96例女性直肠癌随访结果分析
作者：刘勤远，俞冠东 胡阶林
单位：解放军第九四医院肛肠外科，江西 南昌 330002
关键词：直肠癌；预后；随访
现代诊断与治疗990419
中图分类号：R735.3+7 献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)04-0233-02
直肠癌发病率呈逐年增加趋势。自1908年Miles提出腹会阴联合切除直肠癌根治术至今，直肠癌的术后5年生存率由30%提高到50%左右。由于女性的生理和解剖结构特点，并具有一定的临床特点，在治疗上与男性患者也有所区别，存在着后盆腔清除、阴道重建、卵巢转移及预防性卵巢切除、性时机、性功能、妊娠生育等问题。为探讨女性直肠癌预后的相关因素，我们对1984年1月至1996年12月采取手术治疗的116例女性直肠癌患者进行了随访，失访20例(按失访日期死亡统计)，随访率为82.8%，现将96例随访结果分析如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料 本组96例中，已生育84例，未生育12例(其中3例未婚)。年龄17～84岁，中位年龄42.5岁。临床表现多以脓血便为主。癌肿位于直肠下段59例，中段23例，上段14例。病变侵犯肠管1/4周15例，1/2周25例，3/4周30例，全周26例。肿瘤侵犯阴道后壁20例，侵犯卵巢9例，盆腔广泛转移6例。本组全部经病理组织学确诊，其中乳头状腺癌28例，管状腺癌45例，粘液腺癌9例，低分化腺癌8例，印戒细胞癌6例。Dukes分期：A期14例，B期38例，C期35例，D期9例。治疗后发现肿瘤复发或转移27例，其中局部复发10例，肝转移13例，肺转移2例，其他器官转移2例。复发转移距首次治疗时间0.5～5(平均2～5)年。随访时间2～10(平均6)年。治疗后5年内死亡32例，5年生存率约55.2%。
1.2 手术方式 Miles术式45例，其中7例行结肠套叠式肛门直肠重建术，14例行自体结肠平滑肌游离移植肛门直肠重建术。Dixon术式13例，改良Soave术式9例，改良式经腹肛管保肛术6例[1]，保留植物神经扩大根治术5例，单纯性结肠造瘘术14例，预防性结肠外置术6例[2]，剖腹探查术4例。96例中联合行后盆腔清除术23例，单侧卵巢切除术12例，双侧卵巢切除术9例。
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1.3 统计方法 本组资料采用卡方检验进行统计学处理。
2 结果
2.1 年龄与5年生存率 35岁以下年龄组5年生存率为29.4%，35～65岁年龄组为58.6%，65岁以上年龄组为55.6%。35岁以下年龄组5年生存率显著低于35岁以上年龄组(P<0.05)。
2.2 手术方式与5年生存率 不同手术方式对患者5年生存率有一定影响。保留植物神经扩大根治切除预后好于其他手术(见表1)。
表1 手术方式与5年生存率(%) 手术方式
n
5年生存率(%)
P值
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Miles术
45
57.8
Dixon术
13
53.9
<0.05
改良Soave术
9
55.6
改良式经腹肛管保肛术
6
50.0
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保留植物神经扩大根治术
5
60.0
单纯性结肠造瘘术
14
0
剖腹探查术
4
0
2.3 临床特点与5年生存率 在患者临床因素中，Dukes分期、病理类型和卵巢转移情况对其5年生存率影响最大。Dukes分期越早，预后越好。病理类型以高分化乳头状腺癌预后较好，粘液印戒细胞癌较差，卵巢转移预后较差(见表2)。表2 临床特点与5年生存率(%) 因素
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n
5年生存率(%)
P值
Dukes分期
A期
14
78.6
B期
38
63.2
<0.05
C期
35
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51.4
D期
9
0
细胞学分型
乳头状腺癌
28
67.9
管状腺癌
45
53.3
<0.05
低分化腺癌
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8
37.5
粘液腺癌
9
33.3
印戒细胞癌
6
16.7
卵巢转移情况
有卵巢转移
9
0
<0.05
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无卵巢转移
87
60.9
2.4 淋巴结转移与5年生存率 淋巴结呈增生性反应预后较佳，无淋巴结转移者5年生存率(63.8%)高于有淋巴结转移者(28.9%)(P<0.05)。
3 讨论
3.1 年龄与预后关系 本组资料提示35岁以下的女性直肠癌患者5年生存率为29.4%，明显低于35岁以上患者。年轻患者大多数对肿瘤警惕性差，就诊晚或误治，治疗时已为中晚期，肿瘤分化程度大多数较老年人差，且以粘液腺癌多见，易造成淋巴结转移，预后较差。因此，对青年女性直肠癌患者采取早期诊断综合治疗措施和加强随访及复查工作显得十分重要。
3.2 分期与预后关系 Dukes分期是评价直肠癌预后优劣的参考指标之一。它能反映癌组织浸润肠壁的深度、淋巴结转移情况及是否有远处转移。本组术后5年生存率，A期78.6%，B期63.2%，C期51.4%。上述结果表明直肠癌术后5年生存率是随临床分期的上升而下降，如能早期诊断、早期治疗，将会提高治愈率和生存率。
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3.3 组织学类型与预后关系 Symonds报告，粘液腺癌患者的5年生存率为34%，而非粘液腺癌则为53%，癌细胞所分泌的粘液中某些因子能促进肿瘤的生长及转移[3]。本组资料乳头状腺癌5年生存率为67.9%，印戒细胞癌5年生存率为16.7%。从高分化至低分化，5年生存率依次下降，乳头状腺癌预后较好，印戒细胞、粘液腺癌预后最差。说明分化越差，肿瘤细胞增殖越活跃，预后也越差。对分化差的患者，应加强其综合治疗措施才可望提高患者的生存期。
3.4 淋巴结转移与预后关系 淋巴结转移与直肠癌的预后密切相关，Hojo等指出肿瘤侵犯肠壁越深，淋巴结转移越多，淋巴结与转移数目越多，5年生存率就越低[4]。无淋巴结转移的直肠癌患者术后5年生存率远高于伴淋巴结转移者，癌肿周围淋巴结呈增生性反应者预后较佳。本组资料96例病例中，有淋巴结转移者38例，转移率为28.9%。我们认为提高淋巴系统免疫功能，彻底清扫转移淋巴结及阻止癌细胞通过淋巴道转移，对提高患者生存期必将产生积极作用。
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3.5 卵巢转移与预后关系 女性直肠癌易发生卵巢转移，其转移率为3%～11%。术中有卵巢转移女性直肠癌患者5年生存率，明显低于无卵巢转移患者。为防止卵巢隐性转移，提高5年生存率，出现下列情况时应考虑行预防性卵巢切除[5]：对于一侧或双侧卵巢或子宫与原发肿瘤粘连者；一侧或双侧卵巢有明显异常疑有转移者；卵巢虽大体正常，但原发肿瘤已侵及肠浆膜或腹膜有种植者；所有绝经后及姑息性切除原发灶者。
3.6 治疗方法与预后关系 影响女性直肠癌预后的因素很多，治疗方法是重要的因素。首先应根据患者的病情和全身情况，选择最佳治疗方案，外科手术仍然是主要治疗方法。本组根治性切除术后5年生存率为55.8%，姑息性切除者5年生存率为5.3%，前者5年生存率远高于后者。我们认为直肠癌的治疗应尽可能行根治术。对晚期病人只要条件许可，应行扩大根治术，包括局限性肝转移灶的合并切除，以减少癌组织的残留，延长患者的生存时间。采用保留植物神经丛直肠癌扩大根治术[6]，提高了5年生存率，减少了排尿和性功能障碍。重建大小合适的阴道，可获得满意的性生活。自体结肠游离平滑肌移植会阴原位肛门重建术，可达到良好的排便功能，提高生存质量[7]。
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参考文献：
[1]胡阶林，刘勤远，俞冠东，等.肛管改良术式治疗直肠癌33例[J].人民军医，1994，6：46-48.
[2]胡阶林，刘勤远.预防性结肠外置术在晚期直肠癌治疗中的应用[J].中国肛肠病杂志，1998，18(8)：6-7.
[3]徐忠法，左文术，刘 奇.现代肛肠肿瘤外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1993.98-99.
[4]万德森，李国材，张亚奇，等.结直肠癌根治术后长期随访结果分析[J].中国肿瘤临床，1992，19(2)：111-1115.
[5]刘勤远，胡阶林，俞冠东.大肠癌卵巢转移临床分析[J].大肠肛门病外科杂志，1997，3(2)：21-23.
[6]刘勤远，胡阶林，俞冠东.保留盆腔植物神经的直肠癌扩大根治术[J].大肠肛门病外科杂志，1998，4(3)：120.
[7]胡阶林，刘勤远，俞冠东，等.自体结肠平滑肌游离移植原位肛门重建[J].中国肛肠病杂志，1998，18(10)：3-5.
收稿日期：1998-06-11, 百拇医药
单位：解放军第九四医院肛肠外科，江西 南昌 330002
关键词：直肠癌；预后；随访
现代诊断与治疗990419
中图分类号：R735.3+7 献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)04-0233-02
直肠癌发病率呈逐年增加趋势。自1908年Miles提出腹会阴联合切除直肠癌根治术至今，直肠癌的术后5年生存率由30%提高到50%左右。由于女性的生理和解剖结构特点，并具有一定的临床特点，在治疗上与男性患者也有所区别，存在着后盆腔清除、阴道重建、卵巢转移及预防性卵巢切除、性时机、性功能、妊娠生育等问题。为探讨女性直肠癌预后的相关因素，我们对1984年1月至1996年12月采取手术治疗的116例女性直肠癌患者进行了随访，失访20例(按失访日期死亡统计)，随访率为82.8%，现将96例随访结果分析如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料 本组96例中，已生育84例，未生育12例(其中3例未婚)。年龄17～84岁，中位年龄42.5岁。临床表现多以脓血便为主。癌肿位于直肠下段59例，中段23例，上段14例。病变侵犯肠管1/4周15例，1/2周25例，3/4周30例，全周26例。肿瘤侵犯阴道后壁20例，侵犯卵巢9例，盆腔广泛转移6例。本组全部经病理组织学确诊，其中乳头状腺癌28例，管状腺癌45例，粘液腺癌9例，低分化腺癌8例，印戒细胞癌6例。Dukes分期：A期14例，B期38例，C期35例，D期9例。治疗后发现肿瘤复发或转移27例，其中局部复发10例，肝转移13例，肺转移2例，其他器官转移2例。复发转移距首次治疗时间0.5～5(平均2～5)年。随访时间2～10(平均6)年。治疗后5年内死亡32例，5年生存率约55.2%。
1.2 手术方式 Miles术式45例，其中7例行结肠套叠式肛门直肠重建术，14例行自体结肠平滑肌游离移植肛门直肠重建术。Dixon术式13例，改良Soave术式9例，改良式经腹肛管保肛术6例[1]，保留植物神经扩大根治术5例，单纯性结肠造瘘术14例，预防性结肠外置术6例[2]，剖腹探查术4例。96例中联合行后盆腔清除术23例，单侧卵巢切除术12例，双侧卵巢切除术9例。
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1.3 统计方法 本组资料采用卡方检验进行统计学处理。
2 结果
2.1 年龄与5年生存率 35岁以下年龄组5年生存率为29.4%，35～65岁年龄组为58.6%，65岁以上年龄组为55.6%。35岁以下年龄组5年生存率显著低于35岁以上年龄组(P<0.05)。
2.2 手术方式与5年生存率 不同手术方式对患者5年生存率有一定影响。保留植物神经扩大根治切除预后好于其他手术(见表1)。
表1 手术方式与5年生存率(%) 手术方式
n
5年生存率(%)
P值
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Miles术
45
57.8
Dixon术
13
53.9
<0.05
改良Soave术
9
55.6
改良式经腹肛管保肛术
6
50.0
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保留植物神经扩大根治术
5
60.0
单纯性结肠造瘘术
14
0
剖腹探查术
4
0
2.3 临床特点与5年生存率 在患者临床因素中，Dukes分期、病理类型和卵巢转移情况对其5年生存率影响最大。Dukes分期越早，预后越好。病理类型以高分化乳头状腺癌预后较好，粘液印戒细胞癌较差，卵巢转移预后较差(见表2)。表2 临床特点与5年生存率(%) 因素
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n
5年生存率(%)
P值
Dukes分期
A期
14
78.6
B期
38
63.2
<0.05
C期
35
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51.4
D期
9
0
细胞学分型
乳头状腺癌
28
67.9
管状腺癌
45
53.3
<0.05
低分化腺癌
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37.5
粘液腺癌
9
33.3
印戒细胞癌
6
16.7
卵巢转移情况
有卵巢转移
9
0
<0.05
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无卵巢转移
87
60.9
2.4 淋巴结转移与5年生存率 淋巴结呈增生性反应预后较佳，无淋巴结转移者5年生存率(63.8%)高于有淋巴结转移者(28.9%)(P<0.05)。
3 讨论
3.1 年龄与预后关系 本组资料提示35岁以下的女性直肠癌患者5年生存率为29.4%，明显低于35岁以上患者。年轻患者大多数对肿瘤警惕性差，就诊晚或误治，治疗时已为中晚期，肿瘤分化程度大多数较老年人差，且以粘液腺癌多见，易造成淋巴结转移，预后较差。因此，对青年女性直肠癌患者采取早期诊断综合治疗措施和加强随访及复查工作显得十分重要。
3.2 分期与预后关系 Dukes分期是评价直肠癌预后优劣的参考指标之一。它能反映癌组织浸润肠壁的深度、淋巴结转移情况及是否有远处转移。本组术后5年生存率，A期78.6%，B期63.2%，C期51.4%。上述结果表明直肠癌术后5年生存率是随临床分期的上升而下降，如能早期诊断、早期治疗，将会提高治愈率和生存率。
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3.3 组织学类型与预后关系 Symonds报告，粘液腺癌患者的5年生存率为34%，而非粘液腺癌则为53%，癌细胞所分泌的粘液中某些因子能促进肿瘤的生长及转移[3]。本组资料乳头状腺癌5年生存率为67.9%，印戒细胞癌5年生存率为16.7%。从高分化至低分化，5年生存率依次下降，乳头状腺癌预后较好，印戒细胞、粘液腺癌预后最差。说明分化越差，肿瘤细胞增殖越活跃，预后也越差。对分化差的患者，应加强其综合治疗措施才可望提高患者的生存期。
3.4 淋巴结转移与预后关系 淋巴结转移与直肠癌的预后密切相关，Hojo等指出肿瘤侵犯肠壁越深，淋巴结转移越多，淋巴结与转移数目越多，5年生存率就越低[4]。无淋巴结转移的直肠癌患者术后5年生存率远高于伴淋巴结转移者，癌肿周围淋巴结呈增生性反应者预后较佳。本组资料96例病例中，有淋巴结转移者38例，转移率为28.9%。我们认为提高淋巴系统免疫功能，彻底清扫转移淋巴结及阻止癌细胞通过淋巴道转移，对提高患者生存期必将产生积极作用。
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3.5 卵巢转移与预后关系 女性直肠癌易发生卵巢转移，其转移率为3%～11%。术中有卵巢转移女性直肠癌患者5年生存率，明显低于无卵巢转移患者。为防止卵巢隐性转移，提高5年生存率，出现下列情况时应考虑行预防性卵巢切除[5]：对于一侧或双侧卵巢或子宫与原发肿瘤粘连者；一侧或双侧卵巢有明显异常疑有转移者；卵巢虽大体正常，但原发肿瘤已侵及肠浆膜或腹膜有种植者；所有绝经后及姑息性切除原发灶者。
3.6 治疗方法与预后关系 影响女性直肠癌预后的因素很多，治疗方法是重要的因素。首先应根据患者的病情和全身情况，选择最佳治疗方案，外科手术仍然是主要治疗方法。本组根治性切除术后5年生存率为55.8%，姑息性切除者5年生存率为5.3%，前者5年生存率远高于后者。我们认为直肠癌的治疗应尽可能行根治术。对晚期病人只要条件许可，应行扩大根治术，包括局限性肝转移灶的合并切除，以减少癌组织的残留，延长患者的生存时间。采用保留植物神经丛直肠癌扩大根治术[6]，提高了5年生存率，减少了排尿和性功能障碍。重建大小合适的阴道，可获得满意的性生活。自体结肠游离平滑肌移植会阴原位肛门重建术，可达到良好的排便功能，提高生存质量[7]。
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参考文献：
[1]胡阶林，刘勤远，俞冠东，等.肛管改良术式治疗直肠癌33例[J].人民军医，1994，6：46-48.
[2]胡阶林，刘勤远.预防性结肠外置术在晚期直肠癌治疗中的应用[J].中国肛肠病杂志，1998，18(8)：6-7.
[3]徐忠法，左文术，刘 奇.现代肛肠肿瘤外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1993.98-99.
[4]万德森，李国材，张亚奇，等.结直肠癌根治术后长期随访结果分析[J].中国肿瘤临床，1992，19(2)：111-1115.
[5]刘勤远，胡阶林，俞冠东.大肠癌卵巢转移临床分析[J].大肠肛门病外科杂志，1997，3(2)：21-23.
[6]刘勤远，胡阶林，俞冠东.保留盆腔植物神经的直肠癌扩大根治术[J].大肠肛门病外科杂志，1998，4(3)：120.
[7]胡阶林，刘勤远，俞冠东，等.自体结肠平滑肌游离移植原位肛门重建[J].中国肛肠病杂志，1998，18(10)：3-5.
收稿日期：1998-06-11, 百拇医药