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编号:10249788
急症主动脉弓手术的麻醉和体外循环管理
http://www.100md.com 《中国急救医学》 1999年第4期
     作者:王世端 朱德璋 柴 洁 李筱琴 徐平

    单位:王世端 朱德璋 柴 洁 李筱琴 青岛大学医学院附属医院麻醉科(266003) 徐平 心外科

    关键词:

    中国急救医学990469 我院于1997年5月15日成功地实施1例急症升主动脉夹层动脉瘤切除升主动脉及动脉弓人工血管置换术,现将有关麻醉和体外循环灌注管理报告如下。

    1 病例简介

    患者,男,38岁,有高血压病史17年,因胸痛4个月近来加剧急症入院。经胸部X线、超声心动及磁共振检查诊断为升主动脉夹层动脉瘤,升主动脉瘤样扩张。入院后严密监测心电及血压,镇静,吸氧,用微量泵静注销普钠控制血压在11~13/9~11kPa。拟在全麻超深低温停循环、上腔静脉逆行灌注下行升主动脉及主动脉弓人工血管置换术。
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    麻醉前30 min肌注吗啡8 mg、东莨菪碱0.15 mg。入室后接心电监测,局麻下行左股动脉穿刺置管测压,静注安定15 mg、芬太尼0.5 mg、潘库溴胺8 mg麻醉诱导,气管插管后机械控制呼吸。间断静注芬太尼45 μg/kg、吗啡0.3 mg/kg、潘库溴胺12 mg维持麻醉。经右颈内静脉穿刺置双腔管供测上腔静脉压(CVP)、用药、输液,经静脉放血750 ml,同时输入乳酸盐林格氏液1000 ml、海脉素500 ml行急性等容血液稀释。静滴抑肽酶150万单位、甲基强地松龙500 mg。用水变温毯和头部冰袋行体表降温。

    肝素化后经右股动脉和右心耳分别插管建立体外循环,并在股动脉灌注管通过一V型三通接一侧管,排气后夹闭供股动脉停灌注后经上腔静脉灌注用。手术探查升主动脉扩张,最粗处直径80 mm,鼻温31 ℃时阻断升主动脉远侧端,先保留主动脉弓各分支的灌注,纵行切开主动脉根部,先经左、右冠状动脉灌注氧合血停博液,后改为经冠状静脉窦逆灌。鼻温16 ℃时主动脉阻断钳移至主动脉弓三分支远侧,全身停循环改行上腔静脉逆行灌注氧合血,流量200~300 ml/min,控制灌注压力在2.2~3.7kPa,置病人头低位15度。同时放血1500 ml行再度血液稀释,维持转中Hb55~63g/L、Hct 0.184~0.202,放出血贮存于回流室备开放循环复温时回输。经氧合器追加甲基强地松龙1000 mg、抑肽酶150万单位。心内探查见升主动脉近端在佛氏窦以上水平至主动脉弓降部夹层分离、内膜破裂,内有大量陈旧性血凝块,但未累及左右冠状动脉和主动脉弓三分支,即剪除夹层动脉(包括主动脉弓前侧壁),以人工血管分别行主动脉根部及远侧端斜型(主动脉弓前侧半)吻合,保留主动脉三分支开口的动脉壁。经仔细排气后开放循环,恢复股动脉灌注,停腔静脉逆灌。复温至直肠温度24 ℃时电击20 Ws,心脏复跳,心脏阻断102 min,停循环、上腔静脉逆灌42 min,共转机206 min,尿量700 ml。停机后回输自体血,未输库血。术后1 h病人呼之睁眼,4 h完全清醒,恢复顺利,未见神经、精神方面并发症。
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    2 讨论

    本例手术复杂,难度高,需要在停循环条件下进行,在主动脉弓三分支远侧阻断期间,为了保护脑功能,除以全身深低温降低机体特别是脑的氧耗量以外,经上腔静脉逆行灌注氧合血,维持脑一定量的氧供应,可有效的保护脑组织,与单纯深低温停循环相比可减少缺血性损伤。另外,手术中要尽可能缩短完全阻断时间,在解剖病变主动脉时,可先在主动脉弓三分支内侧阻断,保留在股动脉灌注期间脑的血液供应,缩短脑的缺血时间。两度血液稀释,即麻醉诱导后先放血行第一次血液稀释,使体外循环开始降温阶段维持Hb80 g/L、Hct0.24左右,降至深低温准备停循环时再度放血,行二次血液稀释,达Hb55~63g/L、Hct0.18~0.20,这样既可保存更多的血液,减少转机期间的血液破坏,以便停机后回输,少用甚至不用异体血。另外,也可持续和保护深低温停循环期间的微循环功能。

    (收稿:1997-09-08,修回:1998-09-20), http://www.100md.com