多发伤急诊抢救的组织
作者：李谋秋 杨涵铭
单位：上海医科大学华山医院急诊科(200040)
关键词：
中国急救医学990475 本院急诊科自1994年始对多发伤的抢救实施专人统一指挥，急诊科和各科医生通力合作，改变了以往首诊医生逐个请会诊的方法，取得了一些经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 1994～1997年我院急诊室共诊治创伤病人66 505名，其中符合多发伤诊断标准的6 570名，占9.9%，ISS评分均>16。
1.2 组织形式 由急诊科对多发伤伤员实施统一指挥，急诊科和各科医生通力协作。急诊科副主任佩呼叫器接受急诊首诊医师呼叫。在急诊抢救室一侧辟一指挥室，通过电话与各科及急诊ICU、院中心ICU联络，组织急诊在班各科医生外还可呼叫各科负责医师，两个ICU的医生投入抢救，并护送病员入手术室、ICU及各病房。4年来没有1例多发伤病人因急诊抢救不当而引起医疗纠纷、差错及事故。
, 百拇医药
1.3 典型病例
例1，民工，坠落伤，昏迷，血压40/0 mmHg，鼻口部涌血。急诊副主任组织神经外科、颌面外科、五官科协力抢救，重点是抗休克、止血、防止窒息。经输血输液，后鼻孔堵塞，气管切开。通知手术室及中心ICU作好手术及收治准备，由急诊医生护送伤员经CT检查，证实有脑挫伤但无急诊脑手术指征，遂入手术室作上、下颌骨粉碎性骨折的清创复位手术，后经中心ICU治疗、获愈。
例2，中学生，女，由外院转入，车祸致伤已7小时，昏迷、血压0、瞳孔不等大。急诊科副主任组织外科、神经外科、胸外科、骨科、急诊ICU医生投入抢救。在原有大隐静脉插管不及迅速大量输血输液的情况下，先用7 F(2.3 mm口径)作锁骨下静脉置管输血，血压仍不见上升，立即更换12 F(4 mm口径)导管，血压很快上升至90/40 mmHg。初步诊断为失血性休克、腹腔内出血、气胸、脑挫伤、左股骨骨折。在抗休克同时作胸腔引流，抗休克成功立即送入手术室，剖腹见腹腔积血3000毫升，胰腺横断，肠系膜血管撕裂。术后收入中心ICU加强治疗，经外科、骨科、神经外科、手外科相继治疗及手术，终于治愈。
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2 讨论
2.1 多发伤的诊断标准不一。本院所用标准〔1～5〕诊断为多发伤，ISS均>16，故凡诊为多发伤者，均为严重创伤，不提“严重多发伤”。
2.2 多发伤在急诊室的抢救以维持生命体征在先，治疗各种创伤在后，即“先救命，后治疗”的原则。救治步骤应遵循：①伤员一进入急诊室，应立即把握生命体征，包括血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔，并迅速察看伤情作一估计；②随即根据生命体征的改变及伤情估计，迅速施行抢救生命的措施，包括心肺复苏、气道开放、静脉开放、抗休克、外出血止血及ECG、CVP监护；③系统地收集病史及体检检查；④辅助检查；⑤对各种损伤的确定性治疗。科主任组织抢救主要实施于第①②步骤，确定需要投入抢救的科室及抢救重点；在施行第④步骤—辅助检查时，要统一安排，分轻重缓急，并使各科的各项检查能在一次往返中完成，必要时指派人员陪同，以免在检查途中出现意外，或多次往返；最后确定有无紧急手术指征及指定什么科收治或收入ICU；全过程分秒必争地督促施行。
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2.3 4年来在组织多发伤的抢救中，我们体会从治疗角度可分成四种类型：①心肺复苏型。这类多发伤伤员来急诊时已濒临死亡或心跳和/或呼吸业已停止。这类伤员首先作CPR复苏，只有心肺复苏成功才能施行进一步抢救。②气道开放型。多见于颌面外伤(上、下颌骨骨折移位或大出血使上呼吸道通气不畅)、颈部外伤、脑外伤致呼吸窘迫者，应根据不同情况予以气管插管、气管切开、吸痰、给氧、呼吸机使用等一系列呼吸管理措施。③抗休克型。多见于外出血、内脏损伤、多发长骨骨折者，应选择避开损伤部位开放二条以上静脉，可以迅速置入较粗导管，快速输血、输液。必要时动脉输血。争取时间，一俟抗休克成功，立即送入手术室手术止血。但要注意因心包堵塞所致的低血压。④其他型。指生命体征尚稳定的多发伤伤员，但需密切注视病情变化。
我们经常组织ICU医生突击参加急诊室多发伤的抢救。抢救的重点为呼吸道开放—呼吸机使用以及静脉开放—抗休克这两个环节。以取ICU专职医生之长，补各专科医生之短，使抢救质量明显提高。
, 百拇医药 对①、②、③型施救又收入ICU的伤员，ICU医生不仅投入急诊室抢救，并护送入ICU病房，以保证抢救措施的不间断进行。
2.4 目前我国医院急诊对多发伤伤员的处理大多处于首诊负责多科会诊状态。不但会诊时间长，而且无合理的整体治疗计划。有些医院已成立创伤科，有一支专职的创伤救治队伍[6]。但大多数综合性医院还没有条件建立创伤科。蔡景修提出[7]；在急诊主任统一指挥下，各科医生通力合作与急诊护士密切配合是提高严重多发伤救治成功的关键。本院急诊科积4年的实践经验，对多发伤在急诊室组织抢救既可发挥各科的优势(如本院手外科、脑外科已具特色)，又弥补了分科会诊的不足，是我国综合性医院可以推行并使之逐步完善的一种模式。
参考文献
1 李谋秋，杨涵铭.多发伤在急诊ICU的全身管理.中国急救医学，1991，11(2)：30
, 百拇医药
2 前川和彦，他.多发外伤の初疗.北里医学，1981，11：75
3 高桥藤三，他.多发外伤.救急医学，1989，13(1)：56
4 泽田佑介，他.多发外伤.外科诊疗，1988，30(6)：760
5 岩田清二.多发外伤に合并あう四肢外伤.救急医学，1988，12(8)：981
6 高劲谋.严重多发伤的救治.实用外科杂志，1993，13(3)：400
7 蔡景修.严重多发伤救治的探讨.实用外科杂志，1993，13(3)：394
(收稿：1999-02-10), http://www.100md.com
单位：上海医科大学华山医院急诊科(200040)
关键词：
中国急救医学990475 本院急诊科自1994年始对多发伤的抢救实施专人统一指挥，急诊科和各科医生通力合作，改变了以往首诊医生逐个请会诊的方法，取得了一些经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 1994～1997年我院急诊室共诊治创伤病人66 505名，其中符合多发伤诊断标准的6 570名，占9.9%，ISS评分均>16。
1.2 组织形式 由急诊科对多发伤伤员实施统一指挥，急诊科和各科医生通力协作。急诊科副主任佩呼叫器接受急诊首诊医师呼叫。在急诊抢救室一侧辟一指挥室，通过电话与各科及急诊ICU、院中心ICU联络，组织急诊在班各科医生外还可呼叫各科负责医师，两个ICU的医生投入抢救，并护送病员入手术室、ICU及各病房。4年来没有1例多发伤病人因急诊抢救不当而引起医疗纠纷、差错及事故。
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1.3 典型病例
例1，民工，坠落伤，昏迷，血压40/0 mmHg，鼻口部涌血。急诊副主任组织神经外科、颌面外科、五官科协力抢救，重点是抗休克、止血、防止窒息。经输血输液，后鼻孔堵塞，气管切开。通知手术室及中心ICU作好手术及收治准备，由急诊医生护送伤员经CT检查，证实有脑挫伤但无急诊脑手术指征，遂入手术室作上、下颌骨粉碎性骨折的清创复位手术，后经中心ICU治疗、获愈。
例2，中学生，女，由外院转入，车祸致伤已7小时，昏迷、血压0、瞳孔不等大。急诊科副主任组织外科、神经外科、胸外科、骨科、急诊ICU医生投入抢救。在原有大隐静脉插管不及迅速大量输血输液的情况下，先用7 F(2.3 mm口径)作锁骨下静脉置管输血，血压仍不见上升，立即更换12 F(4 mm口径)导管，血压很快上升至90/40 mmHg。初步诊断为失血性休克、腹腔内出血、气胸、脑挫伤、左股骨骨折。在抗休克同时作胸腔引流，抗休克成功立即送入手术室，剖腹见腹腔积血3000毫升，胰腺横断，肠系膜血管撕裂。术后收入中心ICU加强治疗，经外科、骨科、神经外科、手外科相继治疗及手术，终于治愈。
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2 讨论
2.1 多发伤的诊断标准不一。本院所用标准〔1～5〕诊断为多发伤，ISS均>16，故凡诊为多发伤者，均为严重创伤，不提“严重多发伤”。
2.2 多发伤在急诊室的抢救以维持生命体征在先，治疗各种创伤在后，即“先救命，后治疗”的原则。救治步骤应遵循：①伤员一进入急诊室，应立即把握生命体征，包括血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔，并迅速察看伤情作一估计；②随即根据生命体征的改变及伤情估计，迅速施行抢救生命的措施，包括心肺复苏、气道开放、静脉开放、抗休克、外出血止血及ECG、CVP监护；③系统地收集病史及体检检查；④辅助检查；⑤对各种损伤的确定性治疗。科主任组织抢救主要实施于第①②步骤，确定需要投入抢救的科室及抢救重点；在施行第④步骤—辅助检查时，要统一安排，分轻重缓急，并使各科的各项检查能在一次往返中完成，必要时指派人员陪同，以免在检查途中出现意外，或多次往返；最后确定有无紧急手术指征及指定什么科收治或收入ICU；全过程分秒必争地督促施行。
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2.3 4年来在组织多发伤的抢救中，我们体会从治疗角度可分成四种类型：①心肺复苏型。这类多发伤伤员来急诊时已濒临死亡或心跳和/或呼吸业已停止。这类伤员首先作CPR复苏，只有心肺复苏成功才能施行进一步抢救。②气道开放型。多见于颌面外伤(上、下颌骨骨折移位或大出血使上呼吸道通气不畅)、颈部外伤、脑外伤致呼吸窘迫者，应根据不同情况予以气管插管、气管切开、吸痰、给氧、呼吸机使用等一系列呼吸管理措施。③抗休克型。多见于外出血、内脏损伤、多发长骨骨折者，应选择避开损伤部位开放二条以上静脉，可以迅速置入较粗导管，快速输血、输液。必要时动脉输血。争取时间，一俟抗休克成功，立即送入手术室手术止血。但要注意因心包堵塞所致的低血压。④其他型。指生命体征尚稳定的多发伤伤员，但需密切注视病情变化。
我们经常组织ICU医生突击参加急诊室多发伤的抢救。抢救的重点为呼吸道开放—呼吸机使用以及静脉开放—抗休克这两个环节。以取ICU专职医生之长，补各专科医生之短，使抢救质量明显提高。
, 百拇医药 对①、②、③型施救又收入ICU的伤员，ICU医生不仅投入急诊室抢救，并护送入ICU病房，以保证抢救措施的不间断进行。
2.4 目前我国医院急诊对多发伤伤员的处理大多处于首诊负责多科会诊状态。不但会诊时间长，而且无合理的整体治疗计划。有些医院已成立创伤科，有一支专职的创伤救治队伍[6]。但大多数综合性医院还没有条件建立创伤科。蔡景修提出[7]；在急诊主任统一指挥下，各科医生通力合作与急诊护士密切配合是提高严重多发伤救治成功的关键。本院急诊科积4年的实践经验，对多发伤在急诊室组织抢救既可发挥各科的优势(如本院手外科、脑外科已具特色)，又弥补了分科会诊的不足，是我国综合性医院可以推行并使之逐步完善的一种模式。
参考文献
1 李谋秋，杨涵铭.多发伤在急诊ICU的全身管理.中国急救医学，1991，11(2)：30
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6 高劲谋.严重多发伤的救治.实用外科杂志，1993，13(3)：400
7 蔡景修.严重多发伤救治的探讨.实用外科杂志，1993，13(3)：394
(收稿：1999-02-10), http://www.100md.com