鳃裂瘘管手术治疗的疗效分析
作者：李智深 宫丽丽 李 晶 葛文胜 韩朝东
单位：李智深 宫丽丽 李 晶 葛文胜 韩朝东 聊城市人民医院耳鼻喉科,252000
关键词：鳃裂瘘；外科手术；耳鼻喉
山东医大基础医学院学报990412 内容提要 手术治疗了16例鳃裂瘘管,其中第一鳃裂瘘5例,第二鳃裂瘘7例,第三鳃裂瘘4例。术前作瘘道碘油造影确定瘘管走向,手术时先常规检查瘘管口,注入1%亚甲蓝,沿瘘管钝性分离,于高位结扎切断。手术均获成功,随访2年无复发。
中图分类号 R 764.1
THE EFFECIENCY OF SURGERY ON CLEFT CHEEK FISTULA
Li Zhishen Gong Lili Li Jing,et al
, 百拇医药
(Dept.of Otorhinolaryngology,Liaocheng People′s Hospital,252000)
Abstract Sixteen cases with cleft cheek fistula were treated surgery. Among them,5 cases were the first cleft cheek fistula,7 cases were the second,and 4 cases were the third.Treated fistulography with idodized oil roentgenograph to make sure the tread before operation,then examined the nozzle, injected 1% methylenum blue,separated fistula from tissue and ligated the fistula root. Followed up 2 years,there were no relapse occurred.
, 百拇医药
Key words Cleft cheek fistula;Surgery,otorhinolaryngologic
鳃裂囊肿与瘘管是临床常见的先天性疾患,由胚胎鳃裂残余组织形成,易发生感染,偶有恶变。1986年以来我们共收治鳃裂瘘管16例,均用手术治疗获得成功。现分析如下。
1 临床资料
鳃裂瘘管16例中,男10例,女6例;右侧13例,左侧3例;1.5～45岁,平均23岁。病程3个月～40年。第一鳃裂瘘5例,第二鳃裂瘘7例,第三鳃裂瘘4例。9例形成颈部脓肿,有自然破溃或切开引流史,对脓液行细菌学培养,结果显示,2例为溶血性链球菌,3例为肺炎双球菌,3例为表皮葡萄球菌,1例阴性。本组患者均行手术治疗,手术前作瘘道碘油造影,确定瘘管走向,手术时先经瘘管口注入1%亚甲蓝,3例瘘管无内口与咽壁相通或呈盲端,沿着瘘管分离,不会损伤重要血管、神经。术中诊断鳃裂瘘的类型,其中2例为儿童梨状窝瘘,病理检查示瘘管内衬鳞状上皮或假复层柱状上皮,伴大量淋巴细胞浸润,全部病例随诊2～5年无复发。
, 百拇医药
2 典型病例
例1,男,43岁。30年前左颈侧下方红肿、疼痛、流脓,用抗生素治疗后好转,但以后常复发。流脓时,咽部自觉有臭味,切开治疗多次,切开处形成瘘口,瘘口位于锁骨上方胸锁乳突肌旁,后沿锁骨上方红肿向外蔓延约7cm,形成另一瘘孔,双侧瘘孔均经常红肿并有液体流出。体检见一般情况好,颈软,甲状腺不大,颈静脉无怒张,颈左侧平锁骨上1cm,胸锁乳突肌胸骨头处见一瘘孔,瘘孔周围稍红肿为瘢痕组织。食道钡餐透视示钡剂自左梨状窝向外溢出。由两瘘孔注入碘油造影均因注入受阻未能注入至梨状窝处。入院后在全麻下手术,首先分别由两瘘孔注入1%亚甲蓝,由颈左平甲状软骨上端向下至锁骨上窝1cm处向外做“L”形切口,自外向内剥离两瘘口间瘘管,术中左胸膜顶损伤,立即缝合,沿内侧瘘管向上剥离,剥离中因瘘管太细,中断,改为切开暴露梨状窝,见瘘管与梨状窝外侧壁相通,其连接处呈壶腹状,将瘘管结扎切断,梨状窝开口处荷包缝合,沿瘘口剥离,将瘘管完全切除,术中切除两瘘管共约8.5cm长,术后患者无呼吸困难,第7天拆线,切口一期愈合。术后病理报告为纤维结缔组织呈慢性炎症,符合鳃裂瘘管,最后诊断为先天性第三鳃裂瘘管,随诊3年,无复发。
, 百拇医药
例2,男,21岁。出生后即发现右颈侧有一瘘口,时有红肿疼痛、流脓。进食无分泌物流出。查体见右颈侧甲状软骨下缘皮肤上有一瘘口,挤压有少许白色分泌物溢出,向上可触及条索状物。X-线碘造影示右侧颈下有一纵形瘘管,长约4cm,上部未显影。全麻下经瘘口注入1%亚甲蓝,瘘口及舌骨水平各做一横切口,呈梯形,始于颈阔肌深面瘘管,终止于扁桃体窝处,长约7cm。病理诊断为鳃裂瘘管。最后诊断为第二鳃裂瘘管,随诊2年无复发。
3 讨 论
3.1 胚胎学和解剖学 随着胚胎发育,各鳃裂、鳃囊和His窦逐渐闭塞,如不闭塞或闭塞不全,可导致包括瘘管和囊肿在内的鳃裂畸形。其发生尚有不同观点,有学者提出鳃裂囊肿就是囊性化的淋巴结,是颈部淋巴结内上皮囊性退变的结果。有的学者提出良性淋巴结上皮囊肿学说,另有学者认为,第一、第二鳃弓发育不良和错位与个体在胚胎发育期局部缺如损害有关。
第一鳃裂瘘多系完全性瘘管,或内口开于外耳道的完全性瘘,但耳部症状轻微或无症状,不易引起重视。一旦继发感染或伴有外耳道流脓,常误诊为外耳道疖、化脓性中耳炎或耳下淋巴结核性瘘管等。文献报道〔1〕,误诊率高达77%。本组2例在当地诊断为“化脓性中耳炎”而行乳突根治术,另1例误诊为“颌下淋巴结核性瘘管”抗炎治疗1年,误诊率为42.8%。但5例中4例鼓膜检查和听力检查均正常,乳突X线片示乳突呈气化型,无乳突炎表现。因此,只要仔细检查,对鳃裂畸形的存在有所了解和认识,可诊为第一鳃裂瘘。
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第二鳃裂瘘于出生后即有外瘘口,表现为胸锁乳突肌前缘有小凹点。瘘管在颈内、外动脉之间,向内开口于扁桃体上窝(第二鳃囊衍生物)。第三、四鳃裂瘘内瘘口均位于梨状窝,但前者多开口于梨状窝,穿过甲舌膜后在颈总动脉与迷走神经之间下降,行走于甲状腺外侧,其外侧瘘口多在胸锁乳突肌中
1/3前缘;而后者开口于梨状窝下份,在喉上神经下方、甲状软骨翼板内侧下行,在环甲关节附近走出,再沿喉返神经浅面下降、走行或终止于气管旁或甲状腺内〔2，3〕,其外瘘口主要在下颈部气管旁。第二、三、四鳃裂瘘因感染而常误诊为一般性颈深部感染、化脓性甲状腺炎等〔4〕。
3.2 手术要点 治疗鳃裂瘘主要是外科手术,但切除不彻底易复发。本组6例中3例手术2～4次后仍有复发。瘘管短浅者易手术,深而长者较复杂。我们的体会是(1)术前碘油造影,以明确瘘管走向及有无分支;有感染者先控制感染再行造影检查。术前向瘘管内注入1%亚甲蓝使之着色,便于识别;或手术时将探针或腰麻管插入瘘管内作导向,以便完整切除;(2)选择恰当的切口。瘘口位于颈下部者宜用横向阶梯式切口,高位结扎瘘管。本组2例儿童梨状窝瘘患者,即按甲状腺手术切口,先暴露甲状腺左叶上极。因局部反复炎症,纤维增生粘连,术中应谨慎,以免损伤喉上神经外支和喉返神经。分别切断、结扎甲状腺上动、静脉后,在上极周围炎症组织中仔细寻找瘘管〔5〕。经喉镜找到瘘口后注入美蓝,或插入导管作为术中引导。找到瘘管后,于高位处结扎切断。瘘管远端的纤维组织如贴近喉返神经,不需勉强切除,如瘘管贯穿甲状腺,则需切除部分甲状腺组织。本组1例术中未能发现瘘管,但术后无复发,吞钡造影未见瘘管显影,推测术中暴露甲状软骨右下角区域时,可能已将瘘管切除。如第一鳃裂瘘管深,在内口与面神经关系难以估计,我们采用了腮腺外科切口。为了显露面神经,于耳下做“Y”形切口,剥离时先暴露面神经总干后再将瘘管完整切除;(3)术中精细操作,保持视野清晰,注意识别并保护好解剖结构,如面神经、舌下神经、舌咽神经、迷走神经、颈内、颈外动脉等。(4)左侧手术者手术中注意勿损伤乳糜管。
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参考文献
1 孙增海.第一鳃裂瘘管误诊10例.临床耳鼻咽喉杂志,1991;5(4):239
2 Rosenfela RM,Biller HF.Fourth branchia sinus:Diagnosis and treatment.Otolaryngol Head Neck Surg,1991;105(1):44
3 Godin MS,Kearns DB,Pransky SM,et al.Fourth branchial pouch sinus:Principle of diagnosis and management.Laryngoscope,1990;100(2):174
4 Lin JN,Wang KL.Persistent third branchial apparatus.J Pedialr Surg,1991;26(6):663
5 Miyauabi A,Matauzuka F,Takai S,et al.Piriform ainua fiatula:A route of infection in acute suppurative thyroiditia.Arch Surg,1981;116:66
(收稿日期 1999-07-16), http://www.100md.com
单位：李智深 宫丽丽 李 晶 葛文胜 韩朝东 聊城市人民医院耳鼻喉科,252000
关键词：鳃裂瘘；外科手术；耳鼻喉
山东医大基础医学院学报990412 内容提要 手术治疗了16例鳃裂瘘管,其中第一鳃裂瘘5例,第二鳃裂瘘7例,第三鳃裂瘘4例。术前作瘘道碘油造影确定瘘管走向,手术时先常规检查瘘管口,注入1%亚甲蓝,沿瘘管钝性分离,于高位结扎切断。手术均获成功,随访2年无复发。
中图分类号 R 764.1
THE EFFECIENCY OF SURGERY ON CLEFT CHEEK FISTULA
Li Zhishen Gong Lili Li Jing,et al
, 百拇医药
(Dept.of Otorhinolaryngology,Liaocheng People′s Hospital,252000)
Abstract Sixteen cases with cleft cheek fistula were treated surgery. Among them,5 cases were the first cleft cheek fistula,7 cases were the second,and 4 cases were the third.Treated fistulography with idodized oil roentgenograph to make sure the tread before operation,then examined the nozzle, injected 1% methylenum blue,separated fistula from tissue and ligated the fistula root. Followed up 2 years,there were no relapse occurred.
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Key words Cleft cheek fistula;Surgery,otorhinolaryngologic
鳃裂囊肿与瘘管是临床常见的先天性疾患,由胚胎鳃裂残余组织形成,易发生感染,偶有恶变。1986年以来我们共收治鳃裂瘘管16例,均用手术治疗获得成功。现分析如下。
1 临床资料
鳃裂瘘管16例中,男10例,女6例;右侧13例,左侧3例;1.5～45岁,平均23岁。病程3个月～40年。第一鳃裂瘘5例,第二鳃裂瘘7例,第三鳃裂瘘4例。9例形成颈部脓肿,有自然破溃或切开引流史,对脓液行细菌学培养,结果显示,2例为溶血性链球菌,3例为肺炎双球菌,3例为表皮葡萄球菌,1例阴性。本组患者均行手术治疗,手术前作瘘道碘油造影,确定瘘管走向,手术时先经瘘管口注入1%亚甲蓝,3例瘘管无内口与咽壁相通或呈盲端,沿着瘘管分离,不会损伤重要血管、神经。术中诊断鳃裂瘘的类型,其中2例为儿童梨状窝瘘,病理检查示瘘管内衬鳞状上皮或假复层柱状上皮,伴大量淋巴细胞浸润,全部病例随诊2～5年无复发。
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2 典型病例
例1,男,43岁。30年前左颈侧下方红肿、疼痛、流脓,用抗生素治疗后好转,但以后常复发。流脓时,咽部自觉有臭味,切开治疗多次,切开处形成瘘口,瘘口位于锁骨上方胸锁乳突肌旁,后沿锁骨上方红肿向外蔓延约7cm,形成另一瘘孔,双侧瘘孔均经常红肿并有液体流出。体检见一般情况好,颈软,甲状腺不大,颈静脉无怒张,颈左侧平锁骨上1cm,胸锁乳突肌胸骨头处见一瘘孔,瘘孔周围稍红肿为瘢痕组织。食道钡餐透视示钡剂自左梨状窝向外溢出。由两瘘孔注入碘油造影均因注入受阻未能注入至梨状窝处。入院后在全麻下手术,首先分别由两瘘孔注入1%亚甲蓝,由颈左平甲状软骨上端向下至锁骨上窝1cm处向外做“L”形切口,自外向内剥离两瘘口间瘘管,术中左胸膜顶损伤,立即缝合,沿内侧瘘管向上剥离,剥离中因瘘管太细,中断,改为切开暴露梨状窝,见瘘管与梨状窝外侧壁相通,其连接处呈壶腹状,将瘘管结扎切断,梨状窝开口处荷包缝合,沿瘘口剥离,将瘘管完全切除,术中切除两瘘管共约8.5cm长,术后患者无呼吸困难,第7天拆线,切口一期愈合。术后病理报告为纤维结缔组织呈慢性炎症,符合鳃裂瘘管,最后诊断为先天性第三鳃裂瘘管,随诊3年,无复发。
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例2,男,21岁。出生后即发现右颈侧有一瘘口,时有红肿疼痛、流脓。进食无分泌物流出。查体见右颈侧甲状软骨下缘皮肤上有一瘘口,挤压有少许白色分泌物溢出,向上可触及条索状物。X-线碘造影示右侧颈下有一纵形瘘管,长约4cm,上部未显影。全麻下经瘘口注入1%亚甲蓝,瘘口及舌骨水平各做一横切口,呈梯形,始于颈阔肌深面瘘管,终止于扁桃体窝处,长约7cm。病理诊断为鳃裂瘘管。最后诊断为第二鳃裂瘘管,随诊2年无复发。
3 讨 论
3.1 胚胎学和解剖学 随着胚胎发育,各鳃裂、鳃囊和His窦逐渐闭塞,如不闭塞或闭塞不全,可导致包括瘘管和囊肿在内的鳃裂畸形。其发生尚有不同观点,有学者提出鳃裂囊肿就是囊性化的淋巴结,是颈部淋巴结内上皮囊性退变的结果。有的学者提出良性淋巴结上皮囊肿学说,另有学者认为,第一、第二鳃弓发育不良和错位与个体在胚胎发育期局部缺如损害有关。
第一鳃裂瘘多系完全性瘘管,或内口开于外耳道的完全性瘘,但耳部症状轻微或无症状,不易引起重视。一旦继发感染或伴有外耳道流脓,常误诊为外耳道疖、化脓性中耳炎或耳下淋巴结核性瘘管等。文献报道〔1〕,误诊率高达77%。本组2例在当地诊断为“化脓性中耳炎”而行乳突根治术,另1例误诊为“颌下淋巴结核性瘘管”抗炎治疗1年,误诊率为42.8%。但5例中4例鼓膜检查和听力检查均正常,乳突X线片示乳突呈气化型,无乳突炎表现。因此,只要仔细检查,对鳃裂畸形的存在有所了解和认识,可诊为第一鳃裂瘘。
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第二鳃裂瘘于出生后即有外瘘口,表现为胸锁乳突肌前缘有小凹点。瘘管在颈内、外动脉之间,向内开口于扁桃体上窝(第二鳃囊衍生物)。第三、四鳃裂瘘内瘘口均位于梨状窝,但前者多开口于梨状窝,穿过甲舌膜后在颈总动脉与迷走神经之间下降,行走于甲状腺外侧,其外侧瘘口多在胸锁乳突肌中
1/3前缘;而后者开口于梨状窝下份,在喉上神经下方、甲状软骨翼板内侧下行,在环甲关节附近走出,再沿喉返神经浅面下降、走行或终止于气管旁或甲状腺内〔2，3〕,其外瘘口主要在下颈部气管旁。第二、三、四鳃裂瘘因感染而常误诊为一般性颈深部感染、化脓性甲状腺炎等〔4〕。
3.2 手术要点 治疗鳃裂瘘主要是外科手术,但切除不彻底易复发。本组6例中3例手术2～4次后仍有复发。瘘管短浅者易手术,深而长者较复杂。我们的体会是(1)术前碘油造影,以明确瘘管走向及有无分支;有感染者先控制感染再行造影检查。术前向瘘管内注入1%亚甲蓝使之着色,便于识别;或手术时将探针或腰麻管插入瘘管内作导向,以便完整切除;(2)选择恰当的切口。瘘口位于颈下部者宜用横向阶梯式切口,高位结扎瘘管。本组2例儿童梨状窝瘘患者,即按甲状腺手术切口,先暴露甲状腺左叶上极。因局部反复炎症,纤维增生粘连,术中应谨慎,以免损伤喉上神经外支和喉返神经。分别切断、结扎甲状腺上动、静脉后,在上极周围炎症组织中仔细寻找瘘管〔5〕。经喉镜找到瘘口后注入美蓝,或插入导管作为术中引导。找到瘘管后,于高位处结扎切断。瘘管远端的纤维组织如贴近喉返神经,不需勉强切除,如瘘管贯穿甲状腺,则需切除部分甲状腺组织。本组1例术中未能发现瘘管,但术后无复发,吞钡造影未见瘘管显影,推测术中暴露甲状软骨右下角区域时,可能已将瘘管切除。如第一鳃裂瘘管深,在内口与面神经关系难以估计,我们采用了腮腺外科切口。为了显露面神经,于耳下做“Y”形切口,剥离时先暴露面神经总干后再将瘘管完整切除;(3)术中精细操作,保持视野清晰,注意识别并保护好解剖结构,如面神经、舌下神经、舌咽神经、迷走神经、颈内、颈外动脉等。(4)左侧手术者手术中注意勿损伤乳糜管。
, http://www.100md.com
参考文献
1 孙增海.第一鳃裂瘘管误诊10例.临床耳鼻咽喉杂志,1991;5(4):239
2 Rosenfela RM,Biller HF.Fourth branchia sinus:Diagnosis and treatment.Otolaryngol Head Neck Surg,1991;105(1):44
3 Godin MS,Kearns DB,Pransky SM,et al.Fourth branchial pouch sinus:Principle of diagnosis and management.Laryngoscope,1990;100(2):174
4 Lin JN,Wang KL.Persistent third branchial apparatus.J Pedialr Surg,1991;26(6):663
5 Miyauabi A,Matauzuka F,Takai S,et al.Piriform ainua fiatula:A route of infection in acute suppurative thyroiditia.Arch Surg,1981;116:66
(收稿日期 1999-07-16), http://www.100md.com