现代白内障囊外摘除人工晶体植入术中玻璃体脱出的处理及术后视力分析
作者：陆穗 郭露萍 杨瑞明 吴兴萍
单位：广州医学院第二附属医院眼科，广州 510260
关键词：白内障囊外摘除术；玻璃体脱出；缝线固定术；视力
广州医学院学报990416 中图分类号 R779.66
在现代白内障囊外摘除及人工晶体植入术中，由于各种原因，如医生显微手术技巧不熟练，老年患者不配合，玻璃体液化，高眼压等，致术中玻璃体脱出并发症出现，正确处理好玻璃体脱出及人工晶体的植入，对术后视力恢复起重要作用。本文对我院1995年1月～1999年6月间行现代白内障囊外摘除人工晶体植入术中玻璃体脱出的26例眼病例进行分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般情况 男性15例15眼，女性11例11眼，年龄55～79岁，平均67岁。全部病例均为老年性白内障。在娩出晶状体时，由于前囊撕裂至晶状体赤道部，玻璃体脱出者15例，注吸残留晶体皮质时致后囊破裂玻璃体脱出有11例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 术眼常规消毒，球后或球周麻醉，指压法降低眼压，作以上穹窿为基底结膜瓣，开罐式截囊，挤压法娩出晶状体核，注吸残留晶状体皮质。下一步处理脱出之玻璃体，见第3点，缝线固定术：于相应的方位角巩缘后3mm做一小三角形板层巩膜瓣，底部分离至角巩缘后1mm做一小三角形板层巩膜瓣，底部分离至角巩缘后1mm处，将固定人工晶体襻的带长针的聚丙烯缝线自切口进入，经虹膜后睫状沟处穿出于三角瓣巩膜后半层，常规植入人工晶体，摆正其光学面，在巩膜瓣下结扎缝线，使两襻松紧度相等，巩膜瓣在三角形尖端各缝合一针，使其遮盖固定襻的线结。
1.3 处理方法分组 1组，6例眼立即行前段玻璃体切割术，充分切割前房内玻璃体后，前房内注入粘弹剂，将瞳孔缘玻璃体压向瞳孔后，常规植入后房型人工晶体，将襻分别在3点、9点钟位行缝 线固定术，缩瞳，缝合角巩缘。2组，4例眼由于后囊破裂口较小，前囊边完整，注入粘弹剂后，将人工晶体襻植入前囊前虹膜下，其中3例12点位缝线固定术，缩瞳，缝合角巩缘。3组，经剪除脱出之玻璃体后，前房内注入粘弹剂，常规植入人工晶体，3点、9点位缝线固定术，余同前。4组，5例眼认为是上方前囊撕裂玻璃体脱出，经剪除玻璃体后，人工晶体下襻植入囊袋中，上襻12点位缝线固定术，所有患者术后抗感染，激素，必要时20%甘露醇治疗，术后每日查视力、裂隙灯、眼底，必要时测眼压。
, 百拇医药
2 结果
2.1 术后视力恢复情况(见表1)
表1 4组术后视力比较(眼) (n=26) 分组
总例数
视 力
4.7以上
%
4.6
%
45
%
4.4以下
, 百拇医药 %
1组
6
3
50
2
33
1
16
0
2组
4
2
50
, 百拇医药
1
25
1
25
0
3组
11
4
36
3
27.2
2
18
2
, http://www.100md.com
18
4组
5
1
20
1
20
2
40
1
20
4组比较有显著性差异，视力提高良好依次为1组、2组、3组、4组。
2.2 瞳孔生理状态情况(见表2)
, 百拇医药
表2 4组术后瞳孔生理状态比较(眼)(n=26) 分组
瞳孔正圆
瞳孔轻度变形
瞳孔重度上移
光反射灵敏
光反射迟钝
1组
6
0
0
5
1
2组
, 百拇医药
3
1
0
2
2
3组
3
4
4
4
7
4组
2
3
, 百拇医药
0
3
2
瞳孔轻度变形指基本园，某方位有一尖形畸型。重度上移指“V”型瞳孔，仅能看见上方虹腹1mm左右。瞳孔生理状1态恢复好依次为1组、2组、3组、4组。
2.3 晶体倾斜度比较
术后第1天起，手术医生在列隙灯下直视人工晶体位置，认为第1组、第二组植入的人工晶体大部分倾斜度较小，光学中心与角膜中心的偏心量[1]小。3组、4组部分眼瞳孔缘及虹膜后有不同程度的玻璃体嵌钝，人工晶体有不同程度的倾斜，偏心量较前者大。
3 讨论
现代白内障囊外摘除人工晶体植入术已被广泛应用，评价一个好的人工晶体植入应具备良好的视力、正常的瞳孔功能、人工晶体位置正常[2]。玻璃体脱出是囊外摘除术中较常见的并发症，正确处理与否对植入人工晶体及术后视力影响极大。现就这个问题提出几点看法。
, http://www.100md.com
3.1 玻璃体脱出的处理
从表1、表2我们看出，在条件许可下，实行前段玻璃体切割术，是清除前房内及切口处玻璃体的最好方法。切割术可割断玻璃体中的胶原组织和病变的条索、纤维组织，使其更好地退回瞳孔后。如条件限制，也应充分剪除前房内玻璃体，在注入粘弹剂帮助下，把脱出的玻璃体压向瞳孔后，充分保证下一步植入人工晶体的正确位置及瞳孔的生理状态。
3.2 单襻、双襻固定及固定位置对视力影响
国内外研究结果表明，人工晶体缝线固定术是一种治疗晶体后囊破裂安全而有效的方法[3]，但单襻、双襻固定，疗效不一。从总结的数据中，我们认为，双襻对称固定，术后视力恢复较单襻固定要好，这是因为双襻固定可使人工晶体稳固[4]，晶体的倾斜度及偏心量较小。但如果一侧晶体前囊缘完好，足以支持晶状体襻，可考虑另一侧晶体襻的缝线固定术，也可取得较好的术后视力。对于人工晶体缝线固定的位置，有人主张避开3、6、9、12点睫状血管方法[5]，也有人证实国外报道的3、9点钟方位疗效一样[5]。我们的实践多在3、9、12点钟方位缝线固定，未发现明显的出血并发症，影响术后视力恢复。
, 百拇医药
3.3 瞳孔状态对视力影响
我们知道，瞳孔的散大、缩小对视力影响很大，它通过反射调节进入眼内光线，使人对眼前物体有一个清晰、明亮的影象。玻璃体脱出后，经常残留在切口前房、瞳孔缘、虹膜后人工晶体前，使瞳孔上移、变形，对光反射迟钝甚至消失。瞳孔的变形、上移，使进入眼内人工晶体光学中心周的光线不对称，经人工晶体折射后成像不完整、不清晰。临床上有时用针孔镜片试镜可使患者提高部分视力，就是这个道理。我们的体会是，除了以上第一点提到的正确处理脱出玻璃体外，术中用虹膜恢复器轻轻整复瞳孔正园型，术后20%甘露醇静点3天，使眼压下降，玻璃体易于回缩。术后头几天，如炎症不是很严重，可不急于散缩活动瞳孔，如此时散瞳，玻璃体易于通过人工晶体赤道部经散大的瞳孔嵌钝在瞳孔缘，使瞳孔变形。待瞳孔后玻璃体液化吸收后再点一滴托品酰胺活动瞳孔。通过这样处理，我们都获得较好效果。
参考文献：
[1]陆斌，沈泽民.人工晶状体倾斜与偏心的简便活体测量方法.眼外伤职业眼病杂志，1998；20(6)：537
, 百拇医药
[2]徐景美，杨苏华，乔敬谦.人工晶状体植入术的并发症及处理.中国实用眼科杂志，1996；14：225～30
[3]郝燕生，惠延年，胡明等.无晶体囊支撑的后房型人工晶体缝线固定术.中华眼科杂志册，1993；29：19～23
[4]惠延年，郝燕生(综述).无晶体囊支持的后房型人工晶体植入术.国外医学，眼科学分册，1991；15：257～59
[5]党光福，郑秀云，郑秀华.无后囊的后房型人工晶体缝线固定术.中国实用眼科杂志，1995；13：17～19
[6]陈敏，刘采沣，方玉华等.玻璃体前切联合后房型人工晶体缝线固定植入术.眼外伤职业眼病杂志，1997；19：211～14
(收稿：1999-07-08), 百拇医药
单位：广州医学院第二附属医院眼科，广州 510260
关键词：白内障囊外摘除术；玻璃体脱出；缝线固定术；视力
广州医学院学报990416 中图分类号 R779.66
在现代白内障囊外摘除及人工晶体植入术中，由于各种原因，如医生显微手术技巧不熟练，老年患者不配合，玻璃体液化，高眼压等，致术中玻璃体脱出并发症出现，正确处理好玻璃体脱出及人工晶体的植入，对术后视力恢复起重要作用。本文对我院1995年1月～1999年6月间行现代白内障囊外摘除人工晶体植入术中玻璃体脱出的26例眼病例进行分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般情况 男性15例15眼，女性11例11眼，年龄55～79岁，平均67岁。全部病例均为老年性白内障。在娩出晶状体时，由于前囊撕裂至晶状体赤道部，玻璃体脱出者15例，注吸残留晶体皮质时致后囊破裂玻璃体脱出有11例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 术眼常规消毒，球后或球周麻醉，指压法降低眼压，作以上穹窿为基底结膜瓣，开罐式截囊，挤压法娩出晶状体核，注吸残留晶状体皮质。下一步处理脱出之玻璃体，见第3点，缝线固定术：于相应的方位角巩缘后3mm做一小三角形板层巩膜瓣，底部分离至角巩缘后1mm做一小三角形板层巩膜瓣，底部分离至角巩缘后1mm处，将固定人工晶体襻的带长针的聚丙烯缝线自切口进入，经虹膜后睫状沟处穿出于三角瓣巩膜后半层，常规植入人工晶体，摆正其光学面，在巩膜瓣下结扎缝线，使两襻松紧度相等，巩膜瓣在三角形尖端各缝合一针，使其遮盖固定襻的线结。
1.3 处理方法分组 1组，6例眼立即行前段玻璃体切割术，充分切割前房内玻璃体后，前房内注入粘弹剂，将瞳孔缘玻璃体压向瞳孔后，常规植入后房型人工晶体，将襻分别在3点、9点钟位行缝 线固定术，缩瞳，缝合角巩缘。2组，4例眼由于后囊破裂口较小，前囊边完整，注入粘弹剂后，将人工晶体襻植入前囊前虹膜下，其中3例12点位缝线固定术，缩瞳，缝合角巩缘。3组，经剪除脱出之玻璃体后，前房内注入粘弹剂，常规植入人工晶体，3点、9点位缝线固定术，余同前。4组，5例眼认为是上方前囊撕裂玻璃体脱出，经剪除玻璃体后，人工晶体下襻植入囊袋中，上襻12点位缝线固定术，所有患者术后抗感染，激素，必要时20%甘露醇治疗，术后每日查视力、裂隙灯、眼底，必要时测眼压。
, 百拇医药
2 结果
2.1 术后视力恢复情况(见表1)
表1 4组术后视力比较(眼) (n=26) 分组
总例数
视 力
4.7以上
%
4.6
%
45
%
4.4以下
, 百拇医药 %
1组
6
3
50
2
33
1
16
0
2组
4
2
50
, 百拇医药
1
25
1
25
0
3组
11
4
36
3
27.2
2
18
2
, http://www.100md.com
18
4组
5
1
20
1
20
2
40
1
20
4组比较有显著性差异，视力提高良好依次为1组、2组、3组、4组。
2.2 瞳孔生理状态情况(见表2)
, 百拇医药
表2 4组术后瞳孔生理状态比较(眼)(n=26) 分组
瞳孔正圆
瞳孔轻度变形
瞳孔重度上移
光反射灵敏
光反射迟钝
1组
6
0
0
5
1
2组
, 百拇医药
3
1
0
2
2
3组
3
4
4
4
7
4组
2
3
, 百拇医药
0
3
2
瞳孔轻度变形指基本园，某方位有一尖形畸型。重度上移指“V”型瞳孔，仅能看见上方虹腹1mm左右。瞳孔生理状1态恢复好依次为1组、2组、3组、4组。
2.3 晶体倾斜度比较
术后第1天起，手术医生在列隙灯下直视人工晶体位置，认为第1组、第二组植入的人工晶体大部分倾斜度较小，光学中心与角膜中心的偏心量[1]小。3组、4组部分眼瞳孔缘及虹膜后有不同程度的玻璃体嵌钝，人工晶体有不同程度的倾斜，偏心量较前者大。
3 讨论
现代白内障囊外摘除人工晶体植入术已被广泛应用，评价一个好的人工晶体植入应具备良好的视力、正常的瞳孔功能、人工晶体位置正常[2]。玻璃体脱出是囊外摘除术中较常见的并发症，正确处理与否对植入人工晶体及术后视力影响极大。现就这个问题提出几点看法。
, http://www.100md.com
3.1 玻璃体脱出的处理
从表1、表2我们看出，在条件许可下，实行前段玻璃体切割术，是清除前房内及切口处玻璃体的最好方法。切割术可割断玻璃体中的胶原组织和病变的条索、纤维组织，使其更好地退回瞳孔后。如条件限制，也应充分剪除前房内玻璃体，在注入粘弹剂帮助下，把脱出的玻璃体压向瞳孔后，充分保证下一步植入人工晶体的正确位置及瞳孔的生理状态。
3.2 单襻、双襻固定及固定位置对视力影响
国内外研究结果表明，人工晶体缝线固定术是一种治疗晶体后囊破裂安全而有效的方法[3]，但单襻、双襻固定，疗效不一。从总结的数据中，我们认为，双襻对称固定，术后视力恢复较单襻固定要好，这是因为双襻固定可使人工晶体稳固[4]，晶体的倾斜度及偏心量较小。但如果一侧晶体前囊缘完好，足以支持晶状体襻，可考虑另一侧晶体襻的缝线固定术，也可取得较好的术后视力。对于人工晶体缝线固定的位置，有人主张避开3、6、9、12点睫状血管方法[5]，也有人证实国外报道的3、9点钟方位疗效一样[5]。我们的实践多在3、9、12点钟方位缝线固定，未发现明显的出血并发症，影响术后视力恢复。
, 百拇医药
3.3 瞳孔状态对视力影响
我们知道，瞳孔的散大、缩小对视力影响很大，它通过反射调节进入眼内光线，使人对眼前物体有一个清晰、明亮的影象。玻璃体脱出后，经常残留在切口前房、瞳孔缘、虹膜后人工晶体前，使瞳孔上移、变形，对光反射迟钝甚至消失。瞳孔的变形、上移，使进入眼内人工晶体光学中心周的光线不对称，经人工晶体折射后成像不完整、不清晰。临床上有时用针孔镜片试镜可使患者提高部分视力，就是这个道理。我们的体会是，除了以上第一点提到的正确处理脱出玻璃体外，术中用虹膜恢复器轻轻整复瞳孔正园型，术后20%甘露醇静点3天，使眼压下降，玻璃体易于回缩。术后头几天，如炎症不是很严重，可不急于散缩活动瞳孔，如此时散瞳，玻璃体易于通过人工晶体赤道部经散大的瞳孔嵌钝在瞳孔缘，使瞳孔变形。待瞳孔后玻璃体液化吸收后再点一滴托品酰胺活动瞳孔。通过这样处理，我们都获得较好效果。
参考文献：
[1]陆斌，沈泽民.人工晶状体倾斜与偏心的简便活体测量方法.眼外伤职业眼病杂志，1998；20(6)：537
, 百拇医药
[2]徐景美，杨苏华，乔敬谦.人工晶状体植入术的并发症及处理.中国实用眼科杂志，1996；14：225～30
[3]郝燕生，惠延年，胡明等.无晶体囊支撑的后房型人工晶体缝线固定术.中华眼科杂志册，1993；29：19～23
[4]惠延年，郝燕生(综述).无晶体囊支持的后房型人工晶体植入术.国外医学，眼科学分册，1991；15：257～59
[5]党光福，郑秀云，郑秀华.无后囊的后房型人工晶体缝线固定术.中国实用眼科杂志，1995；13：17～19
[6]陈敏，刘采沣，方玉华等.玻璃体前切联合后房型人工晶体缝线固定植入术.眼外伤职业眼病杂志，1997；19：211～14
(收稿：1999-07-08), 百拇医药