中西医结合危重病评分系统初探
作者：柴枝楠
单位：100029 北京 中日友好医院急诊科
关键词：
中西医结合实用临床急救990413 危重病医学作为当代医学最精彩的一章，在对危重病程度估计和死亡风险预测方面有很多研究和建树，形成了较为科学、客观和可信的评分体系，但也存在着不足之处。中医疾病预测学有悠久的历史，古之医典“灵素”所列病机19条，条条有急症，内容除涉及诊治外，更有预后判断。在纠正病势由逆转顺及预防合并症方面有很多独到之处。如何将二者优势互补，建立危重患者中西医结合评分系统是中西医结合的又一突破点。
1 西医危重病病情评分系统
危重病的病情评定方法比较系统地描述见于1981年Knaus等〔1〕提出的急性生理学及慢性健康状况评价(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)，此评分系统被称为APACHEⅠ。这一评分系统因参数多达34项，临床使用不便，且评分系统未考虑年龄因素，预计个体患者存活率或治疗需求时，其误差可达11%，因此这一方法有淘汰趋势。
, http://www.100md.com
针对以上APACHEⅠ评分系统存在的问题，1985年Knaus等〔2〕推出了APACHE的修改本，即APACHEⅡ评分系统。此法将不常用或意义不大的参数删去，变为12项常用参数，大大便利了临床使用。APACHEⅡ综合了年龄、急性生理学评分及慢性生理学评分，还提出了每一患者死亡危险性计算公式，其预测死亡正确率达86%。
1991年，Knaus等〔3〕又提出了APACHEⅢ评分系统。此法与前2种评分方法不同点在于：每项参数的分值较高，各项参数的分值不等，对神经系统变化采用的计分法不同于格拉斯哥昏迷评分(GCS)方法，根据pH和PCO2的数值决定分值。这样就为提高医疗质量、合理利用医药资源、确定继续治疗时间和最佳出院时机提供了客观的科学依据。
2 中医疾病预测学
中医对危重病病情的预测和评价积累了十分珍贵的经验。疾病变化时出现的危险信号中医称为败兆，如中医典籍记载：“戴眼，反折，
……”为太阳经终信号，“耳聋百节皆纵，目寰绝系”为少阳经绝死兆(《素问.诊要经终》)。五脏绝其败兆显现于五官开窍处，如“鼻如烟煤，肺气已绝”，鼻煽为肺竭凶兆。阴竭阳脱的败兆以汗、喘、躁为信号，烦躁为阳脱先兆，汗出不止为阴竭凶兆，息高喘冒为孤阳欲绝死兆。形神相离常常是败兆，如“破
脱肉，目眶陷，真脏见，目不见人，立死”(《素问.脉要精微论》)。面色由晦暗突然转为两颊红赤，如妆如丹，是阴阳离绝，阳气虚脱，孤阳生越的回光返照现象。“视其目色，以知病之存之”(《灵素.四气篇》)。临床上目陷、目黑、目暴盲皆为三大凶兆。耳缩、耳黑、耳凉及暴聋为四大凶兆。指纹的浮沉长短和色泽变化可作为内脏气血盛衰信号，在儿科作为心肺吉凶的预兆。如指纹由合谷达风关、气关、命关直射指尖称透关射甲，提示病情危重。
, 百拇医药
总之，“切脉动静，而观精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决生死之分”(《素问，脉要精微论》)。
中医疾病预测学是建立在中医脏象理论和经络学说基础上的〔4〕。脏象即“脏居于内，而形见于外”，内脏有病可见于外。因此通过外在器官变化便能预知内脏的病理情况。由于脏象学说突出了人体内外相应，表里相关，上下互通，背腹呼应的特点，那么疾病的存在和发展就不会是孤立的。一个器官有病，其他器官必然会受到波及而有所暴露，因而危重病的一些征兆是可以预测的。经络是脏腑的延伸，经气源于脏气，脏气通过经气互相通应。十二经三百六十五络，内联脏腑外络肢节，网络周身，无所不通。由于经络有高度感应性和传导性，因此体内疾病可以由经络表现出来。而且，经络作为疾病传变的桥梁，作为疾病预测手段，往往最早地反映体内的病理状况。由于经络运动气血，构成了中医疾病预测学的物质基础。
3 创立中西医结合的危重病评分系统
, http://www.100md.com
无论是西医急诊医学还是中医急症学，其研究对象都是危急重病，服务对象都是患危重病者。因此，敏捷地诊断和积极地抢救患者的生命，最大限度地减少因伤病造成对机体的损害，预测疾病发展规律，成为中西医的共同奋斗目标。由于两种医学产生的历史背景和历史渊源差异，在对危重病病情评定方面不可避免地存在着不同。西医近10多年来不断完善的危重病评分系统，数据客观，方法科学，信息可靠，因而在国内外广泛应用。但是，其评分系统着重于局部、微观、静止、间接的方法，难免有陷入机械唯物论之缺点。有些参数在我国大多数基层医院是不易收集齐的。如果有些参数缺少，该系统即认为是正常，按此计分多有失误。况且收集各项资料，如某些生化指标，是需要一定测量时间的，往往延误危重患者的抢救。西医危重病评分系统历史尚短，有些方法尚处在争论中。如究竟是24小时内最差的APS值更有价值还是入ICU后的最初APS值更有意义，尚待进一步研究。与此相比，中医疾病预测学虽然是定性观察为主，主观因素影响较大，但是其对病情的判断是直觉的、动态的、整体的、宏观的。中医疾病预测学有悠久的历史，广泛地用于医疗实践活动中，在危重病救治中能快速地作出判断，无需借助高精尖设备。中医是以直观法收集四诊信息，运用模糊数学概念，对信息的量模拟分级，按量级来判断价值〔5〕。
, 百拇医药
在初步评价了中西医两种危重病病情预测方法后，很显然需要一种能将两种方法有机结合，使之优势互补，适合我国国情和医疗机构的新的危重病病情评定方法。这就要创建具有我国特色的中西医结合危重病病情评分。近年来，我国已有人着手开展这项工作。在中医辨证的研究上注意了临床辨证序列化，诊断标准规范化，急救理论创新化，抢救手段多样化，研究方法科学化。对中医急症辨证赋予定性、定量的内容，把中医急症辨证从经验型过渡到标准型，进而以同一标准尺度对疾病进行诊治，扩展深化中医四诊的内涵和外延，通过高科技研究，使望、闻、问、切诊断方法定性定量化。北京地区医院评审委员会在编写危重病评分系统时，特设中医四诊调研项目50余项，中医辨证类型5项，这些数据的收集为中西医结合的危重病病情评分系统研究提供了有益的资料。到目前为止，创建中西医结合的危重病病情评分系统才刚刚起步，还没有进行系统研究。作者设想要完成这一工程，需要中医、西医、计算机专家等共同努力才能实现。
本文曾在1997年世界中西医结合大会上宣读
, 百拇医药
作者简介：柴枝楠，男，55岁，主任医师。中国中西医结合学会北京急救分会副主任委员。
4 参考文献
1 Knaus W A,Zimmerman J E,Wagner D P,et al.APACHE:a physiologically classification system.Crit Care Med,1981;9(8):591597
2 Knaus W A,Zimmerman J E,Wagner D P,et al.APACHEⅡ:a physiologically classification system.Crit Care Med,1985;13(10):818829
3 Zimmerman J E.The APACHEⅢ study design:analytic plan for evaluation of severity and outcome.Crit Care Med,1989;17(Suppl):51695272
4 杨力.中医疾病预测学.第1版.北京：北京科学技术出版社，1991：46
5 徐迪华，徐剑秋.中医量化诊断.第1版.南京：江苏科学技术出版社，1997：47
(收稿：19981225 修回：19990212), 百拇医药
单位：100029 北京 中日友好医院急诊科
关键词：
中西医结合实用临床急救990413 危重病医学作为当代医学最精彩的一章，在对危重病程度估计和死亡风险预测方面有很多研究和建树，形成了较为科学、客观和可信的评分体系，但也存在着不足之处。中医疾病预测学有悠久的历史，古之医典“灵素”所列病机19条，条条有急症，内容除涉及诊治外，更有预后判断。在纠正病势由逆转顺及预防合并症方面有很多独到之处。如何将二者优势互补，建立危重患者中西医结合评分系统是中西医结合的又一突破点。
1 西医危重病病情评分系统
危重病的病情评定方法比较系统地描述见于1981年Knaus等〔1〕提出的急性生理学及慢性健康状况评价(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)，此评分系统被称为APACHEⅠ。这一评分系统因参数多达34项，临床使用不便，且评分系统未考虑年龄因素，预计个体患者存活率或治疗需求时，其误差可达11%，因此这一方法有淘汰趋势。
, http://www.100md.com
针对以上APACHEⅠ评分系统存在的问题，1985年Knaus等〔2〕推出了APACHE的修改本，即APACHEⅡ评分系统。此法将不常用或意义不大的参数删去，变为12项常用参数，大大便利了临床使用。APACHEⅡ综合了年龄、急性生理学评分及慢性生理学评分，还提出了每一患者死亡危险性计算公式，其预测死亡正确率达86%。
1991年，Knaus等〔3〕又提出了APACHEⅢ评分系统。此法与前2种评分方法不同点在于：每项参数的分值较高，各项参数的分值不等，对神经系统变化采用的计分法不同于格拉斯哥昏迷评分(GCS)方法，根据pH和PCO2的数值决定分值。这样就为提高医疗质量、合理利用医药资源、确定继续治疗时间和最佳出院时机提供了客观的科学依据。
2 中医疾病预测学
中医对危重病病情的预测和评价积累了十分珍贵的经验。疾病变化时出现的危险信号中医称为败兆，如中医典籍记载：“戴眼，反折，
……”为太阳经终信号，“耳聋百节皆纵，目寰绝系”为少阳经绝死兆(《素问.诊要经终》)。五脏绝其败兆显现于五官开窍处，如“鼻如烟煤，肺气已绝”，鼻煽为肺竭凶兆。阴竭阳脱的败兆以汗、喘、躁为信号，烦躁为阳脱先兆，汗出不止为阴竭凶兆，息高喘冒为孤阳欲绝死兆。形神相离常常是败兆，如“破脱肉，目眶陷，真脏见，目不见人，立死”(《素问.脉要精微论》)。面色由晦暗突然转为两颊红赤，如妆如丹，是阴阳离绝，阳气虚脱，孤阳生越的回光返照现象。“视其目色，以知病之存之”(《灵素.四气篇》)。临床上目陷、目黑、目暴盲皆为三大凶兆。耳缩、耳黑、耳凉及暴聋为四大凶兆。指纹的浮沉长短和色泽变化可作为内脏气血盛衰信号，在儿科作为心肺吉凶的预兆。如指纹由合谷达风关、气关、命关直射指尖称透关射甲，提示病情危重。, 百拇医药
总之，“切脉动静，而观精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决生死之分”(《素问，脉要精微论》)。
中医疾病预测学是建立在中医脏象理论和经络学说基础上的〔4〕。脏象即“脏居于内，而形见于外”，内脏有病可见于外。因此通过外在器官变化便能预知内脏的病理情况。由于脏象学说突出了人体内外相应，表里相关，上下互通，背腹呼应的特点，那么疾病的存在和发展就不会是孤立的。一个器官有病，其他器官必然会受到波及而有所暴露，因而危重病的一些征兆是可以预测的。经络是脏腑的延伸，经气源于脏气，脏气通过经气互相通应。十二经三百六十五络，内联脏腑外络肢节，网络周身，无所不通。由于经络有高度感应性和传导性，因此体内疾病可以由经络表现出来。而且，经络作为疾病传变的桥梁，作为疾病预测手段，往往最早地反映体内的病理状况。由于经络运动气血，构成了中医疾病预测学的物质基础。
3 创立中西医结合的危重病评分系统
, http://www.100md.com
无论是西医急诊医学还是中医急症学，其研究对象都是危急重病，服务对象都是患危重病者。因此，敏捷地诊断和积极地抢救患者的生命，最大限度地减少因伤病造成对机体的损害，预测疾病发展规律，成为中西医的共同奋斗目标。由于两种医学产生的历史背景和历史渊源差异，在对危重病病情评定方面不可避免地存在着不同。西医近10多年来不断完善的危重病评分系统，数据客观，方法科学，信息可靠，因而在国内外广泛应用。但是，其评分系统着重于局部、微观、静止、间接的方法，难免有陷入机械唯物论之缺点。有些参数在我国大多数基层医院是不易收集齐的。如果有些参数缺少，该系统即认为是正常，按此计分多有失误。况且收集各项资料，如某些生化指标，是需要一定测量时间的，往往延误危重患者的抢救。西医危重病评分系统历史尚短，有些方法尚处在争论中。如究竟是24小时内最差的APS值更有价值还是入ICU后的最初APS值更有意义，尚待进一步研究。与此相比，中医疾病预测学虽然是定性观察为主，主观因素影响较大，但是其对病情的判断是直觉的、动态的、整体的、宏观的。中医疾病预测学有悠久的历史，广泛地用于医疗实践活动中，在危重病救治中能快速地作出判断，无需借助高精尖设备。中医是以直观法收集四诊信息，运用模糊数学概念，对信息的量模拟分级，按量级来判断价值〔5〕。
, 百拇医药
在初步评价了中西医两种危重病病情预测方法后，很显然需要一种能将两种方法有机结合，使之优势互补，适合我国国情和医疗机构的新的危重病病情评定方法。这就要创建具有我国特色的中西医结合危重病病情评分。近年来，我国已有人着手开展这项工作。在中医辨证的研究上注意了临床辨证序列化，诊断标准规范化，急救理论创新化，抢救手段多样化，研究方法科学化。对中医急症辨证赋予定性、定量的内容，把中医急症辨证从经验型过渡到标准型，进而以同一标准尺度对疾病进行诊治，扩展深化中医四诊的内涵和外延，通过高科技研究，使望、闻、问、切诊断方法定性定量化。北京地区医院评审委员会在编写危重病评分系统时，特设中医四诊调研项目50余项，中医辨证类型5项，这些数据的收集为中西医结合的危重病病情评分系统研究提供了有益的资料。到目前为止，创建中西医结合的危重病病情评分系统才刚刚起步，还没有进行系统研究。作者设想要完成这一工程，需要中医、西医、计算机专家等共同努力才能实现。
本文曾在1997年世界中西医结合大会上宣读
, 百拇医药
作者简介：柴枝楠，男，55岁，主任医师。中国中西医结合学会北京急救分会副主任委员。
4 参考文献
1 Knaus W A,Zimmerman J E,Wagner D P,et al.APACHE:a physiologically classification system.Crit Care Med,1981;9(8):591597
2 Knaus W A,Zimmerman J E,Wagner D P,et al.APACHEⅡ:a physiologically classification system.Crit Care Med,1985;13(10):818829
3 Zimmerman J E.The APACHEⅢ study design:analytic plan for evaluation of severity and outcome.Crit Care Med,1989;17(Suppl):51695272
4 杨力.中医疾病预测学.第1版.北京：北京科学技术出版社，1991：46
5 徐迪华，徐剑秋.中医量化诊断.第1版.南京：江苏科学技术出版社，1997：47
(收稿：19981225 修回：19990212), 百拇医药