17例先天性膈疝的外科治疗
作者：万亚红 张光休 程可洛
单位：524001 湛江,广东医学院附属医院胸心外科
关键词：先天性膈疝；外科治疗
临床外科杂志990412 【摘要】 目的 总结17例先天性膈疝的外科治疗经验,以提高治愈率。方法 回顾性分析17例先天性膈疝的诊断与治疗资料。结果 全组17例患儿中,14例(占82.4%)痊愈,3例(占17.6%)死亡。结论 正确诊断、早期急诊手术和术后精细护理是手术成功的关键。
Surgical treatment on congenital diaphragmatic hernia in 17 patients
WAN Yahong,ZHANG Guangxiu,CHEN Keluo.
, http://www.100md.com
Department of Thoraco-cardiac Surgery,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001
【Abstract】 Objective To increase the rate of cure and summarize the experience of surgical treatment on 17 patients with congenital diaphragmatic hernia was.Method The data of diagnosis and treatment on congenital diaphragmatic hernia in 17 patients were reviewed.Result 14 patients were cured and 3 patients died among 17 patients with congenital diaphragmatic hernia.Conclusion Correct diagnosis,urgent operation and meticulous postoperative nursing are the key to get the successful treatment.
, 百拇医药
【Key words】 Congenital diaphragmatic hernia Surgical treatment
先天性膈疝是小儿外科的重要疾病之一,我科自1979～1995年收治17例先天性膈疝,现将治疗结果报告如下。
资料与方法
一、一般资料
全组17例患儿中,男15例,女2例。年龄6天至6岁,平均13.9个月,其中新生儿5例,体重2～15千克,平均6.6千克。17例患儿中16例以进食后呕吐、气促、发绀发病,1例6岁患儿以左上腹痛起病。病程6小时至2个月,平均20天。体检均有气促、紫绀、气管偏移、患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱,叩诊浊音或实音,呼吸音减弱或消失,有5例可闻及肠鸣音,伴上腹部空虚感。17例患儿均行X线检查,其中9例胸部平片示左胸胃泡影上移,或多个液平及透亮区,左膈面不清,纵隔右移及左侧大片致密影。5例吞钡发现钡剂位于左胸腔,3例钡灌肠发现结肠位于胸腔。15例(占88.3%)明确诊断为先天性膈疝,2例(占11.7%)误诊为脓气胸,后经造影明确诊断。术前合并右位心畸形2例。16例诊断为左侧胸腹裂孔疝(Bochdaleck氏裂孔疝),1例诊断为右侧胸骨旁疝(Morgagni裂孔疝)。所有患儿家族成员中均无类似疾病史。
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二、手术方法
全组17例患儿术前常规置胃管减压,吸氧、禁食、补液,纠正脱水及电解质紊乱。均急诊在全麻下手术。经左胸径路7例,上腹正中径路10例。术中16例发现胃、脾、结肠和部分小肠疝入左胸腔,缺损位于腰肋三角区。1例肝右叶、大网膜及小肠疝入右胸,缺损位于胸肋三角区后方。全组均无明显疝囊,缺损直径4～6 cm,平均直径4.8 cm。2例有胃、小肠扭转,经检查未坏死。将疝入胸腔的腹腔脏器还纳后,吹胀萎缩肺叶,修整缺损边缘的破损组织,间断褥式重叠缝合缺损,如张力大,适当游离膈肌周围组织。经腹径路者关闭膈肌前,抽尽胸腔残气,经胸径路者关胸前置胸腔引流。
结 果
本组17例患儿中,术后1例并发肠套叠,经肠套叠复位术后痊愈。2例并发支气管肺炎,经抗感染治疗痊愈。全组17例中,3例(占17.6%)死亡,其中2例术后24小时内死于呼吸衰竭,另1例出现粘连性肠梗阻,经粘连松解术后,因严重水、电解质紊乱,突然心跳停止死亡,其余14例患儿均康复出院,术后随访5年无复发,疗效满意。
, 百拇医药
讨 论
先天性膈疝是严重威胁婴幼儿生命的疾病之一。有文献报道[1],经尸检分析发现新生儿中先天性膈疝有增多趋势。以左侧胸腹裂孔疝多见,可能由于右侧有肝脏的保护性阻挡作用,且胚胎发育时右侧膈肌比左侧闭合早。
先天性膈疝往往起病急、病程短、病情危重,以进食后呕吐、烦躁不安、呼吸困难、紫绀为突出表现。体征均有明显纵隔偏移,甚至有三凹征,患侧肺因受压萎缩,呼吸音低或消失。因胃、小肠疝入胸腔有时可闻及肠鸣音,同时有腹部空虚表现。本组17例的症状、体征与国内文献报道类似[2,3]。
先天性膈疝的诊断除有典型症状体征外,均需X线检查辅助诊断。胸透或胸部平片可显示纵隔明显移位,左胸胃泡影上移,左胸内多个液平及透亮区,左膈面不清。因先天性膈疝的症状、体征、胸部平片与液气胸有许多相似之处,如不注意鉴别,易误诊为左侧液气胸,影响患儿的治疗,本组有2例误诊为液气胸。在鉴别困难的情况下,应以钡剂或碘油造影明确诊断,简便易行,阳性率高。本组17例中8例经钡剂造影发现胃或结肠位于胸腔中,而明确诊断。
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手术是治疗本病唯一有效的方法[4],而且必须早期手术修补,若不作急诊手术,死亡率高达90%。多数人认为经腹径路较剖胸为优,因为前者创伤小,生理扰乱少,术后并发症较少,而且操作简单,便于观察腹腔脏器情况、处理脏器扭转等。我们亦认为经腹途径较好,可列为先天性膈疝手术的首选途径。年龄大的患儿可经胸手术,经胸修补膈肌方便。由于先天性膈疝是因胚胎发育不全所致,所以术中常发现缺损边缘不完整,膈组织发育不全。但术中稍加游离,直接缝合并不困难,很少需使用人工代用品如涤沦补片修补缺损。本组17例全部直接间断褥式缝合缺损,术后无复发,效果良好。
先天性膈疝的患儿常有纵隔移位,心肺受压,心肺功能影响明显,常伴有肺部感染,甚至脏器扭转坏死,并发症多,病情危重。手术后监测及护理相当重要。该病的手术并不复杂,术后能否成活,很大程度上决定手术后监护水平高低和精细程度。此外,肺部并发症的合理治疗是决定患儿术后能否成活的另一重要因素[5]。本组17例中2例(占11.7%)因呼吸功能衰竭死亡。术后机械辅助通气有利于肺复张,提高氧张力,有利于患儿顺利度过危险期。我们认为,应延长机械辅助通气时间,可能需要数天或几个星期,直至呼吸循环稳定,血气分析满意后,才可拔管。本组2例通气时间少于24小时,均死于呼吸功能衰竭,可能与人工通气持续时间不足有关。
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我们认为,凡是婴幼儿患者有不明原因的气促、紫绀、呕吐,疑有先天性膈疝者,应立即行X线检查,必要时钡剂造影。明确诊断后早期急诊手术,术后加强监护,防止肺部并发症是先天性膈疝治疗成功的关键。
参考文献
1 陈家雄,杨筱菊,张卉萍,等.新生儿先天性膈疝11例尸检分析.中华小儿外科杂志,1997,18(2)∶79.
2 庄耿珍.先天性膈疝诊断与外科治疗体会.海南医学,1993,4(3)∶27.
3 周汝元,于在诚,王洪跃,等.20例小儿膈疝的诊断与治疗.安徽医科大学学报,1996,31(2)∶102.
4 肖德龙,戴家瑗.左侧胸腹裂孔疝的治疗(附13例报告)江苏医药,1995,21(8)∶531.
5 Sawyer S.Improving survial in the treatment of congenital diaphragmatic hernia.Ann Thorac Surg,1986,41(1)∶75.
收稿日期:1998-08-07 修回日期:1998-12-22, http://www.100md.com
单位：524001 湛江,广东医学院附属医院胸心外科
关键词：先天性膈疝；外科治疗
临床外科杂志990412 【摘要】 目的 总结17例先天性膈疝的外科治疗经验,以提高治愈率。方法 回顾性分析17例先天性膈疝的诊断与治疗资料。结果 全组17例患儿中,14例(占82.4%)痊愈,3例(占17.6%)死亡。结论 正确诊断、早期急诊手术和术后精细护理是手术成功的关键。
Surgical treatment on congenital diaphragmatic hernia in 17 patients
WAN Yahong,ZHANG Guangxiu,CHEN Keluo.
, http://www.100md.com
Department of Thoraco-cardiac Surgery,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001
【Abstract】 Objective To increase the rate of cure and summarize the experience of surgical treatment on 17 patients with congenital diaphragmatic hernia was.Method The data of diagnosis and treatment on congenital diaphragmatic hernia in 17 patients were reviewed.Result 14 patients were cured and 3 patients died among 17 patients with congenital diaphragmatic hernia.Conclusion Correct diagnosis,urgent operation and meticulous postoperative nursing are the key to get the successful treatment.
, 百拇医药
【Key words】 Congenital diaphragmatic hernia Surgical treatment
先天性膈疝是小儿外科的重要疾病之一,我科自1979～1995年收治17例先天性膈疝,现将治疗结果报告如下。
资料与方法
一、一般资料
全组17例患儿中,男15例,女2例。年龄6天至6岁,平均13.9个月,其中新生儿5例,体重2～15千克,平均6.6千克。17例患儿中16例以进食后呕吐、气促、发绀发病,1例6岁患儿以左上腹痛起病。病程6小时至2个月,平均20天。体检均有气促、紫绀、气管偏移、患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱,叩诊浊音或实音,呼吸音减弱或消失,有5例可闻及肠鸣音,伴上腹部空虚感。17例患儿均行X线检查,其中9例胸部平片示左胸胃泡影上移,或多个液平及透亮区,左膈面不清,纵隔右移及左侧大片致密影。5例吞钡发现钡剂位于左胸腔,3例钡灌肠发现结肠位于胸腔。15例(占88.3%)明确诊断为先天性膈疝,2例(占11.7%)误诊为脓气胸,后经造影明确诊断。术前合并右位心畸形2例。16例诊断为左侧胸腹裂孔疝(Bochdaleck氏裂孔疝),1例诊断为右侧胸骨旁疝(Morgagni裂孔疝)。所有患儿家族成员中均无类似疾病史。
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二、手术方法
全组17例患儿术前常规置胃管减压,吸氧、禁食、补液,纠正脱水及电解质紊乱。均急诊在全麻下手术。经左胸径路7例,上腹正中径路10例。术中16例发现胃、脾、结肠和部分小肠疝入左胸腔,缺损位于腰肋三角区。1例肝右叶、大网膜及小肠疝入右胸,缺损位于胸肋三角区后方。全组均无明显疝囊,缺损直径4～6 cm,平均直径4.8 cm。2例有胃、小肠扭转,经检查未坏死。将疝入胸腔的腹腔脏器还纳后,吹胀萎缩肺叶,修整缺损边缘的破损组织,间断褥式重叠缝合缺损,如张力大,适当游离膈肌周围组织。经腹径路者关闭膈肌前,抽尽胸腔残气,经胸径路者关胸前置胸腔引流。
结 果
本组17例患儿中,术后1例并发肠套叠,经肠套叠复位术后痊愈。2例并发支气管肺炎,经抗感染治疗痊愈。全组17例中,3例(占17.6%)死亡,其中2例术后24小时内死于呼吸衰竭,另1例出现粘连性肠梗阻,经粘连松解术后,因严重水、电解质紊乱,突然心跳停止死亡,其余14例患儿均康复出院,术后随访5年无复发,疗效满意。
, 百拇医药
讨 论
先天性膈疝是严重威胁婴幼儿生命的疾病之一。有文献报道[1],经尸检分析发现新生儿中先天性膈疝有增多趋势。以左侧胸腹裂孔疝多见,可能由于右侧有肝脏的保护性阻挡作用,且胚胎发育时右侧膈肌比左侧闭合早。
先天性膈疝往往起病急、病程短、病情危重,以进食后呕吐、烦躁不安、呼吸困难、紫绀为突出表现。体征均有明显纵隔偏移,甚至有三凹征,患侧肺因受压萎缩,呼吸音低或消失。因胃、小肠疝入胸腔有时可闻及肠鸣音,同时有腹部空虚表现。本组17例的症状、体征与国内文献报道类似[2,3]。
先天性膈疝的诊断除有典型症状体征外,均需X线检查辅助诊断。胸透或胸部平片可显示纵隔明显移位,左胸胃泡影上移,左胸内多个液平及透亮区,左膈面不清。因先天性膈疝的症状、体征、胸部平片与液气胸有许多相似之处,如不注意鉴别,易误诊为左侧液气胸,影响患儿的治疗,本组有2例误诊为液气胸。在鉴别困难的情况下,应以钡剂或碘油造影明确诊断,简便易行,阳性率高。本组17例中8例经钡剂造影发现胃或结肠位于胸腔中,而明确诊断。
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手术是治疗本病唯一有效的方法[4],而且必须早期手术修补,若不作急诊手术,死亡率高达90%。多数人认为经腹径路较剖胸为优,因为前者创伤小,生理扰乱少,术后并发症较少,而且操作简单,便于观察腹腔脏器情况、处理脏器扭转等。我们亦认为经腹途径较好,可列为先天性膈疝手术的首选途径。年龄大的患儿可经胸手术,经胸修补膈肌方便。由于先天性膈疝是因胚胎发育不全所致,所以术中常发现缺损边缘不完整,膈组织发育不全。但术中稍加游离,直接缝合并不困难,很少需使用人工代用品如涤沦补片修补缺损。本组17例全部直接间断褥式缝合缺损,术后无复发,效果良好。
先天性膈疝的患儿常有纵隔移位,心肺受压,心肺功能影响明显,常伴有肺部感染,甚至脏器扭转坏死,并发症多,病情危重。手术后监测及护理相当重要。该病的手术并不复杂,术后能否成活,很大程度上决定手术后监护水平高低和精细程度。此外,肺部并发症的合理治疗是决定患儿术后能否成活的另一重要因素[5]。本组17例中2例(占11.7%)因呼吸功能衰竭死亡。术后机械辅助通气有利于肺复张,提高氧张力,有利于患儿顺利度过危险期。我们认为,应延长机械辅助通气时间,可能需要数天或几个星期,直至呼吸循环稳定,血气分析满意后,才可拔管。本组2例通气时间少于24小时,均死于呼吸功能衰竭,可能与人工通气持续时间不足有关。
, http://www.100md.com
我们认为,凡是婴幼儿患者有不明原因的气促、紫绀、呕吐,疑有先天性膈疝者,应立即行X线检查,必要时钡剂造影。明确诊断后早期急诊手术,术后加强监护,防止肺部并发症是先天性膈疝治疗成功的关键。
参考文献
1 陈家雄,杨筱菊,张卉萍,等.新生儿先天性膈疝11例尸检分析.中华小儿外科杂志,1997,18(2)∶79.
2 庄耿珍.先天性膈疝诊断与外科治疗体会.海南医学,1993,4(3)∶27.
3 周汝元,于在诚,王洪跃,等.20例小儿膈疝的诊断与治疗.安徽医科大学学报,1996,31(2)∶102.
4 肖德龙,戴家瑗.左侧胸腹裂孔疝的治疗(附13例报告)江苏医药,1995,21(8)∶531.
5 Sawyer S.Improving survial in the treatment of congenital diaphragmatic hernia.Ann Thorac Surg,1986,41(1)∶75.
收稿日期:1998-08-07 修回日期:1998-12-22, http://www.100md.com
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