羟基磷灰石义眼座眼窝成形术的问题及处理
作者：戴晓秦 肖震国 池新昌 戚晓红
单位：戴晓秦 池新昌 戚晓红 浙江省人民医院眼科，310014杭州市；肖震国 解放军117医院眼科
关键词：羟基磷灰石类/治疗应用；眼眶；外科；整形；眼；人工
羟基磷灰石义眼座眼窝成形术的问题及处理 摘 要 目的：回顾100例眼球摘除术后羟基磷灰石义眼座眼窝成形术的体会，旨在探讨该手术出现的问题及处理。方法：采用巩膜包裹羟基磷灰石球作为眼球摘除术后眼窝成形的充填物，其中自体巩膜包裹羟基磷灰石球一期植入者61例，异体巩膜包裹羟基磷灰石球二期植入者39例。结果：随访6～24个月，除2例因故取出(其中1例因眶内感染)，余均获满意的外观且义眼运动良好。其它问题还有结膜变薄3例；结膜延迟愈合7例；植入物略下移1例(因二期植入时，下直肌未找到)。无植入物排除现象。结论：用羟基磷灰石义眼座充填适合于任何眼球摘除术后需要进行眶内植入的患者，无其它义眼座所常见的高排斥率及感染率。为进一步降低手术并发症，应注意选择手术适应证及避免手术操作疏忽。
, http://www.100md.com
分类号 R 779.64
Problems with the hydroxyapatite orbital implant and their management
Dai Xiaoqin …
Ophthalmol CHN.-1999，8(4).-217～219(Dept.of Ophthalmology，Zhejiang Province People’s Hospital，Hangzhou 310014)
Experience with 100 consecutive cases of hydroxyapatite orbital implant was reviewed and the problems of the implants and their management investigated specifically.Hydroxyapatite spheres were implanted primarily into autosclera capsule in 61 cases.Secondary implantation was performed with heterosclera-encapsulated ones in 39 cases.All cases were followed up for 6～24 months.The external appearance and motility of all prosthesis was satisfactory except that 2 implants were enucleated (one case of presumed orbital infection).Other problems included conjunctival thinning in 3 cases，postponement of conjunctival healing in 7 cases and implant migration in 1 case.No cases of implant extrusion.The hydroxyapatite orbital implant is a well tolerated motility implant without high rate of extrusion and infection seen with other motility implant.We consider it is important to select surgical indications and avoid carelessness in manipulation for reducing their incidence.
, 百拇医药
Subject terms Hydroxyapatites/ther use；Orbit；Surgery，plastic；Eye，artificial
Perry首次将羟基磷灰石义眼座实验性地用于临床眼球摘除术或眼内容剜出术，取得满意疗效，并于1989年获美国FDA批准用于临床[1]。近几年，羟基磷灰石义眼座已在我国广泛应用。自1996年10月，我们采用巩膜包裹的羟基磷灰石义眼座眼窝充填术防治眼球摘除术后畸形综合征，较以往的眼座材料有明显的优越性，但亦存在一些问题，为探讨对这些问题的处理，降低手术并发症，总结临床应用100例的体会，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例(主要疾病分布见表1)，其中男性78例，女性22例；年龄8个月～60岁，平均32岁。病例中行一期植入者61例，二期植入者39例。100例中，出现问题及发生并发症者15例(15%)，其中男性13例(16.7%)，女性2例(0.9%)；一期植入者6例(0.98%)，二期植入者9例(23%)。15例中，术前眼部伴有结膜囊缩窄者4例，角膜葡萄肿破溃者1例，下睑外翻者2例(表2)。
, 百拇医药
表1 疾病分布表
病 名
例 数
眼球摘除术后
硅胶义眼座排异
先天性无眼球
眼球萎缩
眼球破裂伤
绝对期青光眼
角巩膜葡萄肿
眼内肿瘤
外伤性眼内炎
35
, 百拇医药
2
1
24
17
10
8
2
1
总 计
100
表2 100例患者并发症情况一览表
例
数
, 百拇医药 性 别
年龄分布
术前伴发情况
植入术式
男
女
<40
40～60
结膜囊狭窄
角膜葡萄肿破溃
下睑外翻
Ⅰ期植入
Ⅱ期植入
, 百拇医药
球结膜裂开
7
6
1
3
4
3
1
2
5
球结膜变薄
3
2
1
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1
2
2
1
眼眶感染
1
1
1
1
1
不明原因发热
1
1
1
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1
义眼运动稍差
2
2
1
1
1
1
2
CHA略下移
1
1
1
1
, 百拇医药
1.2 充填材料 采用美国珊瑚多孔羟基磷灰石(coral porous hydroxyapatite，CHA)义眼座，其球体直径为22mm、20mm、18mm、16mm，并配有二期打孔所需的栓钉和薄壳眼模一只。本组中，植入的义眼座直径为22mm者2例，18mm者5例，16mm者3例，余为20mm。二期植入术所需的异体巩膜用0.5%福尔马林(或95%酒精)液保存，使用前置生理盐水中复水15分钟后，用庆大霉素液冲洗备用。
1.3 手术方法 一期植入61例为常规眼球摘除，自体巩膜包裹CHA眶内植入术如常规[2～4]；二期植入39例，于眼窝中央横形切开球结膜，充分松解瘢痕粘连，寻找分离出含有四条直肌的组织瓣，组织瓣预置缝线，将异体巩膜包裹的CHA植入眶内，方法同上。术前伴有结膜囊狭窄者同时行结膜囊狭窄修复；伴有下睑外翻者同时行下睑缩短术。出现并发症的15只眼中，1例为眼眶感染，术前为角膜葡萄肿破溃，去掉角膜及眼内容，用庆大霉素液反复冲洗巩膜壳后，行自体巩膜包裹CHA眶内植入；1例CHA略下移的病例，二期植入时未找到下直肌；1例不明原因发热者，术前及术中无特殊所见。
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2 结果
术后随访6～24个月。除2例术后取出外，所有CHA植入术患者的眼球摘除术后眼窝畸形综合征基本得到矫正，外形达到满意。无植入物排除者。93/100术后反应轻，无明显疼痛，结膜创口一期愈合。7例于拆除球结膜缝线后出现球结膜裂开，巩膜外露。小于5mm者5例，经除去眼模，局部滴抗生素眼液后自愈；2例在5～9mm之间者于2～6个月后基本愈合，配戴薄壳义眼片后又有3mm左右的巩膜外露，因病情稳定且范围未继续扩大，现仍在观察中。3例于随访过程中发现球结膜变薄，未做任何处理，继续观察。2例术后取出者，其中1例为眼眶感染，术后3个月出现分泌物增多，球结膜裂开，义眼座逐渐部分外露，分泌物细菌培养为乳酸链球菌。根据药敏，给予全身及局部抗生素对症治疗数月，仍无法控制感染，取出CHA之后感染立即控制，结膜愈合良好；另1例为术后一个月反复发热，体温持续在38℃～39℃，无CHA植入感染的局部表现，内科各系统详查均未查到原因，全身应用抗生素无效，应用激素有效。术后2个月在病人要求下取出CHA，体温下降未再反复(将取出CHA上的组织纤维做细菌培养及病理检查均无特殊)。1例CHA略下移。2例二期植入术者因部分眼外肌纤维化，术后除有一个方向运动稍差外，其余患者均获得良好义眼运动；水平注视时，义眼内外转动幅度最大可达12°，优于其它移植物充填产生的运动。大多数患者均未再要求行二期打孔栓钉植入术。
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3 讨论
3.1 球结膜变薄或球结膜裂开 原因有多种，例如结膜囊缩窄；义眼座型号过大致球结膜张力太大；手术时未将球结膜及Tenon囊分层对合好，随着义眼座的活动，伤口内层(Tenon囊)或全层裂开；术后感染致球结膜坏死等，但不能排除CHA材料本身造成球结膜裂开的可能性[5]。本组结膜变薄的患者已隐约可见义眼座表面的小突起，估计包裹眼座的巩膜壳已部分脱开，裸露的义眼座对创口的愈合有影响。因此目前强调对义眼座的包裹，以减少创口的裂开[5]。以往的眶内植入物一旦球结膜裂开，义眼座即脱出，而CHA因其血管化可在眶内“成活”，因此球结膜裂开后仍有自行修复的可能，故对较小的裂开(<5mm)可以不处理，待其自行愈合；对略大的裂开(5～9mm)，亦可先观察一段时间，视情况再确定是否行手术修补。我们的体会是，只要不感染，一般创缘的细胞可以逐渐迁移加以修复。为防止该并发症的发生，我们认为患者行眼球摘除的同时应力争实施CHA义眼座植入。情况不允许同时实施者，应尽量保留巩膜或将眼外肌对缝，为今后的二期植入创造条件。二期植入术应在炎症控制，水肿消退后实施，勿操之过急。儿童眼球摘除术后，应尽早实施该手术，以利于儿童的眼眶和患侧面部的发育。此外术中注意将球结膜及Tenon囊进行分层仔细缝合，有缩窄的结膜囊同时予以成形，必要时行粘连性睑缘缝合及选择适当大小的义眼座均十分重要。
, 百拇医药
3.2 关于眶内感染 当怀疑患者存在眼部感染或有角膜溃疡时，行一期植入应十分慎重，本组1例因感染取出CHA的教训值得借鉴。因CHA允许肉芽组织及新生血管长入孔隙，提供细菌生长繁殖的良好条件，内联的多孔结构又使抗生素难以充分发挥作用。所以当眼部有明确感染的情况下，原则上应在第一次手术后3个月再植入CHA。
3.3 关于二期植入 由于第一次眼球摘除时断离的眼外肌已与眶内其他软组织团缩在一起，增加了二期植入时寻找眼外肌的困难。如不能准确地找到眼外肌，势必带来术后义眼活动的障碍。我们的体会是，手术时先予以球结膜下麻醉，暂时保留眼外肌的运动功能，嘱患者上下左右活动健侧眼球，此时患侧眼窝亦见随之收缩的4个凹点，此即四条直肌的断端。然后用有齿眼科小镊子夹住此点，令患者向该直肌运动方向注视，即可感到拉力。依此分别做好四条直肌的牵引缝线，此时方可实施肌锥深部浸润麻醉，再提起牵引缝线逐步松解，分离出含有直肌的组织瓣，扩大肌锥腔。
总之，CHA球充填适合于任何眼球摘除术后需要进行眶内植入的患者。本组有15例(15/100)出现问题及并发症，其比例较有关文献[1，4]略高，可能与本组二期植入者较多有关。2例义眼座被取出者，1例属病例选择不当，另1例属何种情况有待于进一步研究讨论。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Shields CL，Shielde JA，De Potter P，et al.Problems with the hydroxyapatite orbital implant：experience with 250 consecutive cases.Br J Ophthalmol，1994，78：702～706.
2 Perry AC.Advances in enucleation.Ophthalmol Clin North Am，1991，4：173～177.
3 Dutton JJ.Coralline hydroxyapatite as an ocular implant.Ophthalmology，1991，98：370～377.
4 何庆华，宋琛，马玉龙，等.羟基磷灰石植入物眼窝成形术.中华眼科杂志，1997，33：219～221.
5 Kim YD，Goldbery RA，Shorr N，et al.Management of exposed hydroxyapatite orbital implants.Ophthalmology，1994，101：1709～1715.
(1998-12-15收稿，1999-02-26修回), 百拇医药
单位：戴晓秦 池新昌 戚晓红 浙江省人民医院眼科，310014杭州市；肖震国 解放军117医院眼科
关键词：羟基磷灰石类/治疗应用；眼眶；外科；整形；眼；人工
羟基磷灰石义眼座眼窝成形术的问题及处理 摘 要 目的：回顾100例眼球摘除术后羟基磷灰石义眼座眼窝成形术的体会，旨在探讨该手术出现的问题及处理。方法：采用巩膜包裹羟基磷灰石球作为眼球摘除术后眼窝成形的充填物，其中自体巩膜包裹羟基磷灰石球一期植入者61例，异体巩膜包裹羟基磷灰石球二期植入者39例。结果：随访6～24个月，除2例因故取出(其中1例因眶内感染)，余均获满意的外观且义眼运动良好。其它问题还有结膜变薄3例；结膜延迟愈合7例；植入物略下移1例(因二期植入时，下直肌未找到)。无植入物排除现象。结论：用羟基磷灰石义眼座充填适合于任何眼球摘除术后需要进行眶内植入的患者，无其它义眼座所常见的高排斥率及感染率。为进一步降低手术并发症，应注意选择手术适应证及避免手术操作疏忽。
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分类号 R 779.64
Problems with the hydroxyapatite orbital implant and their management
Dai Xiaoqin …
Ophthalmol CHN.-1999，8(4).-217～219(Dept.of Ophthalmology，Zhejiang Province People’s Hospital，Hangzhou 310014)
Experience with 100 consecutive cases of hydroxyapatite orbital implant was reviewed and the problems of the implants and their management investigated specifically.Hydroxyapatite spheres were implanted primarily into autosclera capsule in 61 cases.Secondary implantation was performed with heterosclera-encapsulated ones in 39 cases.All cases were followed up for 6～24 months.The external appearance and motility of all prosthesis was satisfactory except that 2 implants were enucleated (one case of presumed orbital infection).Other problems included conjunctival thinning in 3 cases，postponement of conjunctival healing in 7 cases and implant migration in 1 case.No cases of implant extrusion.The hydroxyapatite orbital implant is a well tolerated motility implant without high rate of extrusion and infection seen with other motility implant.We consider it is important to select surgical indications and avoid carelessness in manipulation for reducing their incidence.
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Subject terms Hydroxyapatites/ther use；Orbit；Surgery，plastic；Eye，artificial
Perry首次将羟基磷灰石义眼座实验性地用于临床眼球摘除术或眼内容剜出术，取得满意疗效，并于1989年获美国FDA批准用于临床[1]。近几年，羟基磷灰石义眼座已在我国广泛应用。自1996年10月，我们采用巩膜包裹的羟基磷灰石义眼座眼窝充填术防治眼球摘除术后畸形综合征，较以往的眼座材料有明显的优越性，但亦存在一些问题，为探讨对这些问题的处理，降低手术并发症，总结临床应用100例的体会，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例(主要疾病分布见表1)，其中男性78例，女性22例；年龄8个月～60岁，平均32岁。病例中行一期植入者61例，二期植入者39例。100例中，出现问题及发生并发症者15例(15%)，其中男性13例(16.7%)，女性2例(0.9%)；一期植入者6例(0.98%)，二期植入者9例(23%)。15例中，术前眼部伴有结膜囊缩窄者4例，角膜葡萄肿破溃者1例，下睑外翻者2例(表2)。
, 百拇医药
表1 疾病分布表
病 名
例 数
眼球摘除术后
硅胶义眼座排异
先天性无眼球
眼球萎缩
眼球破裂伤
绝对期青光眼
角巩膜葡萄肿
眼内肿瘤
外伤性眼内炎
35
, 百拇医药
2
1
24
17
10
8
2
1
总 计
100
表2 100例患者并发症情况一览表
例
数
, 百拇医药 性 别
年龄分布
术前伴发情况
植入术式
男
女
<40
40～60
结膜囊狭窄
角膜葡萄肿破溃
下睑外翻
Ⅰ期植入
Ⅱ期植入
, 百拇医药
球结膜裂开
7
6
1
3
4
3
1
2
5
球结膜变薄
3
2
1
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1
2
2
1
眼眶感染
1
1
1
1
1
不明原因发热
1
1
1
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1
义眼运动稍差
2
2
1
1
1
1
2
CHA略下移
1
1
1
1
, 百拇医药
1.2 充填材料 采用美国珊瑚多孔羟基磷灰石(coral porous hydroxyapatite，CHA)义眼座，其球体直径为22mm、20mm、18mm、16mm，并配有二期打孔所需的栓钉和薄壳眼模一只。本组中，植入的义眼座直径为22mm者2例，18mm者5例，16mm者3例，余为20mm。二期植入术所需的异体巩膜用0.5%福尔马林(或95%酒精)液保存，使用前置生理盐水中复水15分钟后，用庆大霉素液冲洗备用。
1.3 手术方法 一期植入61例为常规眼球摘除，自体巩膜包裹CHA眶内植入术如常规[2～4]；二期植入39例，于眼窝中央横形切开球结膜，充分松解瘢痕粘连，寻找分离出含有四条直肌的组织瓣，组织瓣预置缝线，将异体巩膜包裹的CHA植入眶内，方法同上。术前伴有结膜囊狭窄者同时行结膜囊狭窄修复；伴有下睑外翻者同时行下睑缩短术。出现并发症的15只眼中，1例为眼眶感染，术前为角膜葡萄肿破溃，去掉角膜及眼内容，用庆大霉素液反复冲洗巩膜壳后，行自体巩膜包裹CHA眶内植入；1例CHA略下移的病例，二期植入时未找到下直肌；1例不明原因发热者，术前及术中无特殊所见。
, http://www.100md.com
2 结果
术后随访6～24个月。除2例术后取出外，所有CHA植入术患者的眼球摘除术后眼窝畸形综合征基本得到矫正，外形达到满意。无植入物排除者。93/100术后反应轻，无明显疼痛，结膜创口一期愈合。7例于拆除球结膜缝线后出现球结膜裂开，巩膜外露。小于5mm者5例，经除去眼模，局部滴抗生素眼液后自愈；2例在5～9mm之间者于2～6个月后基本愈合，配戴薄壳义眼片后又有3mm左右的巩膜外露，因病情稳定且范围未继续扩大，现仍在观察中。3例于随访过程中发现球结膜变薄，未做任何处理，继续观察。2例术后取出者，其中1例为眼眶感染，术后3个月出现分泌物增多，球结膜裂开，义眼座逐渐部分外露，分泌物细菌培养为乳酸链球菌。根据药敏，给予全身及局部抗生素对症治疗数月，仍无法控制感染，取出CHA之后感染立即控制，结膜愈合良好；另1例为术后一个月反复发热，体温持续在38℃～39℃，无CHA植入感染的局部表现，内科各系统详查均未查到原因，全身应用抗生素无效，应用激素有效。术后2个月在病人要求下取出CHA，体温下降未再反复(将取出CHA上的组织纤维做细菌培养及病理检查均无特殊)。1例CHA略下移。2例二期植入术者因部分眼外肌纤维化，术后除有一个方向运动稍差外，其余患者均获得良好义眼运动；水平注视时，义眼内外转动幅度最大可达12°，优于其它移植物充填产生的运动。大多数患者均未再要求行二期打孔栓钉植入术。
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3 讨论
3.1 球结膜变薄或球结膜裂开 原因有多种，例如结膜囊缩窄；义眼座型号过大致球结膜张力太大；手术时未将球结膜及Tenon囊分层对合好，随着义眼座的活动，伤口内层(Tenon囊)或全层裂开；术后感染致球结膜坏死等，但不能排除CHA材料本身造成球结膜裂开的可能性[5]。本组结膜变薄的患者已隐约可见义眼座表面的小突起，估计包裹眼座的巩膜壳已部分脱开，裸露的义眼座对创口的愈合有影响。因此目前强调对义眼座的包裹，以减少创口的裂开[5]。以往的眶内植入物一旦球结膜裂开，义眼座即脱出，而CHA因其血管化可在眶内“成活”，因此球结膜裂开后仍有自行修复的可能，故对较小的裂开(<5mm)可以不处理，待其自行愈合；对略大的裂开(5～9mm)，亦可先观察一段时间，视情况再确定是否行手术修补。我们的体会是，只要不感染，一般创缘的细胞可以逐渐迁移加以修复。为防止该并发症的发生，我们认为患者行眼球摘除的同时应力争实施CHA义眼座植入。情况不允许同时实施者，应尽量保留巩膜或将眼外肌对缝，为今后的二期植入创造条件。二期植入术应在炎症控制，水肿消退后实施，勿操之过急。儿童眼球摘除术后，应尽早实施该手术，以利于儿童的眼眶和患侧面部的发育。此外术中注意将球结膜及Tenon囊进行分层仔细缝合，有缩窄的结膜囊同时予以成形，必要时行粘连性睑缘缝合及选择适当大小的义眼座均十分重要。
, 百拇医药
3.2 关于眶内感染 当怀疑患者存在眼部感染或有角膜溃疡时，行一期植入应十分慎重，本组1例因感染取出CHA的教训值得借鉴。因CHA允许肉芽组织及新生血管长入孔隙，提供细菌生长繁殖的良好条件，内联的多孔结构又使抗生素难以充分发挥作用。所以当眼部有明确感染的情况下，原则上应在第一次手术后3个月再植入CHA。
3.3 关于二期植入 由于第一次眼球摘除时断离的眼外肌已与眶内其他软组织团缩在一起，增加了二期植入时寻找眼外肌的困难。如不能准确地找到眼外肌，势必带来术后义眼活动的障碍。我们的体会是，手术时先予以球结膜下麻醉，暂时保留眼外肌的运动功能，嘱患者上下左右活动健侧眼球，此时患侧眼窝亦见随之收缩的4个凹点，此即四条直肌的断端。然后用有齿眼科小镊子夹住此点，令患者向该直肌运动方向注视，即可感到拉力。依此分别做好四条直肌的牵引缝线，此时方可实施肌锥深部浸润麻醉，再提起牵引缝线逐步松解，分离出含有直肌的组织瓣，扩大肌锥腔。
总之，CHA球充填适合于任何眼球摘除术后需要进行眶内植入的患者。本组有15例(15/100)出现问题及并发症，其比例较有关文献[1，4]略高，可能与本组二期植入者较多有关。2例义眼座被取出者，1例属病例选择不当，另1例属何种情况有待于进一步研究讨论。
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4 参考文献
1 Shields CL，Shielde JA，De Potter P，et al.Problems with the hydroxyapatite orbital implant：experience with 250 consecutive cases.Br J Ophthalmol，1994，78：702～706.
2 Perry AC.Advances in enucleation.Ophthalmol Clin North Am，1991，4：173～177.
3 Dutton JJ.Coralline hydroxyapatite as an ocular implant.Ophthalmology，1991，98：370～377.
4 何庆华，宋琛，马玉龙，等.羟基磷灰石植入物眼窝成形术.中华眼科杂志，1997，33：219～221.
5 Kim YD，Goldbery RA，Shorr N，et al.Management of exposed hydroxyapatite orbital implants.Ophthalmology，1994，101：1709～1715.
(1998-12-15收稿，1999-02-26修回), 百拇医药