经椎弓根环钻减压治疗陈旧性胸腰椎骨折(附26例报告)
作者：杜心如 肖增明 叶启彬 林进 王以朋 邱贵兴
单位：中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院骨科， 北京 100730
关键词：陈旧性胸腰椎骨折；减压；椎弓根；环钻
中国医学科学院学报990407 摘要 目的 总结采用“协和”环钻治疗陈旧性胸腰椎骨折的经验、教训。方法 回顾性分析1989～1998年采用自行研制的“协和环钻”对26例陈旧性胸腰椎骨折合并不完全截瘫进行减压及内固定的治疗效果。结果 26例患者侧位片上术前Cobb′s角为(29.7±14.5)°，术后为(10±11.8)°，二者差异有显著意义(P<0.01)，平均矫正(19.7±9.9)°。术前病椎椎体前缘高度为(16.3±5.7) mm，术后为(22.2±6.3) mm，二者差异有显著意义(P<0.01)，19例病椎椎体前缘高度恢复(6.5±3.2) mm。随访(1～9年，平均5.2年)，结果表明，19例中感觉运动功能恢复者17例，15例中尿便功能恢复者12例、性功能恢复者11例。结论 经椎弓根环钻减压是治疗陈旧性胸腰椎骨折的一种简单、有效、安全、创伤小的新的后路手术方法。
, 百拇医药
中图号 R683.2
Treatment of Late Thoracolumbar Fracture by Transpedicular Decompression
Using “PUMC Trephine” 26 Cases Report
Using “PUMC Trephine” 26 Cases Report
Du Xinru# Xiao Zhengming Ye Qibin Lin Jin Wang Yipeng, et al
(Department of Orthopedic Surgery,PUMC Hospital,CAMS and PUMC, Beijing 100730)
, 百拇医药
Objective To introduce a new operation to treat late thoracolumbar fracture cases with neurological deficit or with kyphosis. Methods 26 cases were treated with “PUMC trephine”(designed by professor Ye Qibin). Results The kyphosis was (29.7±14.5)° Cobb，s angle in pre-operation and (10±11.8)° in post-operation(P<0.01).The angle of correction was (19.7±+9.9)°. The height of the anterior edge of traumatic-vertebra was (16.3±5.7) mm in pre-operation and (22.2±6.3) mm in post-operation. The corrected height was (6.5±3.2) mm. The neurological deficit also got a better recovery in 17 of 19 cases,12 of 15 cases obtained complete cure of incontinence. 11 of 15 case had sexual function recovery after following up 1-9 years(average 5.2 years) cases. Conclusions Using “PUMC trephine” procedure was a new, simple, safety and less-traumatic technique for treatment of late thoracolumbar fracture through posterior approach.
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Key words late thoracolumbar fracture； decompression； pediele screw; trephine
陈旧性胸腰椎骨折常合并后凸畸形和神经受损症状，长期以来多采用前路切除骨块或经侧前方减压方法进行治疗[1]，但前方入路手术创伤大，侧前方入路显露太小，减压常不满意，而且不能及时作矫形固定。为此，笔者自1989年采用叶启彬教授自行研制的“协和环钻”，经椎弓根减压对26例陈旧性胸腰椎骨折进行治疗，获得了满意效果。
1 临床资料和方法
一般资料 26例中男19例，女7例；年龄20～58岁，平均33.4岁。按骨折部位分，其中：T11 1例，T12 5例，L1 16例，L2 2例，L3 2例。病程1.5个月～13年8个月，平均20.1个月。骨折类型：均为爆裂性骨折。
, 百拇医药
治疗史 既往仅采用保守治疗者10例(38.5%)，接受过1次手术者14例(53.8%)、2次手术者1例、3次手术者1例。
神经系统受损状况 24例合并有神经系统受损症状和体征，截瘫指数为1～6，平均3，完全性截瘫3例，未合并神经受损症状者2例。感觉运动功能状况按Frankel[2]标准分级：A级3例，B级4例，C级10例，D级7例，E级2例。肛门、尿道括约肌功能状况：失禁10例，费力但能控制8例，正常8例。性功能状况：阴茎勃起障碍10例，能勃起但不能完成性交8例，正常8例。
后凸畸形角度 在26例侧位胸腰椎X光片上测量骨折椎体上下方显示，由椎体所形成的后凸畸形角度(Cobb′s角)为(29.7±14.5)°。正位片测量的侧凸角度：1例右侧凸13°，3例左侧凸分别为10°、10°、35°。
术前病椎椎体前缘高度 26例侧位X光片测量的病椎椎体前缘高度为(16.3±5.7) mm。
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手术方法 全麻后患者俯卧于中华Ⅱ号支架上，取后正中入路，于骨折部位作长约10～20 cm切口，按常规显露椎板。此时必须注意的是，既往接受全椎板切除的患者，其解剖关系紊乱，应先显露上下两个正常椎板，由此再向病变部位细致分离。对于尚存棘突钢板内固定者，应先取出内固定物，再从上下方正常部位开始显露。原手术处可见瘢痕，有时厚达2～3 cm，从后方压迫脊髓。仔细显露出原手术切除的椎板边缘，用神经剥离子解剖出正常的硬膜边缘，用神经钩、神经剥离子及15号小刀小心切除瘢痕，扩大原椎板切除范围，切除病椎的椎板、棘突及小关节。根据横突找到病椎的椎弓根，切除部分椎弓根，但必须保持椎弓根内侧皮质完整。然后轻轻向内牵开硬膜，保护好脊髓，从两侧椎弓根交替钻入“协和环钻”(该环钻具有不同内径，其远端有各种不同弧度，可从椎弓根钻向椎体任何部位，直达椎体前1/3处)，用环钻将突入椎管内骨嵴的皮质下松质骨及突入椎体的椎间盘组织掏空(图1)。用刮匙将骨嵴皮质刮薄，再用垂体咬钳将该皮质骨咬除。钻孔过程中，如有松质骨出血，可用纱布条填塞止血。如果椎体骨折脱位呈台阶状压迫脊髓，则可从椎间盘处钻入，以便切除椎间盘组织；并将相邻椎体后缘椎体后角皮质下骨松质掏空，再切除椎体后角皮质，从而达到了“环形”减压目的。然后作矫形固定。本组患者在病椎上下方椎体上安装Dick装置者17例，复位内固定装置(reduction fixation,RF)者7例、Luque装置者1例、撑开复位内固定系统1例。最后行后外侧植骨融合术。
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图 1 协和环钻及使用方法
Fig 1 PUMC trephine and its using method
A.a series of trephine with different curve;B.decompressing spinal canal by transpedicular using PUMC trephine after osteotomy
2 结果
后凸及侧凸畸形的改善 26例术后1个月复查胸腰椎正侧位片显示，后凸角度为(10±11.74)°，与术前比较差异有显著意义(P<0.01)。26例矫正度数为(19.7±9.9)°，其中有3例经矫形后达到了生理性前凸(-5～15)°。3例合并侧凸畸形者，术后获得不同程度的矫正，侧凸矫正度数为分别30°、5°、5°。
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椎体前缘高度的恢复 22例病椎椎体前缘高度术前为(16.3±5.7) mm(图2)。术后为(22.2±6.3) mm，恢复高度为(6.5±3.2) mm，二者相比较差异有显著性(P<0.05)。3例椎体前缘高度无明显改善，但由于上下椎间盘前部张开使椎间盘间隙增大，脊柱的后凸畸形也获得改善，上下椎体前缘之距离也较术前增大5～8 mm。1例术后椎体前缘及椎间隙高度未见明显改善，但由于后部骨质挖除，使椎体后部压塌，因而后凸畸形也有所改善。
神经系统症状的改善 随访或复查19例(随访时间1～9年，平均5.2年)。感觉、运动功能恢复状况：术前A级2例，B级6例，C级7例，D级2例，E级2例；术后A级2例，D级10例，E级7例。肛门、尿道括约肌功能恢复状况：术前失禁12例，费力3例，正常4例；术后失禁3例，费力3例，正常13例。性功能恢复状况：术前正常4例，能勃起但不能完成性交3例，勃起障碍12例，术后正常11例，能勃起但不能完成性交4例，勃起障碍4例。
典型病例手术前后X光片上的变化见图2。
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图 2 一腰椎(L2)爆裂性骨折合并部分感觉运动障碍和尿便功能障碍的女性患者术前(A,B、C)与术后(D，E)X光片比较
Fig 2 Radiograph obtained preoperation (A,B,C)and postoperation(D,E)of a 39 years old woman suffering late traumatic L2 burst fracture with incompleted paraplegia and incontinence
3 讨论
陈旧性胸腰椎骨折的后凸畸形，常因新鲜骨折得不到及时或正确的治疗所致。由于多数病例为爆裂性骨折，椎体后缘骨折块或椎间盘突入椎管造成了脊髓或神经根损伤，所以创伤后即出现神经系统症状。往往由于基层医院医生对此种类型的脊柱骨折认识不足，错误地诊断为“压缩性骨折”，而行保守治疗或单纯采用后路全椎板切除减压。其结果非但未能矫正畸形，恢复神经系统功能；反而加重了脊柱不稳，导致后凸畸形加重，出现不同程度的腰背痛，神经系统症状也加剧[1]。
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对于这一类病例的治疗，以往多采用经胸腹联合切口或前外侧入路，行病椎前侧方椎管减压术[2]或椎管次全环状减压术[3]。这些术式存在着创伤大、手术复杂、出血多、不易固定、破坏原有稳定结构的缺点，而且不能纠正后凸畸形。Robertson[4]和Bohm[5]采用前路减压和内固定术治疗创伤性后凸畸形取得了较好效果。Shikata等[6]用一期后路减压及Harrington棒结合Luque钢丝治疗老年性骨质疏松症的压缩性骨折伴瘫痪的患者也取得了较好疗效。但上述后路术式也存在操作复杂、并发症多的缺点。
根据创伤性陈旧性胸腰椎骨折的特殊性，本组设计了一套不同内径(6～8 mm)不同角度的一系列环钻(图1)。医生可以根据椎弓根大小选择使用，并能到达椎体的任何部位；既能挖除椎体松质骨，也能挖除突出的椎间盘组织。如果骨折脱位呈台阶状压迫脊髓，则可以从椎间隙处切除之，这样就达到了减压目的。由于减压的操作是在椎弓根及椎体内进行，而且术中保留了椎弓根内侧及下侧皮质，在复位矫正畸形时使神经根和脊髓与椎弓根的位置关系相对固定，故不致损伤脊髓和神经根。该环钻操作简单、使用安全，减压后用Dick或RF装置作椎弓根系统矫正畸形、复位，植骨，从而达到了减压、矫正、稳定的目的[7]。随着畸形的矫正，椎管也就扩大，神经损害症状也有所改善。术后随访显示，19例中17例感觉运动恢复至正常或接近正常。15例中12例尿便功能恢复、11例性功能恢复。
, 百拇医药
后凸畸形得到纠正或恢复至生理前凸、后路植骨、内固定等均可有效地减少矫正角度的丧失和预防假关节的形成，使腰痛症状消失。但去掉内固定后矫正角度丧失与否还需进一步观察。术后腰背肌功能锻炼可能是保持疗效的一种有效方法。
*广西医科大学附院骨科，南宁530027；#通讯作者，现工作单位：承德医学院附院骨科(河北 承德067000)；
参考文献
1 叶启彬，林 进，郭开今，等.各型内固定法在胸腰椎骨折治疗中的应用.中华创伤杂志，1996，12(增刊)：33～34
2 饶书成主编.脊柱外科手术学.北京：人民卫生出版社，1993，226～233
3 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，807～810
, http://www.100md.com
4 Roberson JR,Whitesides TE Jr. Surgical reconstruction of late post-traumatic thoracolumbar kyphosis. Spine,1985,10:307～312
5 Bohm H,Harms J, Donk, R， et al. Correction and stabilization of angular kyphosis. Clin Orthop, 1990,258:56～61
6 Shikata J, Yamamuro T, Lida H,et al. Surgical treatment for paraplegia resulting from vertebral fractures in senile osteoporosis. Spine,1990,15:485～489
7 Ye Qibin,Li Shiying,Qiu Guixing,et al.The application of Dick instrumentation in spine surgery. Chin Med Sci J,1992,7(1):20～22
(1998-07-20收稿), 百拇医药
单位：中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院骨科， 北京 100730
关键词：陈旧性胸腰椎骨折；减压；椎弓根；环钻
中国医学科学院学报990407 摘要 目的 总结采用“协和”环钻治疗陈旧性胸腰椎骨折的经验、教训。方法 回顾性分析1989～1998年采用自行研制的“协和环钻”对26例陈旧性胸腰椎骨折合并不完全截瘫进行减压及内固定的治疗效果。结果 26例患者侧位片上术前Cobb′s角为(29.7±14.5)°，术后为(10±11.8)°，二者差异有显著意义(P<0.01)，平均矫正(19.7±9.9)°。术前病椎椎体前缘高度为(16.3±5.7) mm，术后为(22.2±6.3) mm，二者差异有显著意义(P<0.01)，19例病椎椎体前缘高度恢复(6.5±3.2) mm。随访(1～9年，平均5.2年)，结果表明，19例中感觉运动功能恢复者17例，15例中尿便功能恢复者12例、性功能恢复者11例。结论 经椎弓根环钻减压是治疗陈旧性胸腰椎骨折的一种简单、有效、安全、创伤小的新的后路手术方法。
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中图号 R683.2
Treatment of Late Thoracolumbar Fracture by Transpedicular Decompression
Using “PUMC Trephine” 26 Cases Report
Using “PUMC Trephine” 26 Cases Report
Du Xinru# Xiao Zhengming Ye Qibin Lin Jin Wang Yipeng, et al
(Department of Orthopedic Surgery,PUMC Hospital,CAMS and PUMC, Beijing 100730)
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Objective To introduce a new operation to treat late thoracolumbar fracture cases with neurological deficit or with kyphosis. Methods 26 cases were treated with “PUMC trephine”(designed by professor Ye Qibin). Results The kyphosis was (29.7±14.5)° Cobb，s angle in pre-operation and (10±11.8)° in post-operation(P<0.01).The angle of correction was (19.7±+9.9)°. The height of the anterior edge of traumatic-vertebra was (16.3±5.7) mm in pre-operation and (22.2±6.3) mm in post-operation. The corrected height was (6.5±3.2) mm. The neurological deficit also got a better recovery in 17 of 19 cases,12 of 15 cases obtained complete cure of incontinence. 11 of 15 case had sexual function recovery after following up 1-9 years(average 5.2 years) cases. Conclusions Using “PUMC trephine” procedure was a new, simple, safety and less-traumatic technique for treatment of late thoracolumbar fracture through posterior approach.
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Key words late thoracolumbar fracture； decompression； pediele screw; trephine
陈旧性胸腰椎骨折常合并后凸畸形和神经受损症状，长期以来多采用前路切除骨块或经侧前方减压方法进行治疗[1]，但前方入路手术创伤大，侧前方入路显露太小，减压常不满意，而且不能及时作矫形固定。为此，笔者自1989年采用叶启彬教授自行研制的“协和环钻”，经椎弓根减压对26例陈旧性胸腰椎骨折进行治疗，获得了满意效果。
1 临床资料和方法
一般资料 26例中男19例，女7例；年龄20～58岁，平均33.4岁。按骨折部位分，其中：T11 1例，T12 5例，L1 16例，L2 2例，L3 2例。病程1.5个月～13年8个月，平均20.1个月。骨折类型：均为爆裂性骨折。
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治疗史 既往仅采用保守治疗者10例(38.5%)，接受过1次手术者14例(53.8%)、2次手术者1例、3次手术者1例。
神经系统受损状况 24例合并有神经系统受损症状和体征，截瘫指数为1～6，平均3，完全性截瘫3例，未合并神经受损症状者2例。感觉运动功能状况按Frankel[2]标准分级：A级3例，B级4例，C级10例，D级7例，E级2例。肛门、尿道括约肌功能状况：失禁10例，费力但能控制8例，正常8例。性功能状况：阴茎勃起障碍10例，能勃起但不能完成性交8例，正常8例。
后凸畸形角度 在26例侧位胸腰椎X光片上测量骨折椎体上下方显示，由椎体所形成的后凸畸形角度(Cobb′s角)为(29.7±14.5)°。正位片测量的侧凸角度：1例右侧凸13°，3例左侧凸分别为10°、10°、35°。
术前病椎椎体前缘高度 26例侧位X光片测量的病椎椎体前缘高度为(16.3±5.7) mm。
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手术方法 全麻后患者俯卧于中华Ⅱ号支架上，取后正中入路，于骨折部位作长约10～20 cm切口，按常规显露椎板。此时必须注意的是，既往接受全椎板切除的患者，其解剖关系紊乱，应先显露上下两个正常椎板，由此再向病变部位细致分离。对于尚存棘突钢板内固定者，应先取出内固定物，再从上下方正常部位开始显露。原手术处可见瘢痕，有时厚达2～3 cm，从后方压迫脊髓。仔细显露出原手术切除的椎板边缘，用神经剥离子解剖出正常的硬膜边缘，用神经钩、神经剥离子及15号小刀小心切除瘢痕，扩大原椎板切除范围，切除病椎的椎板、棘突及小关节。根据横突找到病椎的椎弓根，切除部分椎弓根，但必须保持椎弓根内侧皮质完整。然后轻轻向内牵开硬膜，保护好脊髓，从两侧椎弓根交替钻入“协和环钻”(该环钻具有不同内径，其远端有各种不同弧度，可从椎弓根钻向椎体任何部位，直达椎体前1/3处)，用环钻将突入椎管内骨嵴的皮质下松质骨及突入椎体的椎间盘组织掏空(图1)。用刮匙将骨嵴皮质刮薄，再用垂体咬钳将该皮质骨咬除。钻孔过程中，如有松质骨出血，可用纱布条填塞止血。如果椎体骨折脱位呈台阶状压迫脊髓，则可从椎间盘处钻入，以便切除椎间盘组织；并将相邻椎体后缘椎体后角皮质下骨松质掏空，再切除椎体后角皮质，从而达到了“环形”减压目的。然后作矫形固定。本组患者在病椎上下方椎体上安装Dick装置者17例，复位内固定装置(reduction fixation,RF)者7例、Luque装置者1例、撑开复位内固定系统1例。最后行后外侧植骨融合术。
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图 1 协和环钻及使用方法
Fig 1 PUMC trephine and its using method
A.a series of trephine with different curve;B.decompressing spinal canal by transpedicular using PUMC trephine after osteotomy
2 结果
后凸及侧凸畸形的改善 26例术后1个月复查胸腰椎正侧位片显示，后凸角度为(10±11.74)°，与术前比较差异有显著意义(P<0.01)。26例矫正度数为(19.7±9.9)°，其中有3例经矫形后达到了生理性前凸(-5～15)°。3例合并侧凸畸形者，术后获得不同程度的矫正，侧凸矫正度数为分别30°、5°、5°。
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椎体前缘高度的恢复 22例病椎椎体前缘高度术前为(16.3±5.7) mm(图2)。术后为(22.2±6.3) mm，恢复高度为(6.5±3.2) mm，二者相比较差异有显著性(P<0.05)。3例椎体前缘高度无明显改善，但由于上下椎间盘前部张开使椎间盘间隙增大，脊柱的后凸畸形也获得改善，上下椎体前缘之距离也较术前增大5～8 mm。1例术后椎体前缘及椎间隙高度未见明显改善，但由于后部骨质挖除，使椎体后部压塌，因而后凸畸形也有所改善。
神经系统症状的改善 随访或复查19例(随访时间1～9年，平均5.2年)。感觉、运动功能恢复状况：术前A级2例，B级6例，C级7例，D级2例，E级2例；术后A级2例，D级10例，E级7例。肛门、尿道括约肌功能恢复状况：术前失禁12例，费力3例，正常4例；术后失禁3例，费力3例，正常13例。性功能恢复状况：术前正常4例，能勃起但不能完成性交3例，勃起障碍12例，术后正常11例，能勃起但不能完成性交4例，勃起障碍4例。
典型病例手术前后X光片上的变化见图2。
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图 2 一腰椎(L2)爆裂性骨折合并部分感觉运动障碍和尿便功能障碍的女性患者术前(A,B、C)与术后(D，E)X光片比较
Fig 2 Radiograph obtained preoperation (A,B,C)and postoperation(D,E)of a 39 years old woman suffering late traumatic L2 burst fracture with incompleted paraplegia and incontinence
3 讨论
陈旧性胸腰椎骨折的后凸畸形，常因新鲜骨折得不到及时或正确的治疗所致。由于多数病例为爆裂性骨折，椎体后缘骨折块或椎间盘突入椎管造成了脊髓或神经根损伤，所以创伤后即出现神经系统症状。往往由于基层医院医生对此种类型的脊柱骨折认识不足，错误地诊断为“压缩性骨折”，而行保守治疗或单纯采用后路全椎板切除减压。其结果非但未能矫正畸形，恢复神经系统功能；反而加重了脊柱不稳，导致后凸畸形加重，出现不同程度的腰背痛，神经系统症状也加剧[1]。
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对于这一类病例的治疗，以往多采用经胸腹联合切口或前外侧入路，行病椎前侧方椎管减压术[2]或椎管次全环状减压术[3]。这些术式存在着创伤大、手术复杂、出血多、不易固定、破坏原有稳定结构的缺点，而且不能纠正后凸畸形。Robertson[4]和Bohm[5]采用前路减压和内固定术治疗创伤性后凸畸形取得了较好效果。Shikata等[6]用一期后路减压及Harrington棒结合Luque钢丝治疗老年性骨质疏松症的压缩性骨折伴瘫痪的患者也取得了较好疗效。但上述后路术式也存在操作复杂、并发症多的缺点。
根据创伤性陈旧性胸腰椎骨折的特殊性，本组设计了一套不同内径(6～8 mm)不同角度的一系列环钻(图1)。医生可以根据椎弓根大小选择使用，并能到达椎体的任何部位；既能挖除椎体松质骨，也能挖除突出的椎间盘组织。如果骨折脱位呈台阶状压迫脊髓，则可以从椎间隙处切除之，这样就达到了减压目的。由于减压的操作是在椎弓根及椎体内进行，而且术中保留了椎弓根内侧及下侧皮质，在复位矫正畸形时使神经根和脊髓与椎弓根的位置关系相对固定，故不致损伤脊髓和神经根。该环钻操作简单、使用安全，减压后用Dick或RF装置作椎弓根系统矫正畸形、复位，植骨，从而达到了减压、矫正、稳定的目的[7]。随着畸形的矫正，椎管也就扩大，神经损害症状也有所改善。术后随访显示，19例中17例感觉运动恢复至正常或接近正常。15例中12例尿便功能恢复、11例性功能恢复。
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后凸畸形得到纠正或恢复至生理前凸、后路植骨、内固定等均可有效地减少矫正角度的丧失和预防假关节的形成，使腰痛症状消失。但去掉内固定后矫正角度丧失与否还需进一步观察。术后腰背肌功能锻炼可能是保持疗效的一种有效方法。
*广西医科大学附院骨科，南宁530027；#通讯作者，现工作单位：承德医学院附院骨科(河北 承德067000)；
参考文献
1 叶启彬，林 进，郭开今，等.各型内固定法在胸腰椎骨折治疗中的应用.中华创伤杂志，1996，12(增刊)：33～34
2 饶书成主编.脊柱外科手术学.北京：人民卫生出版社，1993，226～233
3 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，807～810
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4 Roberson JR,Whitesides TE Jr. Surgical reconstruction of late post-traumatic thoracolumbar kyphosis. Spine,1985,10:307～312
5 Bohm H,Harms J, Donk, R， et al. Correction and stabilization of angular kyphosis. Clin Orthop, 1990,258:56～61
6 Shikata J, Yamamuro T, Lida H,et al. Surgical treatment for paraplegia resulting from vertebral fractures in senile osteoporosis. Spine,1990,15:485～489
7 Ye Qibin,Li Shiying,Qiu Guixing,et al.The application of Dick instrumentation in spine surgery. Chin Med Sci J,1992,7(1):20～22
(1998-07-20收稿), 百拇医药