44例肺动脉栓塞疗效分析
作者：李志忠 白树功 韩振民 姜腾勇
单位：首都医科大学附属北京安贞医院急诊科(100029)
关键词：
中国急救医学990414 近年来肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)发病率逐年上升，国内外均认为PE并非少见，且PE致死率高。及早诊断，及时并正确治疗可改善PE预后，降低死亡率。本文分析了我院近十年来诊治PE 44例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 44例肺动脉栓塞患者，男37例，女7例，平均年龄41岁(9～69岁)。原发病：深静脉血栓28例，风心病8例，先心病3例，心肌病2例，细菌性心内膜炎1例，肿瘤2例。放射性核素肺扫描诊断PE 23例，其中11例行肺灌注/通气扫描。16例行肺动脉造影诊断。超声心动图发现右室或肺动脉内栓子3例，余结合临床，血气分析，胸片，心脏超声等确诊。
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1.2 治疗方法 抗凝组22例，口服阿斯匹林0.1～0.3/日或华法令3～5 mg/日或结合肝素5 000～7 500 U皮下注射，每12小时1次，共7～10天。溶栓组22例，予尿激酶每日25～80万U/次，连续1～3日，结合低分子右旋糖酐500 ml静点，每日1次或皮下注射肝素5 000～7 500 U，每12小时1次。两组年龄，性别及其它治疗无显著差异。
1.3 统计方法 两组率对比采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
抗凝组有效10例，死亡12例，有效率45.5%；溶栓组有效19例，无效3例，有效率86.4%。χ2值=8.19，P<0.005，有显著性差异。
副作用：抗凝组出现皮下瘀斑2例，无需治疗自行缓解；溶栓组发生腹膜后血肿1例，给予输血、补液治疗并停止抗凝后缓解。出现咯血1例，停止抗凝后缓解。
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3 讨论
在美国每年有60万人发生PE，因PE死亡约5万人，其致死率仅次于肿瘤和心肌梗塞〔1〕。国外统计PE患者90%的栓子来源于深静脉血栓，且活动期发生率明显高于非活动期。而本组患者51%的PE栓子源自静脉系统，32%的栓子源于心脏，与国内蔡氏〔2〕报道接近。手术、创伤、肿溜，活动减少是PE常见易患因素，而血液高凝和血管内皮损伤是栓子易形成原因，下床活动和排便是PE发生的常见诱因。对有PE易患因素者突然出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血伴低氧血症，胸片排除其它心肺疾患并显示有肺动脉高压征象应疑及此病，为进一步明确诊断可行放射性核素肺灌注/通气显像，或行肺动脉造影确诊以利治疗。静脉溶栓结合抗凝治疗是目前最为常用和有效的方法〔3〕，但其具体溶栓剂量尚未统一，而对于PE患者并发右室功能不良，右室扩张的病例应采取溶栓治疗，而不是单纯的抗凝治疗。有报道〔4〕超声心动图显示右室室壁运动异常，右室功能不良或右室扩张是单纯使用抗凝治疗PE复发的标志，而给予溶栓治疗可降低再复发率。如无上述异常可行单纯抗凝治疗且预后良好。本组患者有78%的病例超声心动图显示右室扩张，故溶栓组治愈率显著高于抗凝组(P<0.005)。抗凝组死亡12例，溶栓组无1例死亡，符合上述结论。本组放射性核素肺灌注缺损23例，22例灌注缺损>30%，其中心脏超声检查20例有右室扩张，占20/22(91%)，与Wolfe等报道〔5〕结果一致，提示：放射性核素肺灌注减少>30%亦是溶栓治疗指征，尤其是合并深静脉血栓者。对于溶栓无效或有溶栓禁忌者可行肺动脉切开取栓术，曾有报道〔6〕该手术死亡率可高达80%。本组溶栓失败3例转外科手术后未能存活。值得强调的是本组8例患者在内科治疗过程中突发严重急性PE，心肺复苏均无效死亡，故本文建议对突发循环衰竭的急重症PE在心肺复苏的同时应立即予以大剂量溶栓药治疗，可望挽救部分患者生命〔7〕。
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参考文献
1 Heidenreich PA,Chou TM, Sedirn NG，et al. Catheter fragmentation of massive pulmonary embolus: guidance with tranesophageal echocardioggraphy. Am Heart J,1995,130(6):1306-8
2 蔡柏蔷，等.100例肺栓塞临床分析—附90例病理分析.中华内科杂志，1984，23：233
3 Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. ACCP Consensus Committeeon on Pulmonary Embolism. Chest, 1996,109(1):233-7
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4 Goldhaber SZ, Harire WD,Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute PE: randomized trial assessing right ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet, 1993,341:507-11
5 Wolfe MVV,Lee RT,Feldstein ML,et al. Prognostic significance of right ventricular hypokinesis and perfusion lung scan defects in PE.Am Heart J,1994,127:137-75
6 Miller GAH.Pulmonary embolectomy, heparin, and streptokinase:Their place in the treatment of acute massive pulmonary embolism. Am Heart J,1997,93:568
7 唐胜平，郑斯聚.大剂量溶栓药治疗大面积肺栓塞病人.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18(1)：44-5
(收稿：1997-08-08，修回：1998-08-20), 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京安贞医院急诊科(100029)
关键词：
中国急救医学990414 近年来肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)发病率逐年上升，国内外均认为PE并非少见，且PE致死率高。及早诊断，及时并正确治疗可改善PE预后，降低死亡率。本文分析了我院近十年来诊治PE 44例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 44例肺动脉栓塞患者，男37例，女7例，平均年龄41岁(9～69岁)。原发病：深静脉血栓28例，风心病8例，先心病3例，心肌病2例，细菌性心内膜炎1例，肿瘤2例。放射性核素肺扫描诊断PE 23例，其中11例行肺灌注/通气扫描。16例行肺动脉造影诊断。超声心动图发现右室或肺动脉内栓子3例，余结合临床，血气分析，胸片，心脏超声等确诊。
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1.2 治疗方法 抗凝组22例，口服阿斯匹林0.1～0.3/日或华法令3～5 mg/日或结合肝素5 000～7 500 U皮下注射，每12小时1次，共7～10天。溶栓组22例，予尿激酶每日25～80万U/次，连续1～3日，结合低分子右旋糖酐500 ml静点，每日1次或皮下注射肝素5 000～7 500 U，每12小时1次。两组年龄，性别及其它治疗无显著差异。
1.3 统计方法 两组率对比采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
抗凝组有效10例，死亡12例，有效率45.5%；溶栓组有效19例，无效3例，有效率86.4%。χ2值=8.19，P<0.005，有显著性差异。
副作用：抗凝组出现皮下瘀斑2例，无需治疗自行缓解；溶栓组发生腹膜后血肿1例，给予输血、补液治疗并停止抗凝后缓解。出现咯血1例，停止抗凝后缓解。
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3 讨论
在美国每年有60万人发生PE，因PE死亡约5万人，其致死率仅次于肿瘤和心肌梗塞〔1〕。国外统计PE患者90%的栓子来源于深静脉血栓，且活动期发生率明显高于非活动期。而本组患者51%的PE栓子源自静脉系统，32%的栓子源于心脏，与国内蔡氏〔2〕报道接近。手术、创伤、肿溜，活动减少是PE常见易患因素，而血液高凝和血管内皮损伤是栓子易形成原因，下床活动和排便是PE发生的常见诱因。对有PE易患因素者突然出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血伴低氧血症，胸片排除其它心肺疾患并显示有肺动脉高压征象应疑及此病，为进一步明确诊断可行放射性核素肺灌注/通气显像，或行肺动脉造影确诊以利治疗。静脉溶栓结合抗凝治疗是目前最为常用和有效的方法〔3〕，但其具体溶栓剂量尚未统一，而对于PE患者并发右室功能不良，右室扩张的病例应采取溶栓治疗，而不是单纯的抗凝治疗。有报道〔4〕超声心动图显示右室室壁运动异常，右室功能不良或右室扩张是单纯使用抗凝治疗PE复发的标志，而给予溶栓治疗可降低再复发率。如无上述异常可行单纯抗凝治疗且预后良好。本组患者有78%的病例超声心动图显示右室扩张，故溶栓组治愈率显著高于抗凝组(P<0.005)。抗凝组死亡12例，溶栓组无1例死亡，符合上述结论。本组放射性核素肺灌注缺损23例，22例灌注缺损>30%，其中心脏超声检查20例有右室扩张，占20/22(91%)，与Wolfe等报道〔5〕结果一致，提示：放射性核素肺灌注减少>30%亦是溶栓治疗指征，尤其是合并深静脉血栓者。对于溶栓无效或有溶栓禁忌者可行肺动脉切开取栓术，曾有报道〔6〕该手术死亡率可高达80%。本组溶栓失败3例转外科手术后未能存活。值得强调的是本组8例患者在内科治疗过程中突发严重急性PE，心肺复苏均无效死亡，故本文建议对突发循环衰竭的急重症PE在心肺复苏的同时应立即予以大剂量溶栓药治疗，可望挽救部分患者生命〔7〕。
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参考文献
1 Heidenreich PA,Chou TM, Sedirn NG，et al. Catheter fragmentation of massive pulmonary embolus: guidance with tranesophageal echocardioggraphy. Am Heart J,1995,130(6):1306-8
2 蔡柏蔷，等.100例肺栓塞临床分析—附90例病理分析.中华内科杂志，1984，23：233
3 Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. ACCP Consensus Committeeon on Pulmonary Embolism. Chest, 1996,109(1):233-7
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4 Goldhaber SZ, Harire WD,Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute PE: randomized trial assessing right ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet, 1993,341:507-11
5 Wolfe MVV,Lee RT,Feldstein ML,et al. Prognostic significance of right ventricular hypokinesis and perfusion lung scan defects in PE.Am Heart J,1994,127:137-75
6 Miller GAH.Pulmonary embolectomy, heparin, and streptokinase:Their place in the treatment of acute massive pulmonary embolism. Am Heart J,1997,93:568
7 唐胜平，郑斯聚.大剂量溶栓药治疗大面积肺栓塞病人.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18(1)：44-5
(收稿：1997-08-08，修回：1998-08-20), 百拇医药