侧卧位气管内插管的临床应用(附18例报告)
作者：吴国远
单位：柳州地区人民医院
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 侧卧位行气管内插管在一般情况下不作为常规使用。但是在紧急情况或特殊病例采用侧卧位行气管内插管，有助于抢救病人以及对特殊病例的麻醉处理。作者于1990年以来对侧卧位行气管内插管18例均获得成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：全组18例，男8例，女10例，年龄26～67岁。其中颈、胸椎骨折2例，胸椎结核4例，胸脊髓肿瘤2例，肾输尿管结石2例，巨大甲状腺肿(均为Ⅲ度甲状腺肿)8例，且x线片提示气管前后径变窄7例，气管移位1例。8例巨大甲状腺肿患者中，有6例患者平卧后呼吸困难、声音嘶哑，x线片提示气管软化。全组中左侧卧位15例，右侧卧位3例，随机取对照组平卧位气管内插管15例。
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1.2 麻醉诱导方法：术前常规给鲁米那0.1g肌肉注射，东莨菪碱0.3mg或阿托品0.5mg皮下注射。8例巨大甲状腺肿患者，由于合并气管软化，肿瘤压迫气管，使患者不能平卧，只能取端坐位或侧卧位，呼吸急促，因此入室后取左侧卧位，面罩下给氧，以安定10mg，氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg，r-痉基丁酸钠2.5g静脉注射作诱导，以1%地卡因喷喉行气管内插管，插管成功后改为仰卧位，以静脉复合维持麻醉。余10例颈胸椎骨折和胸椎结核、胸脊髓肿瘤及肾输尿管结石患者中，4例入室后开放静脉，以安定10mg，哌替啶100mg，氟哌啶5mg，r-羟基丁酸钠2.5g静脉注射作诱导行气管内插管，插管成功后取侧卧位，术中间断追加芬太尼及r-羟基丁酸钠静脉注射作麻醉维持，于术中气管导管脱出而在原位下行气管内插管；6例患者入室后，采用硬膜外阻滞麻醉，取侧卧位体位，以哌替啶50mg静脉注射作辅助用药，2例于术中出现重度呼吸困难，血氧饱和度下降，血压下降，疑为麻醉药误入蛛网膜下腔，而于侧卧位下行气管内插管，同时给予升压药等对症处理；4例于术中据术者之要求或麻醉效果差，在侧卧位下改换插管全麻。
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1.3 气管内插管方法：取左侧卧位者，头部垫枕，高度与脊椎平行，可前屈或后仰调节头部。如甲状腺肿瘤过大者，可将肿瘤垫高。以左手提下颌并启口，同时拨开下唇，用右手持喉镜沿口角右侧置入口腔，使喉镜顶端抵达舌根与会厌交界处，提起喉镜撬起会厌而显露声门，由右手持喉镜转左手，以右手持气管导管，对准声门裂，在患者吸气末顺势插入，塞入牙垫，退出喉镜并固定。
取右侧卧位者，头部垫枕，高度与脊椎平行，行插管时将其头部向上旋转30～40度左右，以左手提下颌并启口拨开下唇，用右手持喉镜沿口角右侧置入口腔，亦可将头部转回原来的位置，其插管过程与左侧卧位相同。
2 结果
18例气管内插管患者，与对照组相比较，侧卧位气管内插管者比对照组难度大，特别是右侧卧位者其体位受到麻醉喉镜片设计的影响，必须从口角右侧置于口腔，方能将舌推开，暴露视野，其是麻醉喉镜柄易受垫枕的阻碍，所以在插管时右侧卧位者必须将其头向上旋转30～40度左右，能有较地解决喉镜片从右侧口角置入口腔将舌推开及喉镜柄受垫枕的阻碍这一问题。8例巨大甲状腺肿患者，经取侧卧位行气管内插管，解除肿瘤对气管的压迫，SPO\-290%～98%，经过顺利；2例重度呼吸困难患者，经及时行侧卧位气管内插管，保持呼吸道通畅，余8例成功地行侧卧位气管内插管。
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3 讨论
上呼吸道自口、咽、喉而入气管并非一直线，其间存在三个弯曲度。气管内插管的关键在于充分的声门显露(1)，因此平卧位行气管内插管时不论是经典式喉镜头位还是修正式喉镜头位，其口轴线、咽轴线和喉轴线，均要求三条轴线重迭成一线，才易于显露声门，便于插管(2)。而患者处于侧卧位，其头部前倾或后仰均可达到最大活动限度，亦便于头部的调节，使口轴线、咽轴线和喉轴线重迭成一线，因此便于显露声门，达到气管内插管的目的。
巨大甲状腺肿患者，具有以下情况：第一，肿瘤的生长，可使气管向他侧移位，也可使气管前后径狭窄，管腔呈扁平状。第二，由于巨大甲状腺肿包块长期直接对气管软骨的压迫，致气管软化(3)。而气管软化后，又由于地心力的作用，巨大甲状腺肿又可以压迫气管。第三，麻醉诱导时，因麻醉药物的作用，使颈部肌肉松弛，导致巨大甲状腺肿瘤对气管的进一步压迫。本组6例巨大甲状腺肿患者，不能取仰卧位，平时只能端坐位或侧卧位。若麻醉诱导取平卧位行气管内插管时，可造成呼吸道阻塞，处理不及时或不当，可危及生命。国内有作者报道(4)，巨大甲状腺瘤平卧位麻醉诱导时，呼吸道严重受压梗阻，致使气管内插管失败。因此，麻醉诱导时，患者取左侧卧位，防止了肿瘤对气管的压迫和麻醉诱导后颈部肌肉松弛，肿瘤对气管的进一步压迫，有效地改善了患者的通气量，使气管内插管顺利成功。
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侧卧位在手术中为较常用之体位。正常清醒下左侧卧位肺活量减少10%，右侧卧位减少12%(2)。而患者取在侧卧位情况下，胸廓和膈肌的活动受限制，辅助呼吸肌的有效性减退，加上麻醉过深或椎管内阻滞过广以及药物误入蛛网膜下腔，自主呼吸受抑制。因此，易出现呼吸抑制。本组病例在术中侧卧位行紧急气管内插管，勿需先行平卧位而后行气管内插管，避免因拆除患者侧卧位时使用的固定器等而延误抢救时机，为抢救患者争取宝贵时间。对于术中改用气管内插管的患者，避免翻动病人造成术野的污染，导致术后创口感染。同时防止麻醉下体位的改变而造成体位性低血压，加重病情。并避免手术时间无谓的延长。
参考文献
[1]韩振兴，孟凡民，龚丽荣等.口、喉轴线及夹角的测量与声门显露程度的临床观察.中华麻醉学杂志 1989；9：44
[2]刘俊杰，赵 俊主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987：390～487
[3]马霄主编.30000例地方甲状腺肿外科治疗.陕西科学技术出版社，1983：115
[4]刘银牛，唐向东.气管软化所致严重呼吸道梗阻抢救成功一例.中华麻醉学杂志 1992；12：44, 百拇医药
单位：柳州地区人民医院
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 侧卧位行气管内插管在一般情况下不作为常规使用。但是在紧急情况或特殊病例采用侧卧位行气管内插管，有助于抢救病人以及对特殊病例的麻醉处理。作者于1990年以来对侧卧位行气管内插管18例均获得成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：全组18例，男8例，女10例，年龄26～67岁。其中颈、胸椎骨折2例，胸椎结核4例，胸脊髓肿瘤2例，肾输尿管结石2例，巨大甲状腺肿(均为Ⅲ度甲状腺肿)8例，且x线片提示气管前后径变窄7例，气管移位1例。8例巨大甲状腺肿患者中，有6例患者平卧后呼吸困难、声音嘶哑，x线片提示气管软化。全组中左侧卧位15例，右侧卧位3例，随机取对照组平卧位气管内插管15例。
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1.2 麻醉诱导方法：术前常规给鲁米那0.1g肌肉注射，东莨菪碱0.3mg或阿托品0.5mg皮下注射。8例巨大甲状腺肿患者，由于合并气管软化，肿瘤压迫气管，使患者不能平卧，只能取端坐位或侧卧位，呼吸急促，因此入室后取左侧卧位，面罩下给氧，以安定10mg，氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg，r-痉基丁酸钠2.5g静脉注射作诱导，以1%地卡因喷喉行气管内插管，插管成功后改为仰卧位，以静脉复合维持麻醉。余10例颈胸椎骨折和胸椎结核、胸脊髓肿瘤及肾输尿管结石患者中，4例入室后开放静脉，以安定10mg，哌替啶100mg，氟哌啶5mg，r-羟基丁酸钠2.5g静脉注射作诱导行气管内插管，插管成功后取侧卧位，术中间断追加芬太尼及r-羟基丁酸钠静脉注射作麻醉维持，于术中气管导管脱出而在原位下行气管内插管；6例患者入室后，采用硬膜外阻滞麻醉，取侧卧位体位，以哌替啶50mg静脉注射作辅助用药，2例于术中出现重度呼吸困难，血氧饱和度下降，血压下降，疑为麻醉药误入蛛网膜下腔，而于侧卧位下行气管内插管，同时给予升压药等对症处理；4例于术中据术者之要求或麻醉效果差，在侧卧位下改换插管全麻。
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1.3 气管内插管方法：取左侧卧位者，头部垫枕，高度与脊椎平行，可前屈或后仰调节头部。如甲状腺肿瘤过大者，可将肿瘤垫高。以左手提下颌并启口，同时拨开下唇，用右手持喉镜沿口角右侧置入口腔，使喉镜顶端抵达舌根与会厌交界处，提起喉镜撬起会厌而显露声门，由右手持喉镜转左手，以右手持气管导管，对准声门裂，在患者吸气末顺势插入，塞入牙垫，退出喉镜并固定。
取右侧卧位者，头部垫枕，高度与脊椎平行，行插管时将其头部向上旋转30～40度左右，以左手提下颌并启口拨开下唇，用右手持喉镜沿口角右侧置入口腔，亦可将头部转回原来的位置，其插管过程与左侧卧位相同。
2 结果
18例气管内插管患者，与对照组相比较，侧卧位气管内插管者比对照组难度大，特别是右侧卧位者其体位受到麻醉喉镜片设计的影响，必须从口角右侧置于口腔，方能将舌推开，暴露视野，其是麻醉喉镜柄易受垫枕的阻碍，所以在插管时右侧卧位者必须将其头向上旋转30～40度左右，能有较地解决喉镜片从右侧口角置入口腔将舌推开及喉镜柄受垫枕的阻碍这一问题。8例巨大甲状腺肿患者，经取侧卧位行气管内插管，解除肿瘤对气管的压迫，SPO\-290%～98%，经过顺利；2例重度呼吸困难患者，经及时行侧卧位气管内插管，保持呼吸道通畅，余8例成功地行侧卧位气管内插管。
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3 讨论
上呼吸道自口、咽、喉而入气管并非一直线，其间存在三个弯曲度。气管内插管的关键在于充分的声门显露(1)，因此平卧位行气管内插管时不论是经典式喉镜头位还是修正式喉镜头位，其口轴线、咽轴线和喉轴线，均要求三条轴线重迭成一线，才易于显露声门，便于插管(2)。而患者处于侧卧位，其头部前倾或后仰均可达到最大活动限度，亦便于头部的调节，使口轴线、咽轴线和喉轴线重迭成一线，因此便于显露声门，达到气管内插管的目的。
巨大甲状腺肿患者，具有以下情况：第一，肿瘤的生长，可使气管向他侧移位，也可使气管前后径狭窄，管腔呈扁平状。第二，由于巨大甲状腺肿包块长期直接对气管软骨的压迫，致气管软化(3)。而气管软化后，又由于地心力的作用，巨大甲状腺肿又可以压迫气管。第三，麻醉诱导时，因麻醉药物的作用，使颈部肌肉松弛，导致巨大甲状腺肿瘤对气管的进一步压迫。本组6例巨大甲状腺肿患者，不能取仰卧位，平时只能端坐位或侧卧位。若麻醉诱导取平卧位行气管内插管时，可造成呼吸道阻塞，处理不及时或不当，可危及生命。国内有作者报道(4)，巨大甲状腺瘤平卧位麻醉诱导时，呼吸道严重受压梗阻，致使气管内插管失败。因此，麻醉诱导时，患者取左侧卧位，防止了肿瘤对气管的压迫和麻醉诱导后颈部肌肉松弛，肿瘤对气管的进一步压迫，有效地改善了患者的通气量，使气管内插管顺利成功。
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侧卧位在手术中为较常用之体位。正常清醒下左侧卧位肺活量减少10%，右侧卧位减少12%(2)。而患者取在侧卧位情况下，胸廓和膈肌的活动受限制，辅助呼吸肌的有效性减退，加上麻醉过深或椎管内阻滞过广以及药物误入蛛网膜下腔，自主呼吸受抑制。因此，易出现呼吸抑制。本组病例在术中侧卧位行紧急气管内插管，勿需先行平卧位而后行气管内插管，避免因拆除患者侧卧位时使用的固定器等而延误抢救时机，为抢救患者争取宝贵时间。对于术中改用气管内插管的患者，避免翻动病人造成术野的污染，导致术后创口感染。同时防止麻醉下体位的改变而造成体位性低血压，加重病情。并避免手术时间无谓的延长。
参考文献
[1]韩振兴，孟凡民，龚丽荣等.口、喉轴线及夹角的测量与声门显露程度的临床观察.中华麻醉学杂志 1989；9：44
[2]刘俊杰，赵 俊主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987：390～487
[3]马霄主编.30000例地方甲状腺肿外科治疗.陕西科学技术出版社，1983：115
[4]刘银牛，唐向东.气管软化所致严重呼吸道梗阻抢救成功一例.中华麻醉学杂志 1992；12：44, 百拇医药