多发性创伤救治95例分析
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者:王 顼 陈云裳
单位:王 顼 陈云裳 325802苍南,浙江省苍南县龙港医院
关键词:
多发性创伤救治95例分析 随着现代交通的高速发展,高层建筑的增多,严重多发性创伤大幅度增加。本文对1993年5月至1997年9月共收治95例严重多发性创伤的救治问题给予总结分析。
1 临床资料
1.1 一般情况:本组95例中,男73例,女22例。年龄5~72岁,平均为35.2岁。95例多发伤占同期创伤632例的15.2%。钝伤57例,穿透伤38例。损伤严重度评分[1](ISS)值≥16,均伴有休克。来院时血压为0/0kPa的有8例。
, 百拇医药
1.2 损伤原因与部位:车祸伤为30.5%,坠落伤28.4%,斗殴伤24.2%,撞击伤9.5%,其它为7.4%。具体损伤的脏器(见附表1),每位病员均有2个或2个以上脏器损伤,最多一位病人7个脏器受到损伤(见附表2)。
表1 损伤部位及例次
损伤部位
例 次
损伤部位
例
次
颅内血肿
9
胃穿孔
, 百拇医药
10
脑挫裂伤
17
十二指肠穿孔
2
肋骨骨折
24
小肠穿孔
9
血气胸
25
结直肠穿孔
4
, 百拇医药
肺挫裂伤
9
肠系膜血管破裂
3
纵膈血、气肿
4
肾挫裂伤
8
创伤性窒息
3
膀胱挫裂伤
7
膈肌穿孔
, 百拇医药
9
四肢大血管损伤
4
脾破裂或血肿
31
骨盆骨折
12
肝破裂或血肿
17
脊柱压缩性骨折
9
腹膜后血肿
12
, 百拇医药
四肢骨折或脱位
35
胰腺断裂伤
3
其他
12
表2 损伤脏器数目及例次
损伤脏器数目
2
3
4
5
6
, 百拇医药
7
例 次
32
24
15
9
5
1
1.3 治疗方法:每个病例至少有1个部位需手术治疗,最多手术部位为6处。多数血气胸病人经胸腔闭式引流术而治愈。本组有12例腹内出血伴有四肢骨折,先对腹内出血进行处理,病情稳定后行四肢骨折内外固定术。17例血气胸的伴有腹内出血,首先急诊行胸腔闭式引流术,后再行剖腹探查术。3例肺挫裂伤出血伴腹内出血,同时行胸腹部手术。其手术方式及例次见附表3。
, 百拇医药
表3 手术方式及例次
手术方式
例次
颅内血肿清除
5
肺修补或肺叶切除
11
胸腔闭式引流术
25
膈肌修补
9
脾切除或修补
26
, 百拇医药
肝修补或部分切除
13
胰部分切除内引流
3
侧后腹膜修补
3
十二指肠修补
2
胃修补
10
小肠修补或切除
9
结直肠一期手术
, 百拇医药
4
肾修补或切除
3
膀胱修补造瘘
5
四肢大血管修补
4
四肢骨折内外固定
31
其它
5
1.4 结果:全组存活90例,总病死率5.3%,死亡病例的ISS值平均为41.2,血压来院时为0/0kPa的8例,其中5例救活。腹部再手术3例,其中腹部漏诊、腹内再出血、粘连性肠梗阻各1例。其并发症有:成人呼吸窘迫综合征(ARDS)3例;应激性溃疡63例;急性肾功能不全7例;肝功能不全5例。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 迅速检查,准确诊断:多发性创伤的生理紊乱大,失血迅速,往往可快速致死,诊治是否及时准确,往往比伤情本身更影响其生存率,故体检时,要求既快又不漏诊。Freeland提出急诊医师应根据CRASH PLAN的顺序(从左到右)进行检查:C=Cardiac(心脏),R=Respiratory(呼吸),A=Abdomen(腹部),S=Spinal(脊柱),H=Head(头颅),P=Pelvis(骨盆),L=Limbs(四肢),A=Arteries(动脉),N=Nerves(神经)。
在紧急情况下,尽可能在几分钟内完成,如胸腹穿刺为简便有效的常规诊断方法,若病情允许对可疑的部位进行重点特殊检查,如摄片、B超或CT检查,但多数病人不允许作过多的辅助检查即须迅速作出是否需要手术治疗。作者根据上述顺序检查,对本组病例的术前诊断,基本上无漏诊,有利于进行正确处理。
, 百拇医药
2.2 掌握正确的抢救程序:首先保证呼吸道通畅,因严重脑外伤、张力性气胸、多根多处肋骨骨折等均可导致窒息及心脏骤停,故先解除呼吸道阻塞和恢复胸廓完整性,维持正常呼吸运动。本组有25例紧急行胸腔闭式引流术后呼吸平稳,同时给其他手术创造条件。其次迅速恢复循环功能,建立多条静脉通道进行快速补液,可快速输给7.5%氯化钠液300ml,维持血压30min~2h[2],尤其缺少血源时能更好地发挥作用,有效地扩容改善组织灌注,以缩短休克时间,再根据血压、脉搏、中心静脉压、尿量等指标,酌情给予晶体液或胶体。本组有73例使用7.5%氯化钠液,效果满意。即使伴有颅脑损伤的病人,也首先有效地抗休克,不能限制补液,尤其使用7.5%氯化钠,既不会增高颅内压力[3],又能扩容,有利于抗休克。本组26例脑外伤病人伴休克使用高渗盐液后均获得良好效果。第三,控制大出血,并估计出血量,长骨骨折可丧失1.5升血,腹膜后出血量更多,疑有胸腹腔内出血,应作诊断性穿刺,必要时行急诊手术。本组31例胸腹腔内出血病人,其中剖胸探查术11例,胸腹联合探查术3例,剖腹探查术17例,最终控制出血。严重多发伤手术时存在着先后的矛盾,应综合考虑,其基本原则首先要抢救生命,凡是影响循环、呼吸功能的创伤,必须及早处理,再恢复或保护脏器功能,具体根据伤情作出决定;若两者均危及生命,可同时手术抢救。如腹内出血伴有肢体骨折,应首先作剖腹探查,后行骨折固定或复位术。
, http://www.100md.com
2.3 慎防术中漏诊:本组胸腔及四肢手术无漏诊,而剖腹漏诊再手术1例。该例因腹部刀刺伤行升结肠修补+肝脏修补,遗漏了胃后壁穿孔,三天后再手术而治愈。因此剖腹时应常规全面检查,切不可满足于已发现的损伤,更不能因病情危重而匆匆关腹,以免漏诊。积极抢救濒死病例,高氏报道其救治成功率达48.3%[4]。本组血压为0/0kPa的8例,救活5例。年轻的伤员可耐受较长时间缺氧可不至于引起脑心等脏器的不可逆损害。
2.4 加强并发症的防治
2.4.1 成人呼吸窘迫综合征(ARDS):其病死率高达73%。若有进行性呼吸困难、低氧血症,同时胸片见弥漫性浸润阴影,应迅速给氧气,使用呼吸末正压(PEEP)人工呼吸,其作用能扩张萎陷的肺泡,清除水肿,改善肺的氧合[5];常规应用大剂量皮质激素,如地塞米松40~60mg静滴,可减少毛细血管通透性,稳定溶酶体膜,刺激肺Ⅱ型细胞产生表面活性物质,提高肺顺应性,抑制粒细胞释放氧自由基。本组出现3例ARDS,死亡2例。
, 百拇医药
2.4.2 消化道应激性溃疡:是常见并发症,溃疡好发于胃底和胃体,且是多发性溃疡,常可引起大出血或/和胃穿孔,急诊胃镜可明确诊断。若经24h保守治疗后(制酸药加输血)仍有出血,应急诊手术治疗为妥,如胃大部分切除或迷走神经切断术。本组有63例(66.3%)出现不同程度的消化道出血,每天使用西咪替丁0.8g,分2次静脉滴注或用洛赛克40mg静脉注射加输血而缓解。作者认为对于有可能导致应激性溃疡出血的严重创伤病人,应常规使用制酸药(如H2阻滞剂),可减少其发生。
2.4.3 其他:肾功能不全时,应限制补液,强有力地利尿,如速尿一次静脉用量可达数百毫克;纠正电解质紊乱,必要时腹膜透析或血液透析,本组2例急性肾功能衰竭作透析治疗而痊愈。肝功能不全时应护肝,使用支链氨基酸,避免应用对肝功能有损害的抗生素。常规短期大剂量预防性使用抗生素,以免感染发生。防止多器官功能衰竭,提高创伤治愈率。
参考文献
, 百拇医药
1 Baker SP,Oneill B,Haddon W,et al.The injury severity score:a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.J Trauma,1974,14:187
2 Traverso LW,Bellamy RF,Hollenbach SJ,et al.Hypertonic NaCl:effect on hemodynamics and survival hemorrhage in swine.J Trauma,1987,27:32
3 Walsh J,Zhuang J,Shackford SP.A comparison of hypertonic toisotonic fluid in the resuscitation of brain injury and hemorrhagic shock.J Surg Res,1991,50:284
4 高劲谋.严重多发伤的救治.实用外科杂志,1993,7:400
5 蒋健,李洁英,景炳文,等译.急诊医学.上海:上海翻译出版公司出版,1990.159
收稿:1998-03-08
修回:1998-07-14, http://www.100md.com
单位:王 顼 陈云裳 325802苍南,浙江省苍南县龙港医院
关键词:
多发性创伤救治95例分析 随着现代交通的高速发展,高层建筑的增多,严重多发性创伤大幅度增加。本文对1993年5月至1997年9月共收治95例严重多发性创伤的救治问题给予总结分析。
1 临床资料
1.1 一般情况:本组95例中,男73例,女22例。年龄5~72岁,平均为35.2岁。95例多发伤占同期创伤632例的15.2%。钝伤57例,穿透伤38例。损伤严重度评分[1](ISS)值≥16,均伴有休克。来院时血压为0/0kPa的有8例。
, 百拇医药
1.2 损伤原因与部位:车祸伤为30.5%,坠落伤28.4%,斗殴伤24.2%,撞击伤9.5%,其它为7.4%。具体损伤的脏器(见附表1),每位病员均有2个或2个以上脏器损伤,最多一位病人7个脏器受到损伤(见附表2)。
表1 损伤部位及例次
损伤部位
例 次
损伤部位
例
次
颅内血肿
9
胃穿孔
, 百拇医药
10
脑挫裂伤
17
十二指肠穿孔
2
肋骨骨折
24
小肠穿孔
9
血气胸
25
结直肠穿孔
4
, 百拇医药
肺挫裂伤
9
肠系膜血管破裂
3
纵膈血、气肿
4
肾挫裂伤
8
创伤性窒息
3
膀胱挫裂伤
7
膈肌穿孔
, 百拇医药
9
四肢大血管损伤
4
脾破裂或血肿
31
骨盆骨折
12
肝破裂或血肿
17
脊柱压缩性骨折
9
腹膜后血肿
12
, 百拇医药
四肢骨折或脱位
35
胰腺断裂伤
3
其他
12
表2 损伤脏器数目及例次
损伤脏器数目
2
3
4
5
6
, 百拇医药
7
例 次
32
24
15
9
5
1
1.3 治疗方法:每个病例至少有1个部位需手术治疗,最多手术部位为6处。多数血气胸病人经胸腔闭式引流术而治愈。本组有12例腹内出血伴有四肢骨折,先对腹内出血进行处理,病情稳定后行四肢骨折内外固定术。17例血气胸的伴有腹内出血,首先急诊行胸腔闭式引流术,后再行剖腹探查术。3例肺挫裂伤出血伴腹内出血,同时行胸腹部手术。其手术方式及例次见附表3。
, 百拇医药
表3 手术方式及例次
手术方式
例次
颅内血肿清除
5
肺修补或肺叶切除
11
胸腔闭式引流术
25
膈肌修补
9
脾切除或修补
26
, 百拇医药
肝修补或部分切除
13
胰部分切除内引流
3
侧后腹膜修补
3
十二指肠修补
2
胃修补
10
小肠修补或切除
9
结直肠一期手术
, 百拇医药
4
肾修补或切除
3
膀胱修补造瘘
5
四肢大血管修补
4
四肢骨折内外固定
31
其它
5
1.4 结果:全组存活90例,总病死率5.3%,死亡病例的ISS值平均为41.2,血压来院时为0/0kPa的8例,其中5例救活。腹部再手术3例,其中腹部漏诊、腹内再出血、粘连性肠梗阻各1例。其并发症有:成人呼吸窘迫综合征(ARDS)3例;应激性溃疡63例;急性肾功能不全7例;肝功能不全5例。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 迅速检查,准确诊断:多发性创伤的生理紊乱大,失血迅速,往往可快速致死,诊治是否及时准确,往往比伤情本身更影响其生存率,故体检时,要求既快又不漏诊。Freeland提出急诊医师应根据CRASH PLAN的顺序(从左到右)进行检查:C=Cardiac(心脏),R=Respiratory(呼吸),A=Abdomen(腹部),S=Spinal(脊柱),H=Head(头颅),P=Pelvis(骨盆),L=Limbs(四肢),A=Arteries(动脉),N=Nerves(神经)。
在紧急情况下,尽可能在几分钟内完成,如胸腹穿刺为简便有效的常规诊断方法,若病情允许对可疑的部位进行重点特殊检查,如摄片、B超或CT检查,但多数病人不允许作过多的辅助检查即须迅速作出是否需要手术治疗。作者根据上述顺序检查,对本组病例的术前诊断,基本上无漏诊,有利于进行正确处理。
, 百拇医药
2.2 掌握正确的抢救程序:首先保证呼吸道通畅,因严重脑外伤、张力性气胸、多根多处肋骨骨折等均可导致窒息及心脏骤停,故先解除呼吸道阻塞和恢复胸廓完整性,维持正常呼吸运动。本组有25例紧急行胸腔闭式引流术后呼吸平稳,同时给其他手术创造条件。其次迅速恢复循环功能,建立多条静脉通道进行快速补液,可快速输给7.5%氯化钠液300ml,维持血压30min~2h[2],尤其缺少血源时能更好地发挥作用,有效地扩容改善组织灌注,以缩短休克时间,再根据血压、脉搏、中心静脉压、尿量等指标,酌情给予晶体液或胶体。本组有73例使用7.5%氯化钠液,效果满意。即使伴有颅脑损伤的病人,也首先有效地抗休克,不能限制补液,尤其使用7.5%氯化钠,既不会增高颅内压力[3],又能扩容,有利于抗休克。本组26例脑外伤病人伴休克使用高渗盐液后均获得良好效果。第三,控制大出血,并估计出血量,长骨骨折可丧失1.5升血,腹膜后出血量更多,疑有胸腹腔内出血,应作诊断性穿刺,必要时行急诊手术。本组31例胸腹腔内出血病人,其中剖胸探查术11例,胸腹联合探查术3例,剖腹探查术17例,最终控制出血。严重多发伤手术时存在着先后的矛盾,应综合考虑,其基本原则首先要抢救生命,凡是影响循环、呼吸功能的创伤,必须及早处理,再恢复或保护脏器功能,具体根据伤情作出决定;若两者均危及生命,可同时手术抢救。如腹内出血伴有肢体骨折,应首先作剖腹探查,后行骨折固定或复位术。
, http://www.100md.com
2.3 慎防术中漏诊:本组胸腔及四肢手术无漏诊,而剖腹漏诊再手术1例。该例因腹部刀刺伤行升结肠修补+肝脏修补,遗漏了胃后壁穿孔,三天后再手术而治愈。因此剖腹时应常规全面检查,切不可满足于已发现的损伤,更不能因病情危重而匆匆关腹,以免漏诊。积极抢救濒死病例,高氏报道其救治成功率达48.3%[4]。本组血压为0/0kPa的8例,救活5例。年轻的伤员可耐受较长时间缺氧可不至于引起脑心等脏器的不可逆损害。
2.4 加强并发症的防治
2.4.1 成人呼吸窘迫综合征(ARDS):其病死率高达73%。若有进行性呼吸困难、低氧血症,同时胸片见弥漫性浸润阴影,应迅速给氧气,使用呼吸末正压(PEEP)人工呼吸,其作用能扩张萎陷的肺泡,清除水肿,改善肺的氧合[5];常规应用大剂量皮质激素,如地塞米松40~60mg静滴,可减少毛细血管通透性,稳定溶酶体膜,刺激肺Ⅱ型细胞产生表面活性物质,提高肺顺应性,抑制粒细胞释放氧自由基。本组出现3例ARDS,死亡2例。
, 百拇医药
2.4.2 消化道应激性溃疡:是常见并发症,溃疡好发于胃底和胃体,且是多发性溃疡,常可引起大出血或/和胃穿孔,急诊胃镜可明确诊断。若经24h保守治疗后(制酸药加输血)仍有出血,应急诊手术治疗为妥,如胃大部分切除或迷走神经切断术。本组有63例(66.3%)出现不同程度的消化道出血,每天使用西咪替丁0.8g,分2次静脉滴注或用洛赛克40mg静脉注射加输血而缓解。作者认为对于有可能导致应激性溃疡出血的严重创伤病人,应常规使用制酸药(如H2阻滞剂),可减少其发生。
2.4.3 其他:肾功能不全时,应限制补液,强有力地利尿,如速尿一次静脉用量可达数百毫克;纠正电解质紊乱,必要时腹膜透析或血液透析,本组2例急性肾功能衰竭作透析治疗而痊愈。肝功能不全时应护肝,使用支链氨基酸,避免应用对肝功能有损害的抗生素。常规短期大剂量预防性使用抗生素,以免感染发生。防止多器官功能衰竭,提高创伤治愈率。
参考文献
, 百拇医药
1 Baker SP,Oneill B,Haddon W,et al.The injury severity score:a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.J Trauma,1974,14:187
2 Traverso LW,Bellamy RF,Hollenbach SJ,et al.Hypertonic NaCl:effect on hemodynamics and survival hemorrhage in swine.J Trauma,1987,27:32
3 Walsh J,Zhuang J,Shackford SP.A comparison of hypertonic toisotonic fluid in the resuscitation of brain injury and hemorrhagic shock.J Surg Res,1991,50:284
4 高劲谋.严重多发伤的救治.实用外科杂志,1993,7:400
5 蒋健,李洁英,景炳文,等译.急诊医学.上海:上海翻译出版公司出版,1990.159
收稿:1998-03-08
修回:1998-07-14, http://www.100md.com