不同方式椎管扩大成形术治疗腰椎管狭窄症
作者：陈水连 刘振庭 秦汉兴 王义雄 江 宏
单位：广西桂林市人民医院骨科 541002
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990413 椎板切除术治疗腰椎管狭窄症由于切除了腰椎后部结构，常可导致术后腰椎不稳、疤痕粘连、医源性椎管狭窄等〔1、2〕。近年来一些作者〔3、4〕采用椎管扩大成形术治疗腰椎管狭窄症。我们自1995年以来根据不同情况选择不同方式的椎管扩大成形术治疗腰椎管狭窄症，取得较好效果，报告如下。
1 临床资料
全组共82例，男38例，女44例。年龄最小23岁，最大72岁，平均44.8岁。病程1个月至8年。全部病例均行腰椎正侧位X线片、CT或CTM、腰椎管造影检查或MRI。腰椎管狭窄合并椎间盘突出症48例，单纯腰椎管狭窄症34例。
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2 手术方式及适应证
2.1 半侧椎板成形术〔5〕
截骨范围包括半侧棘突、椎板尾侧的3/4及下关节突(图1)。此法的优点是使侧隐窝处于直视下，亦为探查椎间孔带来方便。适用于一侧侧隐窝狭窄合并腰椎间盘突出，特别是神经根通道三个区都狭窄者。本组6例。
2.2 半侧棘突和椎板截骨再植成形术〔6〕
图1 半侧椎板成形术
此法将半侧棘突及一侧椎板于关节内侧截断，整块取下，椎管及神经根管减压后，骨块稍向后移并植回(图2)。适用于一侧侧隐窝狭窄合并腰椎间盘突出症者。如再加另一侧椎板间、棘突间开窗则可适用于双侧侧隐窝和中央型腰椎间盘突出症患者。本组20例。
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图2 半侧棘突和椎板截骨再植成形术
2.3 全椎弓成形术〔4〕
截骨范围包括棘突及两侧椎板尾侧的3/4及双下关节突(图3)。本手术暴露清楚，使两侧侧隐窝处于直视下，骨块植回后用钢丝或丝线将棘突、椎板固定，缝合关节囊，截骨处植骨。适用于中央椎管狭窄合并双侧神经根通道狭窄患者。本组2例。
图3 全椎弓成形术
2.4 全椎板截骨后移、侧方旋转再植成形术〔6〕
在关节突内侧截断椎板，将椎弓后侧部分整块取下或掀开，摘除髓核，切除部分增生内聚的关节突，扩大神经根管；或完成其它处理后椎板植回时可后移再植、侧方旋转再植、上移或上下颠倒再植等。术中注意保留或修复棘间与棘上韧带，并将植回固定的骨块悬吊在棘上韧带上，以防塌陷。骨块两侧植以碎骨块(图4)。此法具有全椎板切除的全部优点，适用于中央椎管狭窄或伴有侧隐窝狭窄、中央型椎间盘突出者。本组49例。
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图4 全椎板截骨旋转再植成形术
2.5 多个棘突联合截骨再植成形术
将相连的2～3个棘突作为一个整体连同棘间韧带在其底部(亦可带部分椎板)一同凿下，行全椎板切除。待处理完病变后在棘突四角钻孔平置缝于关节囊上。周围植以碎骨，亦可将棘突劈成两半使用。此法简单，经全椎板切除后用棘突覆盖同样可以使椎管恢复管腔状结构，减少粘连。本组5例。
3 结果
术后随访半年至3年，平均2年4个月。全部病例均行腰椎正侧位及过伸、过屈位X线片检查，28例复查CT，证实植骨块完全融合，椎管得到扩大，骨愈合率100%，无腰椎不稳发生。按改良MaCnab疗效标准评定，本组优55例，良24例，可2例，差1例。
4 讨论
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根据Dennis三柱理论，腰椎后部结构的切除会导致后柱的破坏，引起腰椎术后节段性不稳，严重者会引起滑椎。腰椎管扩大成形术根据不同的病情选择半椎板或全椎板截骨成形，能充分地暴露病灶，在彻底减压的基础上把切除的部分椎板和棘突整复成形，修复棘上韧带，经机体进一步修复后使之接近术前的生理状态，对维持脊柱稳定起着有益的作用。另外，神经根可能在同一神经根管不同水平上多处受压，中央椎管狭窄可能发生在多个节段。我们认为如果有两处中央椎管狭窄必须行2个椎板或
个椎板减压才能达到满意效果。椎管扩大成形术将部分椎弓取下，使侧隐窝处于直视下，为探查侧隐窝和椎间孔的病变带来了方便。若椎板增厚导致椎管狭窄，可将椎板内侧面削除一片再回植，使椎管得以扩大。
术后发生的硬脊膜旁或椎弓旁的纤维变性、疤痕可以环绕硬脊膜，也可环绕神经根，甚至发生于椎间孔内。这种纤维性反应的主要原因是操作不仔细，止血不彻底，硬膜外无理想组织覆盖。椎管缺损时椎管外疤痕组织向椎管内挤压，牵拉硬膜及神经根，椎弓整复成形填补了缺损，不产生死腔，提供了理想的覆盖材料，待机体修复后可恢复椎管的管腔状结构，从而减少疤痕粘连。另外，扩大椎管60%左右为好，如扩大太多反而会因椎管内的积血加重粘连。
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4 参考文献
1 郭巨灵.临床骨科学.北京：人民卫生出版社，1990.632～634.
2 戴力扬.后部结构切除对腰椎稳定性的生物力学研究.中华外科杂志，1998，5：275.
3 汤华丰，柴本甫，沈伟才，等.腰椎管成形术治疗腰椎管狭窄的临床观察.中华骨科杂志，1995，15：238.
4 李超，乔济民，张亚洲，等.腰椎管成形术的设计与应用.中国脊柱脊髓杂志，1994，4(1)：1.
5 陈水连.腰椎间盘摘除椎弓成形术.广西医学论文选编.1996，13(4)：515.
6 王永惕，陈增海，李牧，等.腰椎管扩大成形术——椎板截骨再植与棘突再植骨的临床应用.中华骨科杂志，1995，15：644.
收稿日期：1999-02-01 修回日期：1999-06-14, 百拇医药
单位：广西桂林市人民医院骨科 541002
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990413 椎板切除术治疗腰椎管狭窄症由于切除了腰椎后部结构，常可导致术后腰椎不稳、疤痕粘连、医源性椎管狭窄等〔1、2〕。近年来一些作者〔3、4〕采用椎管扩大成形术治疗腰椎管狭窄症。我们自1995年以来根据不同情况选择不同方式的椎管扩大成形术治疗腰椎管狭窄症，取得较好效果，报告如下。
1 临床资料
全组共82例，男38例，女44例。年龄最小23岁，最大72岁，平均44.8岁。病程1个月至8年。全部病例均行腰椎正侧位X线片、CT或CTM、腰椎管造影检查或MRI。腰椎管狭窄合并椎间盘突出症48例，单纯腰椎管狭窄症34例。
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2 手术方式及适应证
2.1 半侧椎板成形术〔5〕
截骨范围包括半侧棘突、椎板尾侧的3/4及下关节突(图1)。此法的优点是使侧隐窝处于直视下，亦为探查椎间孔带来方便。适用于一侧侧隐窝狭窄合并腰椎间盘突出，特别是神经根通道三个区都狭窄者。本组6例。
2.2 半侧棘突和椎板截骨再植成形术〔6〕
图1 半侧椎板成形术
此法将半侧棘突及一侧椎板于关节内侧截断，整块取下，椎管及神经根管减压后，骨块稍向后移并植回(图2)。适用于一侧侧隐窝狭窄合并腰椎间盘突出症者。如再加另一侧椎板间、棘突间开窗则可适用于双侧侧隐窝和中央型腰椎间盘突出症患者。本组20例。
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图2 半侧棘突和椎板截骨再植成形术
2.3 全椎弓成形术〔4〕
截骨范围包括棘突及两侧椎板尾侧的3/4及双下关节突(图3)。本手术暴露清楚，使两侧侧隐窝处于直视下，骨块植回后用钢丝或丝线将棘突、椎板固定，缝合关节囊，截骨处植骨。适用于中央椎管狭窄合并双侧神经根通道狭窄患者。本组2例。
图3 全椎弓成形术
2.4 全椎板截骨后移、侧方旋转再植成形术〔6〕
在关节突内侧截断椎板，将椎弓后侧部分整块取下或掀开，摘除髓核，切除部分增生内聚的关节突，扩大神经根管；或完成其它处理后椎板植回时可后移再植、侧方旋转再植、上移或上下颠倒再植等。术中注意保留或修复棘间与棘上韧带，并将植回固定的骨块悬吊在棘上韧带上，以防塌陷。骨块两侧植以碎骨块(图4)。此法具有全椎板切除的全部优点，适用于中央椎管狭窄或伴有侧隐窝狭窄、中央型椎间盘突出者。本组49例。
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图4 全椎板截骨旋转再植成形术
2.5 多个棘突联合截骨再植成形术
将相连的2～3个棘突作为一个整体连同棘间韧带在其底部(亦可带部分椎板)一同凿下，行全椎板切除。待处理完病变后在棘突四角钻孔平置缝于关节囊上。周围植以碎骨，亦可将棘突劈成两半使用。此法简单，经全椎板切除后用棘突覆盖同样可以使椎管恢复管腔状结构，减少粘连。本组5例。
3 结果
术后随访半年至3年，平均2年4个月。全部病例均行腰椎正侧位及过伸、过屈位X线片检查，28例复查CT，证实植骨块完全融合，椎管得到扩大，骨愈合率100%，无腰椎不稳发生。按改良MaCnab疗效标准评定，本组优55例，良24例，可2例，差1例。
4 讨论
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根据Dennis三柱理论，腰椎后部结构的切除会导致后柱的破坏，引起腰椎术后节段性不稳，严重者会引起滑椎。腰椎管扩大成形术根据不同的病情选择半椎板或全椎板截骨成形，能充分地暴露病灶，在彻底减压的基础上把切除的部分椎板和棘突整复成形，修复棘上韧带，经机体进一步修复后使之接近术前的生理状态，对维持脊柱稳定起着有益的作用。另外，神经根可能在同一神经根管不同水平上多处受压，中央椎管狭窄可能发生在多个节段。我们认为如果有两处中央椎管狭窄必须行2个椎板或
个椎板减压才能达到满意效果。椎管扩大成形术将部分椎弓取下，使侧隐窝处于直视下，为探查侧隐窝和椎间孔的病变带来了方便。若椎板增厚导致椎管狭窄，可将椎板内侧面削除一片再回植，使椎管得以扩大。术后发生的硬脊膜旁或椎弓旁的纤维变性、疤痕可以环绕硬脊膜，也可环绕神经根，甚至发生于椎间孔内。这种纤维性反应的主要原因是操作不仔细，止血不彻底，硬膜外无理想组织覆盖。椎管缺损时椎管外疤痕组织向椎管内挤压，牵拉硬膜及神经根，椎弓整复成形填补了缺损，不产生死腔，提供了理想的覆盖材料，待机体修复后可恢复椎管的管腔状结构，从而减少疤痕粘连。另外，扩大椎管60%左右为好，如扩大太多反而会因椎管内的积血加重粘连。
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4 参考文献
1 郭巨灵.临床骨科学.北京：人民卫生出版社，1990.632～634.
2 戴力扬.后部结构切除对腰椎稳定性的生物力学研究.中华外科杂志，1998，5：275.
3 汤华丰，柴本甫，沈伟才，等.腰椎管成形术治疗腰椎管狭窄的临床观察.中华骨科杂志，1995，15：238.
4 李超，乔济民，张亚洲，等.腰椎管成形术的设计与应用.中国脊柱脊髓杂志，1994，4(1)：1.
5 陈水连.腰椎间盘摘除椎弓成形术.广西医学论文选编.1996，13(4)：515.
6 王永惕，陈增海，李牧，等.腰椎管扩大成形术——椎板截骨再植与棘突再植骨的临床应用.中华骨科杂志，1995，15：644.
收稿日期：1999-02-01 修回日期：1999-06-14, 百拇医药