康宁克通A治疗白内障术后迟发型急性前葡萄膜炎的临床观察
作者：李毓敏
单位：杭州 310003 浙江大学医学院附属第一医院眼科中心
关键词：白内障；葡萄膜炎；皮质激素
中国现代应用药学990430 摘要 目的：报告康宁克通A眼周注射，治疗白内障超声乳化吸出联合硅胶折叠式人工晶体植入术后，并发迟发型前葡萄膜炎的临床疗效总结和病机探讨。方法：对28例(28眼)患者发病早期，给予本药20mg球结膜下或后Tenon囊下注射一次。结果：给药后1～2d炎症迅速控制，平均观察时间20.14d，视力恢复≥0.5 10例，达发病前水平，无加重或复发病例。结论：白内障术后并发前葡萄膜炎的可能病机为晶体蛋白诱发和人工晶体材料过敏；应用康宁克通A眼周注射治疗，具有疗效好，药效作用时间长，无需重复使用，副作用少的优点。
The clinical observation of triamcinolone acetonide treatment of later anterior uveitis after cataract surgery
, 百拇医药
Li Yumin(Li YM)(The First Affilliated Hospital of Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310003)
ABSTRACT OBJECTIVE：To observe the clinical effect of later anterior uveitis post-phacoemulsification with triamcinolone acetonide periocular injection and discuss disease mechanism.METHOD:28 cases(28 eyes) were injected 20mg triamcinolne acetonide at subconjuctival or posterior Tenon cyst.RESULTS:The uveitis were controlled after treatment 1～2 days,mean follow-up 20.14 days.Vision≥0.5 10cases.CONCLUSION:The mechanism may be hypersensitive reaction for lens protein and IOL,the treatment is better.
, 百拇医药
KEY WORDS cataract,uveitis,cortisone
自1949年Hench等首次将糖皮质激素引入类风湿关节炎的治疗后，激素治疗眼部炎症性疾病也迅速被临床应用，并取得了很好的疗效。目前随着白内障人工晶体手术的广泛开展，其手术后的并发症情况日益受到临床医师的关注，葡萄膜炎是其中主要的并发症之一，特别是近年来超声乳化白内障手术广泛开展和各种材料人工晶体的应用，对这一并发症研究和观察已经引起重视。
康宁克通A(Triamcinolone Acetonide，曲安西龙)是一种合成类的糖皮质激素，属于中长效的制剂。我们从1996年5月开始应用该药治疗眼部多种类型的葡萄膜炎，均取得较好疗效，其中治疗白内障超声乳化术后并发迟发型急性前葡萄膜炎患者28例(28眼)，国内未见有同类文献报道，现将我中心应用的观察情况报告如下。
1 资料和方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料
1996年5月至1998年10月，有详细术后随访记录病例28例28眼，年龄31～84岁，平均66.07岁，均无全身慢性炎症和免疫系统疾病史，术前无眼部慢性炎症史。
男性11例，女性17例。26例为单眼手术，2例为双眼手术；术前白内障类型：老年性21眼，混合性6眼，外伤性1眼。
1.2 手术资料
所有病例均接受了白内障超声乳化吸出联合硅胶折叠式人工晶体Ⅰ期植入术，无缝线颞侧透明角膜切口，切口长为3.2mm,术中平均超声时间1分58秒,超声能量最高限定50%，植入人工晶体均为囊袋内位。术中无并发虹膜损伤、后囊破裂和眼内出血等。
术后1d，裸眼视力≥0.5,11例，角膜无明显水肿、混浊；眼前房Tyndall's(±～+),人工晶体位正。予常规局部抗菌、抗炎治疗3～4周。
, 百拇医药
1.3 发病过程
分别于术后1周至4个月，在无明显诱因下，突然出现急性虹膜睫状体炎的临床表现，平均发病时间为术后33.67d,2例双眼手术者均为单眼发病。表现发病急，在数小时内，患者原本已复明的视力，又发急剧下降，严重者从1.0降到眼前手动，同时伴有较剧烈的红、痛症状，检查见：大量灰白色尘状kp,前房Tyndall's(+++～++++),房水细胞(++～++++),其中15眼可见大量纤维膜样渗出物，17眼有瞳孔粘连和人工晶体前膜形成，最严重1例因未及时就诊造成瞳孔后粘连伴膜闭，虹膜膨隆，前房近乎消失，导致严重的继发性青光眼。
1.4 治疗方法
1.4.1 眼周注射：24例就诊首次即予康宁克通A 20mg(40mg/ml)球结膜下或后Tenon囊下注射一次；4例先予DXM 2mg结膜下注射一次，2d后再行康宁克通A注射一次。。
, 百拇医药
1.4.2 滴眼剂：常规予散瞳、抗炎滴剂，抗炎治疗联合采用激素和非甾体抗炎滴眼剂。
1.4.3 全身给药：有5例严重病人予DXM 7～10mg,静脉滴注，1/日,3～5d。
2 结 果
一般用药1～2d后炎症得到迅速控制，自觉症状明显好转，1周左右房水细胞基本消失，轻度Tyndall's阳性可持续2周左右。本组病例治疗观察时间在发病后1周至2个月，平均20.14d,最终视力恢复≥0.5者10例，基本恢复至发病前视力水平。少数病例人工晶体前可见斑点状、灰白色羊脂样物沉着，无复发病例。
3 讨 论
3.1 白内障术后迟发型前葡萄膜炎的病机探讨
本组病例的发病均不在术后立即发生，平均发病时间在术后1个月左右，因此可以排除由于手术本身刺激引起，作者认为本病的发病机理有二种可能。
, http://www.100md.com
3.1.1 晶体蛋白诱发：早在1903年Uhlenhuth已证明晶体蛋白具有抗原性，1922年Verhoeff等提出对晶体抗原的免疫反应可引起白内障术后的炎症反应。这一理论并在1934年被Burky的动物眼实验所证实[1]。白内障囊外手术使得晶体蛋白与房水接触，作为抗原刺激机体产生抗体，产生晶体抗原免疫反应，并可能通过Ⅲ型变态反应而造成眼内炎性损害。本组病例术后平均发病时间在一个左右，亦支持这一理论。
3.1.2 人工晶体材料诱发：从1996年5月至1998年10月，我中心共计施行白内障超声乳化手术1 085眼，同期植入硅胶折叠式人工晶体945眼。我们注意到所有28例病人均为同期植入硅胶人工晶体者。因此，作为人工晶体材料本身是否具有致免疫活性，使机体产生一种类似免疫排斥反应样炎症，这是一个值得进一步研究证实的问题。国内周朝晖等对人工晶体植入术后兔眼的房水细胞学研究和虹膜睫状体病理形态学研究均提示，术后的眼内炎症反应是对人工晶体材料的一种过敏反应[2，3]。
, http://www.100md.com
另外，英国Hollick,Emma J等医生为研究人工晶体的非异反应，曾对PMMA,Silicone,Acrysof的眼内生物相容性作了2年的跟踪观察，用内窥镜观察术后1,7,30,90,180,360和720d的人工晶体前表面小细胞和巨细胞反应，结果均显示有不同程度的细胞增殖反应，其中Silicone晶体组小细胞量远远高于其它二组，并认为人体对植入晶体反应表现为3个方面：血房水屏障破坏、人工晶体前表面细胞增生和后囊膜细胞渗滤[4]。
3.2 康宁克通A眼周注射的治疗意义
本组病例，前葡萄膜炎的程度均为中度～重度，发病急，病情发展快，如不及早控制炎症，则不仅会使白内障术后的复明效果再度丧失，而且还会导致更严重的并发症，如：虹膜后粘连、继发性青光眼和黄斑囊样水肿的产生。因此早期单纯采用糖皮质激素滴眼剂无法及时控制病情，而全身皮质激素的应用价值尚有争议，国外眼科医生持反对态度。康宁克通A作为一种中长效的合成类激素眼周注射可以在局部发挥较大的治疗作用，基本无全身副作用产生，特别适合于伴有糖尿病、高血压以及有消化道溃疡病史的病人治疗。
, http://www.100md.com
根据作者的应用经验，本型葡萄膜炎，早期只要给予足够强度的抗炎治疗，病情很快可以得到控制，预后较好。康宁克通A 10～20mg只需一次结膜下或后Tenon囊下注射即可，一般不需重复注射，同时应辅以散瞳、抗炎滴剂。必要时给予短期全身激素配合。如采用球结膜下注射应选择颞上或颞下穹窿部较好，以避免该药的赋形剂出现在睑裂暴露区。
参考文献
[1] 杨培增，李绍珍主编.葡萄膜炎.第1版.北京：人民卫生出版社，1998∶96.
[2] 周朝晖，何守志，梁延杰，等.人工晶体植入术后兔眼房水细胞学研究.中华眼科杂志，1996，32(5)∶342.
[3] 周朝晖，何守志，梁延杰，等.人工晶体植入术后兔眼虹膜和睫状体病理形态学研究.中华眼科杂志，1996，32(6)∶421.
[4] Hollick EJ,RCOphth,Spalton DJ,et al.Biocompatibility of poly(methylmethacrylate)msukucibe abd acrtsif intraocular lenses:Randomized compansion of the cellular reaction on the anterior lens surface.Journal of Cataract and Refractive Surgery,1998,24∶361.
收稿日期：1998-09-29, http://www.100md.com
单位：杭州 310003 浙江大学医学院附属第一医院眼科中心
关键词：白内障；葡萄膜炎；皮质激素
中国现代应用药学990430 摘要 目的：报告康宁克通A眼周注射，治疗白内障超声乳化吸出联合硅胶折叠式人工晶体植入术后，并发迟发型前葡萄膜炎的临床疗效总结和病机探讨。方法：对28例(28眼)患者发病早期，给予本药20mg球结膜下或后Tenon囊下注射一次。结果：给药后1～2d炎症迅速控制，平均观察时间20.14d，视力恢复≥0.5 10例，达发病前水平，无加重或复发病例。结论：白内障术后并发前葡萄膜炎的可能病机为晶体蛋白诱发和人工晶体材料过敏；应用康宁克通A眼周注射治疗，具有疗效好，药效作用时间长，无需重复使用，副作用少的优点。
The clinical observation of triamcinolone acetonide treatment of later anterior uveitis after cataract surgery
, 百拇医药
Li Yumin(Li YM)(The First Affilliated Hospital of Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310003)
ABSTRACT OBJECTIVE：To observe the clinical effect of later anterior uveitis post-phacoemulsification with triamcinolone acetonide periocular injection and discuss disease mechanism.METHOD:28 cases(28 eyes) were injected 20mg triamcinolne acetonide at subconjuctival or posterior Tenon cyst.RESULTS:The uveitis were controlled after treatment 1～2 days,mean follow-up 20.14 days.Vision≥0.5 10cases.CONCLUSION:The mechanism may be hypersensitive reaction for lens protein and IOL,the treatment is better.
, 百拇医药
KEY WORDS cataract,uveitis,cortisone
自1949年Hench等首次将糖皮质激素引入类风湿关节炎的治疗后，激素治疗眼部炎症性疾病也迅速被临床应用，并取得了很好的疗效。目前随着白内障人工晶体手术的广泛开展，其手术后的并发症情况日益受到临床医师的关注，葡萄膜炎是其中主要的并发症之一，特别是近年来超声乳化白内障手术广泛开展和各种材料人工晶体的应用，对这一并发症研究和观察已经引起重视。
康宁克通A(Triamcinolone Acetonide，曲安西龙)是一种合成类的糖皮质激素，属于中长效的制剂。我们从1996年5月开始应用该药治疗眼部多种类型的葡萄膜炎，均取得较好疗效，其中治疗白内障超声乳化术后并发迟发型急性前葡萄膜炎患者28例(28眼)，国内未见有同类文献报道，现将我中心应用的观察情况报告如下。
1 资料和方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料
1996年5月至1998年10月，有详细术后随访记录病例28例28眼，年龄31～84岁，平均66.07岁，均无全身慢性炎症和免疫系统疾病史，术前无眼部慢性炎症史。
男性11例，女性17例。26例为单眼手术，2例为双眼手术；术前白内障类型：老年性21眼，混合性6眼，外伤性1眼。
1.2 手术资料
所有病例均接受了白内障超声乳化吸出联合硅胶折叠式人工晶体Ⅰ期植入术，无缝线颞侧透明角膜切口，切口长为3.2mm,术中平均超声时间1分58秒,超声能量最高限定50%，植入人工晶体均为囊袋内位。术中无并发虹膜损伤、后囊破裂和眼内出血等。
术后1d，裸眼视力≥0.5,11例，角膜无明显水肿、混浊；眼前房Tyndall's(±～+),人工晶体位正。予常规局部抗菌、抗炎治疗3～4周。
, 百拇医药
1.3 发病过程
分别于术后1周至4个月，在无明显诱因下，突然出现急性虹膜睫状体炎的临床表现，平均发病时间为术后33.67d,2例双眼手术者均为单眼发病。表现发病急，在数小时内，患者原本已复明的视力，又发急剧下降，严重者从1.0降到眼前手动，同时伴有较剧烈的红、痛症状，检查见：大量灰白色尘状kp,前房Tyndall's(+++～++++),房水细胞(++～++++),其中15眼可见大量纤维膜样渗出物，17眼有瞳孔粘连和人工晶体前膜形成，最严重1例因未及时就诊造成瞳孔后粘连伴膜闭，虹膜膨隆，前房近乎消失，导致严重的继发性青光眼。
1.4 治疗方法
1.4.1 眼周注射：24例就诊首次即予康宁克通A 20mg(40mg/ml)球结膜下或后Tenon囊下注射一次；4例先予DXM 2mg结膜下注射一次，2d后再行康宁克通A注射一次。。
, 百拇医药
1.4.2 滴眼剂：常规予散瞳、抗炎滴剂，抗炎治疗联合采用激素和非甾体抗炎滴眼剂。
1.4.3 全身给药：有5例严重病人予DXM 7～10mg,静脉滴注，1/日,3～5d。
2 结 果
一般用药1～2d后炎症得到迅速控制，自觉症状明显好转，1周左右房水细胞基本消失，轻度Tyndall's阳性可持续2周左右。本组病例治疗观察时间在发病后1周至2个月，平均20.14d,最终视力恢复≥0.5者10例，基本恢复至发病前视力水平。少数病例人工晶体前可见斑点状、灰白色羊脂样物沉着，无复发病例。
3 讨 论
3.1 白内障术后迟发型前葡萄膜炎的病机探讨
本组病例的发病均不在术后立即发生，平均发病时间在术后1个月左右，因此可以排除由于手术本身刺激引起，作者认为本病的发病机理有二种可能。
, http://www.100md.com
3.1.1 晶体蛋白诱发：早在1903年Uhlenhuth已证明晶体蛋白具有抗原性，1922年Verhoeff等提出对晶体抗原的免疫反应可引起白内障术后的炎症反应。这一理论并在1934年被Burky的动物眼实验所证实[1]。白内障囊外手术使得晶体蛋白与房水接触，作为抗原刺激机体产生抗体，产生晶体抗原免疫反应，并可能通过Ⅲ型变态反应而造成眼内炎性损害。本组病例术后平均发病时间在一个左右，亦支持这一理论。
3.1.2 人工晶体材料诱发：从1996年5月至1998年10月，我中心共计施行白内障超声乳化手术1 085眼，同期植入硅胶折叠式人工晶体945眼。我们注意到所有28例病人均为同期植入硅胶人工晶体者。因此，作为人工晶体材料本身是否具有致免疫活性，使机体产生一种类似免疫排斥反应样炎症，这是一个值得进一步研究证实的问题。国内周朝晖等对人工晶体植入术后兔眼的房水细胞学研究和虹膜睫状体病理形态学研究均提示，术后的眼内炎症反应是对人工晶体材料的一种过敏反应[2，3]。
, http://www.100md.com
另外，英国Hollick,Emma J等医生为研究人工晶体的非异反应，曾对PMMA,Silicone,Acrysof的眼内生物相容性作了2年的跟踪观察，用内窥镜观察术后1,7,30,90,180,360和720d的人工晶体前表面小细胞和巨细胞反应，结果均显示有不同程度的细胞增殖反应，其中Silicone晶体组小细胞量远远高于其它二组，并认为人体对植入晶体反应表现为3个方面：血房水屏障破坏、人工晶体前表面细胞增生和后囊膜细胞渗滤[4]。
3.2 康宁克通A眼周注射的治疗意义
本组病例，前葡萄膜炎的程度均为中度～重度，发病急，病情发展快，如不及早控制炎症，则不仅会使白内障术后的复明效果再度丧失，而且还会导致更严重的并发症，如：虹膜后粘连、继发性青光眼和黄斑囊样水肿的产生。因此早期单纯采用糖皮质激素滴眼剂无法及时控制病情，而全身皮质激素的应用价值尚有争议，国外眼科医生持反对态度。康宁克通A作为一种中长效的合成类激素眼周注射可以在局部发挥较大的治疗作用，基本无全身副作用产生，特别适合于伴有糖尿病、高血压以及有消化道溃疡病史的病人治疗。
, http://www.100md.com
根据作者的应用经验，本型葡萄膜炎，早期只要给予足够强度的抗炎治疗，病情很快可以得到控制，预后较好。康宁克通A 10～20mg只需一次结膜下或后Tenon囊下注射即可，一般不需重复注射，同时应辅以散瞳、抗炎滴剂。必要时给予短期全身激素配合。如采用球结膜下注射应选择颞上或颞下穹窿部较好，以避免该药的赋形剂出现在睑裂暴露区。
参考文献
[1] 杨培增，李绍珍主编.葡萄膜炎.第1版.北京：人民卫生出版社，1998∶96.
[2] 周朝晖，何守志，梁延杰，等.人工晶体植入术后兔眼房水细胞学研究.中华眼科杂志，1996，32(5)∶342.
[3] 周朝晖，何守志，梁延杰，等.人工晶体植入术后兔眼虹膜和睫状体病理形态学研究.中华眼科杂志，1996，32(6)∶421.
[4] Hollick EJ,RCOphth,Spalton DJ,et al.Biocompatibility of poly(methylmethacrylate)msukucibe abd acrtsif intraocular lenses:Randomized compansion of the cellular reaction on the anterior lens surface.Journal of Cataract and Refractive Surgery,1998,24∶361.
收稿日期：1998-09-29, http://www.100md.com