当前位置: 首页 > 期刊 > 《重庆医学》 > 1999年第4期
编号:10239795
15例胸腰椎骨折复合骨水泥内固定的临床观察
http://www.100md.com 《重庆医学》 1999年第4期
     作者:梅芳瑞 钟继平

    单位:第三军医大学新桥医院骨科(400037)

    关键词:

    重庆医学990424 自1993年9月~1995年3月,我们对15例胸腰椎骨折在侧前方减压后,应用复合骨水泥行椎体间固定。经平均7个余月的观察,效果良好,现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 15例中男12例,女3例。年龄18~57岁。新鲜骨折9例,陈旧性骨折6例。计胸12及腰1各4例,腰2、腰3各3例,腰51例。其中爆裂骨折10例,水平或旋转骨折脱位3例,压缩Ⅲ型2例。受伤至手术时间:新鲜骨折8~16天,平均10.3天。陈旧性骨折2个月~1年,平均5个月。根据Frankel[1]分级标准,本组A级4例,B、C级各2例,D级7例。按Willen等[2]评价方法,9例新鲜骨折前缘高度为上下椎平均的54.8%(67%~11%)。Cobb角平均为19.3°(11°~49°)。伤椎椎弓根间距平均增宽12.9%(9%~23%)(图1)。6例陈旧性骨折前缘高度为上下椎平均的47.2%(42%~52%)。Cobb角平均为24.8°(9°~40°)。伤椎椎弓根间距平均增宽35.4%。
, 百拇医药
    10例爆裂骨折术前CT扫描可见椎体粉碎,碎骨块突入椎管前方。其矢状径平均缩小54.0%(5%~98%)。2例压缩Ⅲ型骨折可见其上缘骨块进入椎管前方。

    A级4例SEP未出现电位波。余11例均有不同程度的潜伏期延长和波形变异。

    1.2 复合骨水泥的配制 采用天津合成材料工业研究所生产的粘固剂。我校第三附属医院骨科研制的同种异体脱钙骨粒(hDBP)。将hDBP以30%重量比掺入骨水泥粉剂内,按1/20(g)加入庆大霉素粉剂,拌匀后加入骨水泥单体,搅拌成面团状时填入凿好的骨槽内。

    1.3 手术方法 手术在全麻下进行。全侧卧位左侧朝上,右腰部垫以软枕。切口起自第11胸椎棘突左旁2~3cm,向下至第12胸椎棘突平面,再沿第12肋骨向下止于髂前上棘内上方3~4cm处。视需要切除第11和/或第12肋骨。从胸腹膜外显需伤椎及其上下各一正常椎体的侧前方。切除伤椎椎弓根,清除进入椎管内的碎骨块和破碎的椎间盘。新鲜骨折行撑开复位恢复椎体高度,再在其上下正常椎体侧方开一长3.5cm,宽1.2~1.5cm,深2.5~3.0cm,横断面呈梯形的骨槽。将骨水泥填入其内,待复合骨水泥凝固后去掉撑开器,放负压引流管关闭切口。术后48小时拔除引流管卧床6周,不用外固定。
, 百拇医药
    2 结 果

    切口均一期愈合,13例平均随访7个月(3个月~1年4个月)。A级2例瘫痪无恢复,不全瘫11例中,恢复到D级的2例。E级9例,其中6例已恢复轻工作,生活均可自理。

    9例新鲜骨折术后4周X线片可见已基本恢复正常序列。伤椎前缘高度恢复到85.1%(91.3%~73.7%),Cobb角由术前19.3°降到2.4°(0°~4°),椎弓根间距由平均增宽12.9%减为1.33%(0%~4%),以上均P<0.05,有显著差异。7例最终随访时无变化(图2)。6例陈旧骨折术前后形态无变化。

    图1 腰1爆裂骨折术前Cobb角46°
, 百拇医药
    图2 同前,术后4周Cobb角4°椎体高度恢复到91.3%

    12例于术后4周,11例于术后3、6个月复查CT。4周时可见突入椎管前方骨碎块已清除,矢状径明显增加。复合骨水泥区呈均匀低密影。3个月时该区呈不均匀密度增高,并有散在钙化点,6个月时密度明显地均匀增高,并可见网状钙化影(图3)。

    术后4周、6个月复查SEP,A级2例无电位波。余11例潜伏期均有不同的缩短,其中7例已恢复正常。但波形仍有不同程度的变异。

    3 讨 论

    胸腰椎前路减压后常用器械固定。如Kaneda[3]、Black[4]钢板、I形钢板[5]等,均能有效地稳定脊椎。但都需植骨,多取自体髂骨,多开一刀,供骨部位可能发生并发症。
, 百拇医药
    骨水泥具有快速塑形和固定的特点,早期能达到有效的稳定作用且不用外固定,尤其是颈椎[7]。1959年Knight等[8]就将骨水泥用于固定脊柱。1967年Scoville等[9]在实验动物脊柱上研究经前路椎体切除后,用骨水泥替代的可行性,随后用于临床。80年代以后,许多学者[10,11]相继报道临床应用骨水泥行前路椎体间固定,并肯定其早期的固定效果。有研究表明,由于骨水泥-骨界面间不能“愈着”,形成一层纤维膜样组织[12]。根据力学原理,不同弹性模量的部件同时承受同一载荷时,界面间将产生相对运动(剪力)。剪力引起骨吸收,质骨-骨水泥界面间隙扩大,致机械力学性能逐渐减弱,骨水泥松动,最终导致骨水泥断裂而失败。

    图3 陈旧性腰1爆裂骨折术
, http://www.100md.com
    前示椎管矢状径缩小46.1%

    图4 同前,术后6个月,椎管矢状径基本

    恢复复合骨水泥区有网状钙化影

    我们将hDBP掺入骨水泥内,经11例术后6个月内CT观察,证明骨已长入骨水泥内。从临床与实验观察,骨长入骨水泥内的时间大约在术后4~6周[12],这是由于复合骨水泥内含直径300~450μm的DBP微粒。微粒吸收后形成微孔网状结构[13]。另一方面,DBP内含BMP、骨生长固子和骨细胞刺激素等物质,诱导间充质细胞或纤维母细胞沿微孔网状结构形成软骨细胞及骨细胞,最后形成骨组织。使椎体与复合骨水泥互相交锁,产生机械生物固定作用。

    复合骨水泥内加入1/20的庆大霉素,目的是预防感染。研究表明,它可在半年内缓慢释放。本组15例无1例感染可能与此有关。Lauten Schlager等研究,以1∶20抗生素粉剂加入骨水泥内,经测试其力学强度无变化[14]。因此,我们加入1/20的庆大霉素不会影响早期复合骨水泥的强度。
, 百拇医药
    骨水泥的弹性模量比骨质低,其力学强度亦低于骨质。加入骨粒后构成复合骨水泥,其力学强度比单纯骨水泥高一个数量级[15]。本组病例术后增加的椎体前缘高度,随访时无丧失,从临床角度也证明复合骨水泥早期能稳定脊柱,用于椎体间固定是可行的。

    调拌骨水泥时应缓慢避免气泡进入复合骨水泥内,注意在团状时填入骨槽内,以减少单体毒性反应。其优点是不需另取自体髂骨;不需金属内固定;晚期具有生物机械固定作用等。适应证是,胸腰椎爆裂骨折、陈旧性胸腰椎骨折脱位伴不全瘫痪者;椎体肿瘤切除后重建脊椎稳定性者。

    本组病例较少观察时间较短,远期效果有待进一步观察。 参考文献

    [1] Bradferd DS,et al.Clin Orthop,1987,218:201

    [2] Willen T,Lindahl S,Nordwall A.Spine,1985,10:111
, 百拇医药
    [3] Kanedo K,Ahumi K,Fujiya M.Spine,1984,9:788

    [4] Black RC.Gardner VO,Armstrong GWD et al.Clin Orthop,1988,227:135

    [5] Hanson YA,Yuan DD,Renneth A.Spine,1988,13:278

    [6] 绕书城.胸腰椎骨折伴截瘫的前路减压与椎体间钉的应用.中华骨科杂志,1989,5:343

    [7] Wang GJ,Kwish GD,Reser SI.Spine,1983,8:717

    [8] Knight,Geoffrey,1959,1:147

, 百拇医药     [9] Scoville WD,Palmer AH,Samra et al.J Neurosurg,1967,27:274

    [10] Thomas A,Duft.J.Neurosurg,1986,64:39

    [11] Harrington RD.Clin Orthop,1988,233:177

    [12] 钟继平,梅芳瑞.复合骨水泥椎体间固定的实验研究.第三军医大学,1995年硕士研究生论文集

    [13] 裘世静,戴克戒,董凡等.有机骨粒骨水泥内部形成扫描电镜观察.中华骨科杂志,1991,11:369

    [14] Lautenschlager ZP,Marshall GW,Marks KZ.et al.J Biomed Mater Res,1971,10:837

    [15] Liu YK et al.J Diomed Mater Res,1987,21:247, http://www.100md.com