高小细胞肺癌的生存率。
, 百拇医药
参考文献
1 汪良骏，黄国俊，张大为，等.肺癌外科治疗748例经验[J].中华肿瘤杂志，1986，8：283～286.
2 吴一龙，黄植凡，戎铁华，等.肺癌外科治疗效果的动态对照研究[J].中华胸心血管外科杂志，1992，8：250～252.
3 Yoshino I,Yokoyama H,Yano T,et al.Comparison of the surgical results of lobectomy with bronchoplasty and pneumonectomy for lung cancer [J] .J Surg Oncol,1997,64：32～35.
4 Gaissert HA,Mathisen DJ,Moncure AC,et al.Survival and function after sleeve lobectomy for lung cancer [J] .J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111：948～953.
, 百拇医药
5 Rocco PM,Antkowiak JG,Takita H,et al.Long-term outcome after pneumonectomy for nonsmall cell lung cancer [J] . J Surg Oncol,1996,61：278～280.
6 李世业，许绍发，陈肖嘉，等.原发性支气管肺癌的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1995，11：273～274.
7 廖美琳，高玉堂，杨子培，等.上海市区人群中肺癌病员预后因素的研究[J].中华结核和呼吸杂志，1993，16：36～38.
8 曲家骐，马富锦，黄文臣，等.肺癌纵隔淋巴结转移及清除的必要性[J].中华胸心血管外科杂志，1995，11：151～153.
9 沈德义，寿伟臻，裴广廷.Ⅲ期(N2)非小细胞肺癌切除后辅助治疗的探讨[J].实用肿瘤学杂志，1995，2：60.
10 Miller DL,McManus KG,Allen MS,et al.Results of surgical resection in patients with N2 non-small cell lung cancer [J] . Ann Thorac Surg,1994,57：1095～1101.[编辑及校对：杨允贵]
收稿日期：1998-11-25；修回日期：1999-03-02, 百拇医药
单位：中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科(北京，100021)
关键词：肺肿瘤/外科；肺肿瘤/放射治疗；预后因素
癌症990424
【摘要】目的：总结肺癌的外科治疗结果，探讨影响肺癌预后的因素。方法：采用STATA5.0统计软件建立肺癌病例资料数据库并进行统计分析。生存率用寿命表法计算，两组间生存率差异的显著性检验用Logrank检验。结果：本组肺癌总的5年生存率为42.7%。根治切除术的5年生存率47.6%优于姑息性切除术16.51%(P<0.01)。不同术式的5年生存率分别为：袖式肺叶切除术57.00%、肺叶切除术42.36%、全肺切除术37.39%及部分肺叶切除术30.30%。袖式肺叶切除优于其它术式(P<0.05)。不同病理类型的5年生存率分别为：鳞癌50.16%、腺癌36.21%、腺鳞癌37.83%、大细胞未分化癌10.53%、小细胞未分化癌37.29%及肺泡细胞癌59.83%。鳞癌显著地高于腺癌(P<0.01)，大细胞癌显著地低于其它病理类型(P<0.05)。不同TNM分期的5年生存率分别为：Ⅰ期58.77%、Ⅱ期34.82%、ⅢA期24.38%及Ⅳ期10.08%。Ⅰ期与Ⅱ期，Ⅱ期与ⅢA期比较均有显著性差异(P<0.01)。随机分组术后放疗组的5年生存率34.82%与单一手术组35.90%无显著性差异(P<0.05)。结论：手术性质、术式、病理类型及TNM分期对预后有显著的影响。术后放疗不能提高生存率。
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中图分类号：R734.2 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)04-0435-02
Results of surgical resection in 1471 cases of the lung cancer
FANG De-kang, WANG Liang-jun, ZHANG Da-wei,et al.
Department of Thoracic Surgery,Cancer Institute(Hospital),Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College,Beijing 100021, P.R.China
【Abstract】 Objective：To evaluate the results of surgical resection and the prognostic factors for the lung cancer. Methods：A total of 1471 cases of resected lung cancer were statistically analyzed using STATA software.The survival rate was estimated using life table method.Comparison of the difference of survival between groups were made by the logrank test. Results：The overall 5 years survival rate for the resected patient was 42.70% . The 5-year survival rate for the radical resection was 47.6% and for the palliative excision 16.51% (P<0.01).The 5-year survival rate was 57.00% in sleeve lobectomy,42.36% in lobectomy,37.39% in pneumonectomy and 30.30% in partial lung resection.The sleeve lobectomy gave the best results among various resection modes (P< 0.05). The 5-year survval rate was 50.16% for squamous carcinoma,36.21% for adenocarcinoma,37.29% for small cell carcinoma.The 5-year survival rate was 58.77% in stageⅠ，34.82% in stage Ⅱ ,24.38% in stage Ⅲ A, and 10.38% in stage Ⅳ ,respectively.The 5-year survival rate was 34.82% for postoperative radiotherapy group and 35.90% for surgery alone in the randomized grouping. Conclusion：The prognostic factors for carcinoma of the lung were resection natures,resection modes,pathological types and TNM staging.Postoperative radiotherapy could not improve the survival.
, 百拇医药
Key words：Lung meoplasm/Surgery; Lung neoplasm/Radiotherapy; Prognosis
本文总结分析1961年3月至1993年1月我科行肺癌切除手术1471例的治疗结果，其中包括1986年已发表过的病例[1]以及181例随机分组术后放疗的病例，探讨影响肺癌预后的因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男性1155例，女性316例，男女之比为1∶0.27。最大年龄83岁，最小20岁，平均年龄54.75±9.14岁。平均病程4.36月。随诊均已满5年，失随访率为6.73%(99例)，失随访病人算作死亡，失随访日期算作死亡日期。中心型病变36.04%；周围型63.96%。术后并发症发生率13.87%(204例)。术后30天内死亡率1.22%(18例)。本组中有181例行随机分组术后的放疗，其随机分组的条件是：根治术后、年龄≤65岁有N1或N2转移的非小细胞癌病人。
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1.2 统计方法
采用STATA5.0统计软件对病历资料建立数据库并进行统计分析，生存率用寿命表法计算，两组间生存率差异的显著性检验用Logrank检验。
2 结果
2.1 术式对生存的影响
袖式肺叶切除术的生存率显著地高于其它术式，而其它各术式之间比较其差异均无显著性意义，见表1。
表1 各种术式的5年生存率比较 术式
例数
5年生存率
P值
肺叶切除
, 百拇医药
1076
387
42.36
-
全肺切除
230
72
37.39
-
袖式肺叶切除
126
62
57.00
, 百拇医药
<0.05 ①
部分肺叶切除
39
10
30.30
-
注：①袖式肺叶切除术与其它术式比较。
2.2 手术性质对生存的影响
本组根治性切除率为83.5%(1229/1471)，其5年生存率根治术47.60%、姑息术16.51%，根治术的生存显著地优于姑息术(P<0.001)。
2.3 病理类型与生存的关系
, 百拇医药
有22例其它癌未列入表内，鳞癌的生存显著地高于其它病理类型，大细胞肺癌的生存显著地低于其它病理类型，见表2。
表2 不同病理类型的5年生存率比较 病理
例数
5年生存率
P值
例数
%
鳞癌
702
285
50.16
<0.01 ①
, 百拇医药
腺癌
531
169
36.21
-
小细胞癌
119
42
37.29
-
腺鳞癌
65
20
, 百拇医药 37.80
-
大细胞癌
19
3
10.53
<0.01 ②
肺泡细胞癌
13
6
59.83
-
注：①鳞癌与其它病理类型比较②大细胞肺癌与其它病理类型比较。
, 百拇医药
2.4 TNM分期对预后的影响
本组有44例病理报告未发现淋巴结，故未进行分期。除ⅢA期与ⅢB期之间外，其它各期之间生存的差异均有显著性意义，见表3。
表3 不同TNM分期的5年生存率比较 分期
例数
5年生存率
P值
例数
%
Ⅰ
697
344
, 百拇医药
58.77
-
Ⅱ
342
106
34.82
<0.01①
ⅢA
306
59
24.38
<0.01②
ⅢB
, 百拇医药
8
2
15.63
>0.05③
Ⅳ
74
5
7.84
>0.05④
注：①Ⅰ期与Ⅱ期比较②Ⅱ期与ⅢA期比较
③ⅢA期与ⅢB期比较④ⅢB期与Ⅳ期比较
2.5 切缘癌残留对生存的影响
, 百拇医药
本组切缘癌残留发生率为3.60%(53例)。5年生存率切缘无癌残留43.34%、切缘有癌残留20.39%，两组之间有显著性差异(P<0.01)。
2.6 随机分组术后放疗对预后的影响
术后放疗不能提高生存，见表4。
表4 181例随机分组术后放疗与单一手术5年生存率比较 分组
例数
5年生存率
P值
例数
%
术后放疗组
, 百拇医药
82
27
34.82
>0.05
单一手术组
99
31
35.90
3 讨论
3.1 提高外科技能减少术后并发症
本组病人的年龄随年代的增加而呈逐步增加的趋势。60年代平均年龄为46.7岁，90年代增加到56.8岁。随着年龄的增加，伴随疾病也相应增加，但本组术后并发症发生率却由60年代的23.17%降低到90年代的11.35%，说明外科综合治疗能力的提高，这与吴一龙等[2]总结的结果一致。
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3.2 术式与生存
本组袖式肺叶切除术的生存率显著地高于其它术式。但从各术式中TNM分期的构成比分析发现，在袖式肺叶切除术组中Ⅰ、Ⅱ期病人的比例最高。其分别为：袖式肺叶切除术89.60%、肺叶切除术74.63%和全肺切除术62.55%。而在同一TNM分期中比较，只有在Ⅰ期时袖式肺叶切除术显著地高于肺叶切除术和全肺切除术(P<0.05)，而在其它期别中各种术式之间均无显著性异。Yanshino[3]及Gaissert[4]报告袖式肺叶切除术的生存率与全肺切除术相同，但术后并发症及术后死亡率低于全肺切除术，术后生活质量更好于全肺切除术。我们认为，对于肿瘤侵及叶支气管口或主支气管的病例应首选袖式肺叶切除术，这样既最大限度地切除了肿瘤，又最大限度地保留了肺组织。本组袖式切除术的切缘癌残留率7.94%，在各术式中最高，并且显著地高于肺叶切除术的3.16%。本组袖式肺叶切除术的局部复发率为10.09%，与Gaissert[4]报告的14%相近。我们认为，行袖式肺叶切除术时，要保证充分的切缘长度，要求应达到1.5cm，同时术中冰冻切缘。防止切缘癌残留，减少局部复发可望提高生存。本组全肺切除术的5年生存率37.39%高于Rocco[5]报告的20%。本组各TNM分期的5年生存率及影响预后的主要因素与李世业等[6]报告的基本相同，而明显高于廖美琳等[7]报告的结果。
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3.3 淋巴结的转移与清除
本组N1转移率为27.55%，N2为16.99%。切除的N2病例由60年代的7.69%增加到90年代的21.26%，这是由于我科不断加强广泛清除淋巴结的结果，同时也与增加了对N2病例的手术有关。我们强调，不论术前胸部CT检查是否发现肺门及纵隔淋巴结肿大，术中均要对肺门及纵隔淋巴结进行广泛的切除，这样才能保证手术的根治性及术后病理分期的准确性。曲家骐等[8]报告N2转移率达37.9%，他们也认为在施行肺癌手术时，不论其肿瘤部位、病理类型如何，主动地清除同侧胸腔内淋巴结实属必要。
3.4 术后综合治疗的意义
本组中随机分组术后放疗的研究结果表明术后放疗不能提高生存率。Yoshino等[3]报告的结果与本组相同。对于N2非小细胞肺癌，沈德义等[9]报告术后放疗组优于单纯手术组，但无统计学意义，而术后化疗组显著地优于单纯手术组。但Miller等[10]报告术后放疗显著优于单纯手术，术后化疗不影响生存。本组小细胞肺癌的5年生存率达37.29%，主要与手术后综合治疗有关。我们强调，对于小细胞肺癌，不论TNM分期的期别早晚，术后均要给予综合治疗，特别是化疗。这样才能提高小细胞肺癌的生存率。
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参考文献
1 汪良骏，黄国俊，张大为，等.肺癌外科治疗748例经验[J].中华肿瘤杂志，1986，8：283～286.
2 吴一龙，黄植凡，戎铁华，等.肺癌外科治疗效果的动态对照研究[J].中华胸心血管外科杂志，1992，8：250～252.
3 Yoshino I,Yokoyama H,Yano T,et al.Comparison of the surgical results of lobectomy with bronchoplasty and pneumonectomy for lung cancer [J] .J Surg Oncol,1997,64：32～35.
4 Gaissert HA,Mathisen DJ,Moncure AC,et al.Survival and function after sleeve lobectomy for lung cancer [J] .J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111：948～953.
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收稿日期：1998-11-25；修回日期：1999-03-02, 百拇医药