颈动脉体瘤诊治1例
作者：刘伟弘 王有俊 杨毅
单位：上海第二医科大学附属新华医院口腔科(200092)
关键词：
口腔颌面外科杂志990437 颈动脉体瘤是化学感受器肿瘤，临床少见。由于肿瘤位于颈总动脉分叉处，围绕颈总颈内及颈外动脉生长，将血管包裹，滋养血管极其丰富；同时又因手术需涉及颅脑血供的颈内动脉及血管吻合后血栓形成等重要问题，因而手术风险较大。我科去年收治一例右颈动脉体瘤患者，经充分准备，成功切除。随访一年，未见复发及后遗症，现报道如下：
1 临床资料
患者男性，53岁。一年前无意中发现左颈有一鸽蛋大肿块，无疼痛及其他不适感，抗炎无效。曾在外院B超检查示：左颈实质性占位。一年来自觉肿块渐进性增大，无吞咽困难及声音嘶哑及疼痛性症状。鼻咽部活检无异常。专科检查：左下颌角下方颈动脉分叉水平触及2cm×3cm肿块，质中，界清，表面光滑，左右向可活动。压痛(-)，无搏动感，未及其他颈淋巴结拟“左颈神经鞘瘤”，于全麻下手术，术中见肿瘤骑跨于颈动脉分叉将血管包裹，呈红褐色，有1.5cm×2cm大小，滋养血管丰富，分离时易出血。肿瘤质中偏软，压之无明显缩小，无自身搏动。即用碘海醇造影剂直接颈总动脉穿刺造影。经摄片示：颈内外动脉分叉角度扩大，肿瘤滋养血管由颈外近分叉处发出。故诊断为“颈动脉体瘤”。即行备血，准备显微外科器械，采用低温全麻，大腿内侧大隐静脉备皮，家属重新谈话进一步说明手术指征及可能出现的并发症。手术组医生共同拟定三套方案(1)剥离瘤体并保留颈部动脉完整性。(2)剥离瘤体，切断结扎颈外动脉，保留颈总及颈内动脉完整性。以上二种方案均准备用无创伤技术逢合修补分叉部后壁破损。(3)瘤体与颈总动脉分叉部一并切除，取大隐静脉行颈总与颈内动脉搭桥后吻合。考虑到患者的肿瘤较小，分叉处血管壁形态较规则，最后决定执行第一方案。重新开始手术后，首先进一步分离颈总动脉近心端及颈内外动脉的远中端，绕以细小导尿管备用。进一步分离肿瘤包膜，由上而下，由内而外在动脉外鞘平面剥离，助手牵拉三根导尿管，主刀医生迅速剥离肿瘤。放松牵拉的导尿管，见颈动脉分叉部近颈外动脉一侧大量涌血，但无喷射状出血，即行压迫止血。然后分离周围已打开的颈鞘，将颈外动脉内侧的颈鞘组织与颈内动脉外侧的颈鞘组织拉拢对位缝合，同时抽出压迫的敷料改置少许明胶海绵，当彻底关闭颈鞘后涌血停止。解除牵拉的导尿管，置引流皮片一根，冲洗伤口，分层缝合，术中出血1200ml。患者术后2小时完全清醒，无头痛及声嘶症状，血压稳定。伤口甲级愈合。标本经免疫组化酶标示：颈动脉体瘤。患者术后2周出院。
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2 讨论
2.1 诊断
颈动脉体瘤由于发病率低，多数患者早期除颈部肿块外无任何症状。因此极易误诊。国内冯友贤[1]报道73例颈动脉体瘤误诊26例，误诊率35%。周树夏[2]报道误诊率达43%。一般易诊断为颈神经鞘瘤、转移性癌。由于肿瘤滋养血管丰富，活检时出血严重，因此诊断手段应排除穿吸活检和切取活检。目前认为造影检查对该病诊断具有十分重要的意义。术中可选择直接经颈总动脉插导造影，术前应采用选择性股动脉造影，除可提供肿瘤及颈动脉关系外，尚可了解患侧脑血管情况。造影诊断必须符合以下特征之一。(1)颈内外动脉分叉角度扩大呈杯状增高。(2)肿瘤内有丰富的细小血管。(3)肿瘤的血供主要来自颈外动脉及颈总动脉分叉区。
2.2 手术方法与风险的关系
2.2.1 颈动脉体瘤由于少数有恶性可能，当肿瘤增大时可出现脑组织血供障碍的临床表现，当累及第九至第十二对脑神经时可出现吞咽困难，声音嘶哑，伸舌时舌尖向同侧移位，Horner氏症等。因此手术治疗颈动脉体瘤是有指征的。但手术风险不同一般。迄今文献报道[3]1181例，手术死亡率为3.2%中枢神经系统并发症为6.3%。手术方法与并发症有密切关系。完整剥离者并发症极少。冯友贤报道颈动脉体瘤剥离40例均无并发症出现。因颈动脉体瘤常起源于颈动脉外膜，有一层清楚的分界线。(又称动脉外鞘)，如肿瘤的病程不太长，手术时细心解剖可不损伤血管。因此术前拟订多种方案，术中视情况而定。研究表明[4]直径6cm以下，血管壁规则，颈动脉分叉变宽不明显者尽量采用剥离肿瘤的方法。
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2.2.2 当剥离肿瘤时，出血会十分活跃。为减少出血，可先将瘤体的颈总动脉近心端和颈内及颈外动脉远心端一一分离绕以细导尿管或皮片，在剥离肿瘤过程中牵拉或短暂阻断，创造瘤体区域相对无血或少血状态。剥离完毕后检查无喷射状出血而有涌血时，可采用压迫止血，关闭颈梢的方法，而不是采用结扎或缝扎。因为结扎或缝扎易伤及周围大血管，并且止血无效。当剥离完毕后发现为喷射状出血时，需行血管修补术，同时准备大量输血。
2.2.3 术前没进行颈动脉压迫锻炼的患者应尽量避免行颈总动脉结扎术。国外报道中风率为66%[3]。国内冯友贤报道11例行颈总动脉结扎的病例，有3例发生偏瘫，偏瘫率为27%。采用肿瘤切除大隐静脉移植术的患者，术后并发症最多，严重的有脑细胞栓塞，吻合口血栓形成，脑动脉继发血栓形成或栓塞，吻合口破裂，这些并发症均可导致患者死亡。采用该方法要求医生显微外科技术十分熟炼。因为颈内动脉与大隐静脉端端吻合时，颈内动脉血流完全阻断时间要求在30min以内。这对手术者有一定的难度。这类患者术后护理要求也很高，术后2天内必须严密观察术后患者有无昏迷或偏瘫。因为吻合口血栓形成或需立即再次手术取栓或用溶血药物治疗。因此当手术中估计需行颈动脉体瘤切除血管移植术时，必须充分估计医生和医院的能力，不可盲目行事。
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作者简介：刘伟弘(1964-)，男，主治医师
参考文献：
[1] 冯友贤.血管外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社.1992.567.
[2] 周树夏.颌面颈部化学感受器瘤的诊断治疗体会.实用口腔医学杂志，1987，1(3)：3.
[3] Anand VK,Alemar GO,Sanders TS.Laryngoscope，1995,105(3):231.
[4] 郑家伟.颈动脉体瘤的手术治疗.国外医学口腔分册，1996，3(23)：155.
收稿日期：1999-02-15, 百拇医药
单位：上海第二医科大学附属新华医院口腔科(200092)
关键词：
口腔颌面外科杂志990437 颈动脉体瘤是化学感受器肿瘤，临床少见。由于肿瘤位于颈总动脉分叉处，围绕颈总颈内及颈外动脉生长，将血管包裹，滋养血管极其丰富；同时又因手术需涉及颅脑血供的颈内动脉及血管吻合后血栓形成等重要问题，因而手术风险较大。我科去年收治一例右颈动脉体瘤患者，经充分准备，成功切除。随访一年，未见复发及后遗症，现报道如下：
1 临床资料
患者男性，53岁。一年前无意中发现左颈有一鸽蛋大肿块，无疼痛及其他不适感，抗炎无效。曾在外院B超检查示：左颈实质性占位。一年来自觉肿块渐进性增大，无吞咽困难及声音嘶哑及疼痛性症状。鼻咽部活检无异常。专科检查：左下颌角下方颈动脉分叉水平触及2cm×3cm肿块，质中，界清，表面光滑，左右向可活动。压痛(-)，无搏动感，未及其他颈淋巴结拟“左颈神经鞘瘤”，于全麻下手术，术中见肿瘤骑跨于颈动脉分叉将血管包裹，呈红褐色，有1.5cm×2cm大小，滋养血管丰富，分离时易出血。肿瘤质中偏软，压之无明显缩小，无自身搏动。即用碘海醇造影剂直接颈总动脉穿刺造影。经摄片示：颈内外动脉分叉角度扩大，肿瘤滋养血管由颈外近分叉处发出。故诊断为“颈动脉体瘤”。即行备血，准备显微外科器械，采用低温全麻，大腿内侧大隐静脉备皮，家属重新谈话进一步说明手术指征及可能出现的并发症。手术组医生共同拟定三套方案(1)剥离瘤体并保留颈部动脉完整性。(2)剥离瘤体，切断结扎颈外动脉，保留颈总及颈内动脉完整性。以上二种方案均准备用无创伤技术逢合修补分叉部后壁破损。(3)瘤体与颈总动脉分叉部一并切除，取大隐静脉行颈总与颈内动脉搭桥后吻合。考虑到患者的肿瘤较小，分叉处血管壁形态较规则，最后决定执行第一方案。重新开始手术后，首先进一步分离颈总动脉近心端及颈内外动脉的远中端，绕以细小导尿管备用。进一步分离肿瘤包膜，由上而下，由内而外在动脉外鞘平面剥离，助手牵拉三根导尿管，主刀医生迅速剥离肿瘤。放松牵拉的导尿管，见颈动脉分叉部近颈外动脉一侧大量涌血，但无喷射状出血，即行压迫止血。然后分离周围已打开的颈鞘，将颈外动脉内侧的颈鞘组织与颈内动脉外侧的颈鞘组织拉拢对位缝合，同时抽出压迫的敷料改置少许明胶海绵，当彻底关闭颈鞘后涌血停止。解除牵拉的导尿管，置引流皮片一根，冲洗伤口，分层缝合，术中出血1200ml。患者术后2小时完全清醒，无头痛及声嘶症状，血压稳定。伤口甲级愈合。标本经免疫组化酶标示：颈动脉体瘤。患者术后2周出院。
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2 讨论
2.1 诊断
颈动脉体瘤由于发病率低，多数患者早期除颈部肿块外无任何症状。因此极易误诊。国内冯友贤[1]报道73例颈动脉体瘤误诊26例，误诊率35%。周树夏[2]报道误诊率达43%。一般易诊断为颈神经鞘瘤、转移性癌。由于肿瘤滋养血管丰富，活检时出血严重，因此诊断手段应排除穿吸活检和切取活检。目前认为造影检查对该病诊断具有十分重要的意义。术中可选择直接经颈总动脉插导造影，术前应采用选择性股动脉造影，除可提供肿瘤及颈动脉关系外，尚可了解患侧脑血管情况。造影诊断必须符合以下特征之一。(1)颈内外动脉分叉角度扩大呈杯状增高。(2)肿瘤内有丰富的细小血管。(3)肿瘤的血供主要来自颈外动脉及颈总动脉分叉区。
2.2 手术方法与风险的关系
2.2.1 颈动脉体瘤由于少数有恶性可能，当肿瘤增大时可出现脑组织血供障碍的临床表现，当累及第九至第十二对脑神经时可出现吞咽困难，声音嘶哑，伸舌时舌尖向同侧移位，Horner氏症等。因此手术治疗颈动脉体瘤是有指征的。但手术风险不同一般。迄今文献报道[3]1181例，手术死亡率为3.2%中枢神经系统并发症为6.3%。手术方法与并发症有密切关系。完整剥离者并发症极少。冯友贤报道颈动脉体瘤剥离40例均无并发症出现。因颈动脉体瘤常起源于颈动脉外膜，有一层清楚的分界线。(又称动脉外鞘)，如肿瘤的病程不太长，手术时细心解剖可不损伤血管。因此术前拟订多种方案，术中视情况而定。研究表明[4]直径6cm以下，血管壁规则，颈动脉分叉变宽不明显者尽量采用剥离肿瘤的方法。
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2.2.2 当剥离肿瘤时，出血会十分活跃。为减少出血，可先将瘤体的颈总动脉近心端和颈内及颈外动脉远心端一一分离绕以细导尿管或皮片，在剥离肿瘤过程中牵拉或短暂阻断，创造瘤体区域相对无血或少血状态。剥离完毕后检查无喷射状出血而有涌血时，可采用压迫止血，关闭颈梢的方法，而不是采用结扎或缝扎。因为结扎或缝扎易伤及周围大血管，并且止血无效。当剥离完毕后发现为喷射状出血时，需行血管修补术，同时准备大量输血。
2.2.3 术前没进行颈动脉压迫锻炼的患者应尽量避免行颈总动脉结扎术。国外报道中风率为66%[3]。国内冯友贤报道11例行颈总动脉结扎的病例，有3例发生偏瘫，偏瘫率为27%。采用肿瘤切除大隐静脉移植术的患者，术后并发症最多，严重的有脑细胞栓塞，吻合口血栓形成，脑动脉继发血栓形成或栓塞，吻合口破裂，这些并发症均可导致患者死亡。采用该方法要求医生显微外科技术十分熟炼。因为颈内动脉与大隐静脉端端吻合时，颈内动脉血流完全阻断时间要求在30min以内。这对手术者有一定的难度。这类患者术后护理要求也很高，术后2天内必须严密观察术后患者有无昏迷或偏瘫。因为吻合口血栓形成或需立即再次手术取栓或用溶血药物治疗。因此当手术中估计需行颈动脉体瘤切除血管移植术时，必须充分估计医生和医院的能力，不可盲目行事。
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作者简介：刘伟弘(1964-)，男，主治医师
参考文献：
[1] 冯友贤.血管外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社.1992.567.
[2] 周树夏.颌面颈部化学感受器瘤的诊断治疗体会.实用口腔医学杂志，1987，1(3)：3.
[3] Anand VK,Alemar GO,Sanders TS.Laryngoscope，1995,105(3):231.
[4] 郑家伟.颈动脉体瘤的手术治疗.国外医学口腔分册，1996，3(23)：155.
收稿日期：1999-02-15, 百拇医药