小肠出血的病因及诊断分析
作者：芮景 马毅
单位：241001 皖南医学院弋矶山医院普外科
关键词：小肠出血；诊断
临床外科杂志990413 【摘要】 目的 为提高小肠出血的诊治水平。方法 回顾性分析1982年6月至1998年6月经手术治疗的小肠出血32例。结果 病变位于十二指肠者8例,空肠者6例,回肠者17例,空回肠弥漫性病变1例,良、恶性各为50%。结论 小肠出血应首选胃镜或X线钡餐检查,小肠双重气钡造影和小肠插管灌钡造影为主要诊断手段,及时剖腹探查可协助明确诊断。
Pathogeny and diagnosis analysis of small bowel bleeding
RUI Jing,MA Yi.
, 百拇医药
Department of General Surgery,Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 241001
【Abstract】 Objective To improve the diagnosis and treatment of small bowel bleeding.Method A retrospective analysis was made on 32 cases suffering from small bowel blddeding which underwent surgery from June 1982 to June 1998.Result Focus of 8 cases located in duodenum,6 cases in jejunum in,and 17 cases in ileum.There is 1 case which occured expensively pathological change of jejunum and ileum.The rate of benign and malignant disease is 50% respectively.Conclusion As to the diagnosis of small bowel bleeding,the examination of gastroscope or barium meal should be firstly chosen.Air-barium and enema radiography of small bowel is the major method of diagnosis.If neccessary,abdominoectomy exploration can be taken to explicit the diagnosis.
, 百拇医药
【Key words】 Small bowel bleeding Diagnosis
以反复腹 痛伴消化道出血为主要表现的小肠病变,由于迄今尚无有效的检查手段,故诊断较为困难。我院1982年6月至1998年6月手术治疗以消化道出血为首发症状的小肠出血32例,报告如下。
临床资料
一、一般资料 本组男性21例,女性11例,年龄1～65岁,平均42.1岁。主要表现为呕血者7例,黑便者25例,其中合并休克者9例。
二、检查与诊断 本组行钡餐和/或胃镜检查24例,有6例阳性(25%);行小肠气钡双重造影及小肠插管灌钡造影18例,有10例阳性(55.6%);7例行选择性肠系膜上动脉造影,有4例发现活动性出血灶(57.1%);剖腹探查12例,其中内镜检查5例,经肠系膜动脉注射美蓝协助定位诊断3例。
, 百拇医药
全组病人经手术证实病变位于十二指肠者8例,空肠者6例,回肠者17例,空回肠弥漫性病变1例。术后病理诊断为血管瘤6例(其中2例为先天性毛细血管扩张症),腺瘤型息肉、克隆氏病、美克尔憩室、异位胰腺各2例,平滑肌瘤、结核各1例,平滑肌肉瘤7例,腺癌6例,淋巴肉瘤3例。良、恶性病变各为50%(16/32)。
讨 论
一、病因与病理
引起小肠出血的病理性因素很多。本组恶性病变依次为平滑肌肉瘤、腺癌、淋巴肉瘤等,最常见的良性病变为血管瘤,占18.8%(6/32)。本组1例22岁病人反复便血伴休克,剖腹探查时发现空回肠壁广泛性充血、肥厚,细小血管弥漫性紊乱、迂曲、扩张,肠腔内积血,行肠壁活检证实为毛细血管扩张症。由于小肠出血缺乏特异性,因而了解小肠出血的病因特点,合理地采取相应的检查手段和步骤,将有助于正确的诊断和治疗。
二、诊断方法的选择
, 百拇医药
对原因不明的反复腹痛伴消化道出血的病人,在排除胃或结肠病变后,要考虑小肠出血的可能性。完整的诊断应包括定位和定性两方面。我们主张首选胃镜和钡餐造影检查,因其具有非创伤性、可重复并在各级医院广泛开展等优点。胃镜检查虽常漏诊十二指肠升部病变,但对降部、水平部病变仍有较好的诊断价值,结合钡餐和/或十二指肠低张造影可望提高诊断符合率。本组十二指肠病变8例,用此法发现6例(降部4例、水平部2例)。
由于空回肠冗长,活动度大,且位于腹腔深处,常规钡造影检查不能满意显示病变,小肠内窥镜检查操作较困难,临床开展尚不理想,其他检查如B超、CT等对小肠出血诊断帮助有限。Treitz韧带以下空回肠出血尤其静止期的诊断难度更大。本组采用小肠气钡双重造影或插管灌钡造影阳性率为55%(10/18),其中小肠肿瘤7例,美克尔憩室2例,末段回肠克隆氏病1例,而假阴性病例大多为小肠血管瘤。故我们认为小肠气钡双重造影及插管灌钡造影检查为诊断小肠肿瘤的主要手段。据报告小肠插管灌钡造影检查诊断阳性率可达90%[1]。Maglinte等[2]对45例疑有小肠病变者常规全消化道钡餐检查未见异常,而改用小肠插管灌钡造影后共发现48处小肠病变。本组有1例经各种检查未见异常,行小肠插管灌钡造影发现回肠局限性狭窄、粘膜紊乱,手术后病理诊断为小肠腺癌。小肠气钡双重造影和插管灌钡造影其技术要求较高,对肿瘤性病变常提示局部肠壁僵硬、肠腔狭窄或充盈缺损等。我们体会相对固定专人检查,并在检查时反复变动患者体位,仔细观察逐段肠管,将有助于提高诊断符合率。
, 百拇医药
选择性肠系膜上动脉造影对小肠出血的诊断具有特殊的价值,尤其在活动性出血期间更有意义。出血量≥0.5 ml/min时肠系膜上动脉造影可显示造影剂逸出血管外[3]。本组7例动脉造影有4例阳性发现。但因其为创伤性检查,不宜首选,在其他方法不能明确或活动性出血时可考虑选用。
三、剖腹探查的适应证
本组经有关检查术前获得诊断20例,经剖腹探查确诊12例,因此,及时剖腹探查仍不失为诊断的手段。我们认为其适应证为:(1)各种辅助检查未能发现病变或诊断不确切,临床高度怀疑小肠出血者;(2)反复出血,伴有肠梗阻,疑有恶变者;(3)急性大出血危及生命者。但对诊断不明而出血又停止的病人我们认为不宜轻易剖腹探查,应严密观察至出血时再作处理。单纯剖腹探查仅可发现30%病例的出血部位和原因[4],尤其对小肠血管性病变试图通过肉眼检查加以确定常使外科医生一筹莫展。直接将美蓝注入肠系膜上动脉使病变肠管蓝染可协助术中诊断[5],本组有3例术中注射美蓝3～4 ml,病变肠管快速蓝染,美蓝浓集,消退时间明显延长。在急诊手术探查时若术中所见与临床表现不符切忌盲目手术。本组1例呕血病人行剖腹探查发现十二指肠球部溃疡瘢痕而行胃大部切除,术后仍反复出血,半年后右上腹扪及肿块,再次手术证实为十二指肠水平部平滑肌肉瘤,已属晚期,仅行姑息性手术,实为教训。
, 百拇医药
参考文献
1 Bessette JR,Maglinte DDT,Kelvin FM,et al.Primary malignant tumors in small bowel:A comparison of the smallbowel enema and conventional follow-through examination.Am J Roent,1989,153∶741.
2 Maglinte DDT,Hall R,Miller RE,et al.Detection of surgical lesion of the small bowel by enteroclysis.Am J Sarg 1984,147∶225.
3 李益农.小肠出血诊断方法.中华消化杂志,1996,16∶63.
4 Lou WY,Ngan H,Chu KW,et al.Repeat selective viseral angiography in patient with gastrointestiaal bleeding of obscure origion.Br J Surg,1989,76∶226.
5 冷希圣.间歇性便血出血性休克.中华外科杂志,1987,25(5)∶304.
收稿日期:1998-08-10 修回日期:1998-11-10, 百拇医药
单位：241001 皖南医学院弋矶山医院普外科
关键词：小肠出血；诊断
临床外科杂志990413 【摘要】 目的 为提高小肠出血的诊治水平。方法 回顾性分析1982年6月至1998年6月经手术治疗的小肠出血32例。结果 病变位于十二指肠者8例,空肠者6例,回肠者17例,空回肠弥漫性病变1例,良、恶性各为50%。结论 小肠出血应首选胃镜或X线钡餐检查,小肠双重气钡造影和小肠插管灌钡造影为主要诊断手段,及时剖腹探查可协助明确诊断。
Pathogeny and diagnosis analysis of small bowel bleeding
RUI Jing,MA Yi.
, 百拇医药
Department of General Surgery,Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 241001
【Abstract】 Objective To improve the diagnosis and treatment of small bowel bleeding.Method A retrospective analysis was made on 32 cases suffering from small bowel blddeding which underwent surgery from June 1982 to June 1998.Result Focus of 8 cases located in duodenum,6 cases in jejunum in,and 17 cases in ileum.There is 1 case which occured expensively pathological change of jejunum and ileum.The rate of benign and malignant disease is 50% respectively.Conclusion As to the diagnosis of small bowel bleeding,the examination of gastroscope or barium meal should be firstly chosen.Air-barium and enema radiography of small bowel is the major method of diagnosis.If neccessary,abdominoectomy exploration can be taken to explicit the diagnosis.
, 百拇医药
【Key words】 Small bowel bleeding Diagnosis
以反复腹 痛伴消化道出血为主要表现的小肠病变,由于迄今尚无有效的检查手段,故诊断较为困难。我院1982年6月至1998年6月手术治疗以消化道出血为首发症状的小肠出血32例,报告如下。
临床资料
一、一般资料 本组男性21例,女性11例,年龄1～65岁,平均42.1岁。主要表现为呕血者7例,黑便者25例,其中合并休克者9例。
二、检查与诊断 本组行钡餐和/或胃镜检查24例,有6例阳性(25%);行小肠气钡双重造影及小肠插管灌钡造影18例,有10例阳性(55.6%);7例行选择性肠系膜上动脉造影,有4例发现活动性出血灶(57.1%);剖腹探查12例,其中内镜检查5例,经肠系膜动脉注射美蓝协助定位诊断3例。
, 百拇医药
全组病人经手术证实病变位于十二指肠者8例,空肠者6例,回肠者17例,空回肠弥漫性病变1例。术后病理诊断为血管瘤6例(其中2例为先天性毛细血管扩张症),腺瘤型息肉、克隆氏病、美克尔憩室、异位胰腺各2例,平滑肌瘤、结核各1例,平滑肌肉瘤7例,腺癌6例,淋巴肉瘤3例。良、恶性病变各为50%(16/32)。
讨 论
一、病因与病理
引起小肠出血的病理性因素很多。本组恶性病变依次为平滑肌肉瘤、腺癌、淋巴肉瘤等,最常见的良性病变为血管瘤,占18.8%(6/32)。本组1例22岁病人反复便血伴休克,剖腹探查时发现空回肠壁广泛性充血、肥厚,细小血管弥漫性紊乱、迂曲、扩张,肠腔内积血,行肠壁活检证实为毛细血管扩张症。由于小肠出血缺乏特异性,因而了解小肠出血的病因特点,合理地采取相应的检查手段和步骤,将有助于正确的诊断和治疗。
二、诊断方法的选择
, 百拇医药
对原因不明的反复腹痛伴消化道出血的病人,在排除胃或结肠病变后,要考虑小肠出血的可能性。完整的诊断应包括定位和定性两方面。我们主张首选胃镜和钡餐造影检查,因其具有非创伤性、可重复并在各级医院广泛开展等优点。胃镜检查虽常漏诊十二指肠升部病变,但对降部、水平部病变仍有较好的诊断价值,结合钡餐和/或十二指肠低张造影可望提高诊断符合率。本组十二指肠病变8例,用此法发现6例(降部4例、水平部2例)。
由于空回肠冗长,活动度大,且位于腹腔深处,常规钡造影检查不能满意显示病变,小肠内窥镜检查操作较困难,临床开展尚不理想,其他检查如B超、CT等对小肠出血诊断帮助有限。Treitz韧带以下空回肠出血尤其静止期的诊断难度更大。本组采用小肠气钡双重造影或插管灌钡造影阳性率为55%(10/18),其中小肠肿瘤7例,美克尔憩室2例,末段回肠克隆氏病1例,而假阴性病例大多为小肠血管瘤。故我们认为小肠气钡双重造影及插管灌钡造影检查为诊断小肠肿瘤的主要手段。据报告小肠插管灌钡造影检查诊断阳性率可达90%[1]。Maglinte等[2]对45例疑有小肠病变者常规全消化道钡餐检查未见异常,而改用小肠插管灌钡造影后共发现48处小肠病变。本组有1例经各种检查未见异常,行小肠插管灌钡造影发现回肠局限性狭窄、粘膜紊乱,手术后病理诊断为小肠腺癌。小肠气钡双重造影和插管灌钡造影其技术要求较高,对肿瘤性病变常提示局部肠壁僵硬、肠腔狭窄或充盈缺损等。我们体会相对固定专人检查,并在检查时反复变动患者体位,仔细观察逐段肠管,将有助于提高诊断符合率。
, 百拇医药
选择性肠系膜上动脉造影对小肠出血的诊断具有特殊的价值,尤其在活动性出血期间更有意义。出血量≥0.5 ml/min时肠系膜上动脉造影可显示造影剂逸出血管外[3]。本组7例动脉造影有4例阳性发现。但因其为创伤性检查,不宜首选,在其他方法不能明确或活动性出血时可考虑选用。
三、剖腹探查的适应证
本组经有关检查术前获得诊断20例,经剖腹探查确诊12例,因此,及时剖腹探查仍不失为诊断的手段。我们认为其适应证为:(1)各种辅助检查未能发现病变或诊断不确切,临床高度怀疑小肠出血者;(2)反复出血,伴有肠梗阻,疑有恶变者;(3)急性大出血危及生命者。但对诊断不明而出血又停止的病人我们认为不宜轻易剖腹探查,应严密观察至出血时再作处理。单纯剖腹探查仅可发现30%病例的出血部位和原因[4],尤其对小肠血管性病变试图通过肉眼检查加以确定常使外科医生一筹莫展。直接将美蓝注入肠系膜上动脉使病变肠管蓝染可协助术中诊断[5],本组有3例术中注射美蓝3～4 ml,病变肠管快速蓝染,美蓝浓集,消退时间明显延长。在急诊手术探查时若术中所见与临床表现不符切忌盲目手术。本组1例呕血病人行剖腹探查发现十二指肠球部溃疡瘢痕而行胃大部切除,术后仍反复出血,半年后右上腹扪及肿块,再次手术证实为十二指肠水平部平滑肌肉瘤,已属晚期,仅行姑息性手术,实为教训。
, 百拇医药
参考文献
1 Bessette JR,Maglinte DDT,Kelvin FM,et al.Primary malignant tumors in small bowel:A comparison of the smallbowel enema and conventional follow-through examination.Am J Roent,1989,153∶741.
2 Maglinte DDT,Hall R,Miller RE,et al.Detection of surgical lesion of the small bowel by enteroclysis.Am J Sarg 1984,147∶225.
3 李益农.小肠出血诊断方法.中华消化杂志,1996,16∶63.
4 Lou WY,Ngan H,Chu KW,et al.Repeat selective viseral angiography in patient with gastrointestiaal bleeding of obscure origion.Br J Surg,1989,76∶226.
5 冷希圣.间歇性便血出血性休克.中华外科杂志,1987,25(5)∶304.
收稿日期:1998-08-10 修回日期:1998-11-10, 百拇医药