结肠造口再修复20例分析
作者：蒋兴海 赫杰 涂庭山
单位：430060 武汉,湖北医科大学附属第一医院普外科
关键词：结肠；造口；再修复
临床外科杂志990422 【摘要】 目的 讨论结肠造口再修复时机及手术要点。方法 20例结肠造口修复的病人中,Mikulicz术式9例,Hartmann术式5例,横结肠造口3例,盲肠造口3例。结果 再修复失败1例,重建吻合口瘘1例,伤口感染2例。结论 结肠造口再修复成功的关键是手术时机及手术技巧。
我科1997年元月至1998年6月共收治结肠造口需再次手术病人20例,报道如下。
临床资料
一、一般资料 男性16例,女性4例,年龄16～64岁,平均年龄25岁。结肠造口情况如表1。
, 百拇医药
表1 患者首次造口情况 例数
造口原因
造口部位
术 式
并发症
例1～例5
直接损伤
乙状结肠
Mikulicz
出血性休克1例
例6
结肠肿瘤
乙状结肠
, 百拇医药
Mikulicz
感染性休克1例
例7～例8
炎性肿块
横结肠1例
横结肠双管造口1例
盲肠1例
盲肠造口1例
例9～例11
复合性刀刺伤
乙状结肠
Mikulicz1例
, 百拇医药
出血性休克1例
Hartmann2例
感染性休克1例
例12～例16
火器伤
乙状结肠3例
Mikulicz3例
出血性休克2例
横结肠1例
横结肠双管造口1例
感染休克1例
盲肠1例
, http://www.100md.com
盲肠造口1例
例17～例20
腹部挤压伤
乙状结肠2例
Mikulicz2例
出血性休克1例
横结肠1例
横结肠双管造口1例
盲肠1例
盲肠造口1例
二、治疗与结果 本组再修复的术式与结果见表2。
表2 再修复的术式及结果 例数
, 百拇医药
结肠造口术式
再修复术式
并发症
结 果
3
盲肠造口术
盲肠造口还纳
无
痊愈
3
横结肠双管造口术
横结肠双管造口端端吻合
例8吻合口瘘
, http://www.100md.com
痊愈
9
Mikulicz术式
切除Mikulicz术式后端端吻合
例10、例17伤口感染
痊愈
5
Hartmann
找到远端盲端后行端端吻合
例12再修复失败
1例失败
讨 论
, http://www.100md.com
长期结肠造口影响患者的生存质量,通过再修复手术可以解除造口带来的不利影响,提高生存质量。我们认为,急诊结肠手术只要患者生命体征平稳,营养状况较好[2],腹腔内无严重污染,病变结肠切除后近远两断端结肠的口径一致,便于吻合,还是争取行一期结肠吻合。本组病例因患者全身情况差,生命体征恶化,局部污染严重,病情判断不明,而采用了不同部位的结肠造口术。术后除1例因家属不理解手术而致24小时后行二期修复手术,其余患者经抗炎、纠酸、营养支持痊愈,等待二期修复手术。再修复手术距造口时间1～180天,平均156天。我们认为再修复手术时间应在腹腔感染充分控制后3个月以后为宜。手术术式为原位造口还纳。术前应做好充分准备,包括对造口远近端肠道行钡灌肠检查,了解有无远端肠管狭窄等,以避免盲目还纳造口。对于预计再修复手术寻找远端肠管困难者,有必要在首次手术时,作一易为下次手术寻找的“标志”。再次手术中,应注意无菌操作,提高结肠吻合技术,注意浆肌层加强缝合时应准确,不要穿透全层,导致污染,影响吻合口的修复[3,4]。冲洗腹腔,放置有效的引流及术中、术后抗生素的合理运用,都是手术成败的关键。
, http://www.100md.com
本组恢复正常肠道功能的二期修复手术失败1例(例12)为女性火器伤病人,Hartmann造口术后半年,再次手术前行钡剂经直肠灌肠X线检查,残余肠管距肛门8 cm,近端结肠通畅。手术中发现盆腔子宫后炎性粘连致密,找不到远段盲端,虽从肛门插入肛管引导,仍无法分离粘连,触摸不及肛管,被迫放弃吻合手术。失败的原因为Hartmann术式时,远段结肠切除过长,位于腹膜返折以下,为再次手术寻找远端结肠造成困难,也与火器伤后腹腔污染严重有关,盆腔放置引流也不一定十分有效,使远端缝合关闭的残端为感染炎性粘连包裹。二期修复吻合口瘘1例(例8)为中年女性,横结肠造口术后1个月复查,乙状结肠巨大肿块消失,纤维内窥结肠镜检查示左半肠粘膜光滑。在准备行二期修复横结肠吻合术前1周出现不全肠梗阻,术中发现为横结肠管前壁造口,后壁被肝圆韧带粘连压迫,分离肝圆韧带粘连时,后壁撕裂,切除该段横结肠12 cm,行端端吻合。术中置引流管两根,分别放在横结肠吻合下方和右半结肠旁沟处。术后第三天发现吻合口瘘,将吻合口下方引流管改为双套管负压引流,术后半个月出院。该例吻合口瘘的发生与手术中结肠肝曲、脾曲的韧带松解不充分,造成吻合口有一定的张力有关,也与分离粘连时横结肠撕裂、肠内容物溢出污染有关。复合性刀伤及腹部挤压伤中2例(例10、例17)伤口感染与手术中切口、造瘘口的隔离不严有关。
, 百拇医药
成功的二期修复结肠手术,必须作好术前肠道及全身的准备,充分了解造口两端结肠长度及直径,严格无菌操作,提高吻合技巧,保持吻合口无张力,术中安置合适的引流,术后合理使用抗生素及营养支持。
参考文献
1.谈志秋,朱元禄.腹会阴联合直肠癌根治术造口探讨.临床外科杂志,1994,2∶76.
2.涂庭山,涂毅,魏文.124例老年人乙状结肠扭转的外科治疗.中华老年医学杂志,1998,17∶121-122.
3.Bavo B,Metwally N,Castera P.The importance of infraluminal anastomotic fecal contact and pentonitis in colonic anastomotic lenkages:An experimental study.Dis colon Rectam,1988,31∶868-87.
4.田波.肠吻合口内粪便对肠吻合瘘的重要性.国外医学外科分册,1989,1∶1.
收稿日期:1999-05-07 修回日期:1999-05-18, http://www.100md.com
单位：430060 武汉,湖北医科大学附属第一医院普外科
关键词：结肠；造口；再修复
临床外科杂志990422 【摘要】 目的 讨论结肠造口再修复时机及手术要点。方法 20例结肠造口修复的病人中,Mikulicz术式9例,Hartmann术式5例,横结肠造口3例,盲肠造口3例。结果 再修复失败1例,重建吻合口瘘1例,伤口感染2例。结论 结肠造口再修复成功的关键是手术时机及手术技巧。
我科1997年元月至1998年6月共收治结肠造口需再次手术病人20例,报道如下。
临床资料
一、一般资料 男性16例,女性4例,年龄16～64岁,平均年龄25岁。结肠造口情况如表1。
, 百拇医药
表1 患者首次造口情况 例数
造口原因
造口部位
术 式
并发症
例1～例5
直接损伤
乙状结肠
Mikulicz
出血性休克1例
例6
结肠肿瘤
乙状结肠
, 百拇医药
Mikulicz
感染性休克1例
例7～例8
炎性肿块
横结肠1例
横结肠双管造口1例
盲肠1例
盲肠造口1例
例9～例11
复合性刀刺伤
乙状结肠
Mikulicz1例
, 百拇医药
出血性休克1例
Hartmann2例
感染性休克1例
例12～例16
火器伤
乙状结肠3例
Mikulicz3例
出血性休克2例
横结肠1例
横结肠双管造口1例
感染休克1例
盲肠1例
, http://www.100md.com
盲肠造口1例
例17～例20
腹部挤压伤
乙状结肠2例
Mikulicz2例
出血性休克1例
横结肠1例
横结肠双管造口1例
盲肠1例
盲肠造口1例
二、治疗与结果 本组再修复的术式与结果见表2。
表2 再修复的术式及结果 例数
, 百拇医药
结肠造口术式
再修复术式
并发症
结 果
3
盲肠造口术
盲肠造口还纳
无
痊愈
3
横结肠双管造口术
横结肠双管造口端端吻合
例8吻合口瘘
, http://www.100md.com
痊愈
9
Mikulicz术式
切除Mikulicz术式后端端吻合
例10、例17伤口感染
痊愈
5
Hartmann
找到远端盲端后行端端吻合
例12再修复失败
1例失败
讨 论
, http://www.100md.com
长期结肠造口影响患者的生存质量,通过再修复手术可以解除造口带来的不利影响,提高生存质量。我们认为,急诊结肠手术只要患者生命体征平稳,营养状况较好[2],腹腔内无严重污染,病变结肠切除后近远两断端结肠的口径一致,便于吻合,还是争取行一期结肠吻合。本组病例因患者全身情况差,生命体征恶化,局部污染严重,病情判断不明,而采用了不同部位的结肠造口术。术后除1例因家属不理解手术而致24小时后行二期修复手术,其余患者经抗炎、纠酸、营养支持痊愈,等待二期修复手术。再修复手术距造口时间1～180天,平均156天。我们认为再修复手术时间应在腹腔感染充分控制后3个月以后为宜。手术术式为原位造口还纳。术前应做好充分准备,包括对造口远近端肠道行钡灌肠检查,了解有无远端肠管狭窄等,以避免盲目还纳造口。对于预计再修复手术寻找远端肠管困难者,有必要在首次手术时,作一易为下次手术寻找的“标志”。再次手术中,应注意无菌操作,提高结肠吻合技术,注意浆肌层加强缝合时应准确,不要穿透全层,导致污染,影响吻合口的修复[3,4]。冲洗腹腔,放置有效的引流及术中、术后抗生素的合理运用,都是手术成败的关键。
, http://www.100md.com
本组恢复正常肠道功能的二期修复手术失败1例(例12)为女性火器伤病人,Hartmann造口术后半年,再次手术前行钡剂经直肠灌肠X线检查,残余肠管距肛门8 cm,近端结肠通畅。手术中发现盆腔子宫后炎性粘连致密,找不到远段盲端,虽从肛门插入肛管引导,仍无法分离粘连,触摸不及肛管,被迫放弃吻合手术。失败的原因为Hartmann术式时,远段结肠切除过长,位于腹膜返折以下,为再次手术寻找远端结肠造成困难,也与火器伤后腹腔污染严重有关,盆腔放置引流也不一定十分有效,使远端缝合关闭的残端为感染炎性粘连包裹。二期修复吻合口瘘1例(例8)为中年女性,横结肠造口术后1个月复查,乙状结肠巨大肿块消失,纤维内窥结肠镜检查示左半肠粘膜光滑。在准备行二期修复横结肠吻合术前1周出现不全肠梗阻,术中发现为横结肠管前壁造口,后壁被肝圆韧带粘连压迫,分离肝圆韧带粘连时,后壁撕裂,切除该段横结肠12 cm,行端端吻合。术中置引流管两根,分别放在横结肠吻合下方和右半结肠旁沟处。术后第三天发现吻合口瘘,将吻合口下方引流管改为双套管负压引流,术后半个月出院。该例吻合口瘘的发生与手术中结肠肝曲、脾曲的韧带松解不充分,造成吻合口有一定的张力有关,也与分离粘连时横结肠撕裂、肠内容物溢出污染有关。复合性刀伤及腹部挤压伤中2例(例10、例17)伤口感染与手术中切口、造瘘口的隔离不严有关。
, 百拇医药
成功的二期修复结肠手术,必须作好术前肠道及全身的准备,充分了解造口两端结肠长度及直径,严格无菌操作,提高吻合技巧,保持吻合口无张力,术中安置合适的引流,术后合理使用抗生素及营养支持。
参考文献
1.谈志秋,朱元禄.腹会阴联合直肠癌根治术造口探讨.临床外科杂志,1994,2∶76.
2.涂庭山,涂毅,魏文.124例老年人乙状结肠扭转的外科治疗.中华老年医学杂志,1998,17∶121-122.
3.Bavo B,Metwally N,Castera P.The importance of infraluminal anastomotic fecal contact and pentonitis in colonic anastomotic lenkages:An experimental study.Dis colon Rectam,1988,31∶868-87.
4.田波.肠吻合口内粪便对肠吻合瘘的重要性.国外医学外科分册,1989,1∶1.
收稿日期:1999-05-07 修回日期:1999-05-18, http://www.100md.com