针刀治疗跖腱膜炎/跟骨骨刺综合症36例临床观察
作者：林木南 刘献祥 戴西湖 许书亮 岳小莉 刘建华
单位：林木南 戴西湖 岳小莉 刘建华 南京军区福州总医院 福建 福州 350025；刘献祥 许书亮 福建中医学院 福建 福州 350003
关键词：跖腱膜炎/跟骨骨刺综合症；针刀；封闭；治疗
中国中医骨伤科990419 中图分类法：R681.8 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)04-0044-02
跖腱膜炎/跟骨骨刺综合症(plantar fascitis/heedspur syndroml，简写PF/HSS)是骨科临床上的常见病、多发病、疑难病。据报道因足部疾患就诊的病人中约15%为跟痛症，而其中的73%由PF/HSS引起。[1，2]以往采用封闭、中药外洗、理疗等治疗，效果不尽满意。西医用手术疗法切除骨刺，仍不能根治。笔者自1997年～1998年间运用针刀治疗配合手法治疗PF/HSS 36例，并与单纯封闭治疗30例做对照，疗效颇佳。现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组66例，男32例，女34例；单侧跟痛症43例，双侧跟痛症23例；最大年龄71岁，最小年龄29岁。平均年龄42岁；病程最长12年3个月，病程最短15天。有明显外伤史9例，慢性劳损57例。均确诊为PF/HSS。随机分为两组，治疗组36例，对照组30例，两组之间在年龄、性别、病程、病情方面具有齐同可比性。
1.2 诊断标准 参照全国高等中医药院校教材《中医筋伤学》第1版PF/HSS诊断标准。[3]
2 治疗方法
2.1 针刀治疗配合手法组(治疗组) 让患者俯卧在治疗床上，患肢踝关节前缘垫一枕头，足跟朝上，将足垫稳，在压痛最明显处即骨刺的尖部(结合X线片)，用紫药水定好点，常规消毒铺巾。针刀刀口线和足纵轴垂直，针体和足跟底的后平面呈60°角，进刀深度达骨刺尖部，作横行切开剥离，三四下即可出针。针刀术后立即用创可贴盖好针刀切口，再进行外手法，医者一手使患足过度背屈，同时另一手拇指推顶足弓部象弓弦一样的跖长韧带和跖腱膜，推压向足背方向。这样作二三次即可。一般治疗1次即痊愈。如1次还没有痊愈，尚存余痛，间隔5天后再作1次，最多不超过3次。
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2.2 封闭组(对照组) 姿势及定点同治疗组，封闭液组成为生理盐水5ml～10ml，2%利多卡因20mg～40mg，强的松龙20mg～50mg。可适量加些维生素B12、B1等。每周1次，连续2～3次。
3 疗效分析
3.1 疗效标准 治愈：临床症状消失，功能完全恢复，行走自如，半年内未复发；显效：临床症状基本消失，功能基本恢复，行走基本正常，3个月内未复发；好转：临床症状有明显好转，但仍行走不便，1个月内症状未加重；无效：经过治疗3～4次，症状无改善者。
3.2 疗效结果见表1。表1 两组治疗PF/HSS疗效比较 组 别
例数
治愈(%)
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显效(%)
好转(%)
无效(%)
治疗组
36
18(50)
12(33.3)
5(13.9)
1(2.8)
对照组
30
9(30)
6(20)
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8(26.7)
7(23.3)
治疗组总有效率为97.2%，对照组总有效率为76.7%，两组有效率经统计学处理，P<0.01，两组疗效有非常显著差别，针刀治疗配合手法组疗效较好。
4 讨论
4.1 疗效分析 笔者自1997年～1998年运用针刀治疗配合手法治疗PF/HSS 36例，总有效率为97.2%。只有1例患者跟痛症是由类风湿性关节炎所致，经针刀治疗3次后，症状无改善，这可能与“类风关”活动相关。必要时可配合抗类风湿治疗，以巩固疗效。
4.2 相关疾病鉴别对PF/HSS临床诊断和治疗均有着重要意义。强直性脊柱炎、Relter氏综合症、牛皮癣性关节炎均可导致跟部止部疼痛性止点病，[4]但它们有一些特有临床特征：关节炎症改变，易于侵犯中轴如脊柱和骶髂关节；HLAB27常阳性；皮肤粘膜损害；眼受累；血浆中类风湿因子阴性。[4]类风湿性关节炎亦可产生跟痛症，但与PF/HSS鉴别的依据是类风湿因子阳性及HLAB27阴性。X片上类风湿性关节炎足部主要表现为：临近关节处的骨质疏松，足趾向腓侧偏斜及半脱位。此外，还应与痛风、胫神经卡压(跗管综合症)等可致跟痛症的疾病相鉴别。治疗时注意到相关的因素，采取必要措施，方可提高疗效。
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4.3 明确诊断是合理治疗的前提和关键 只有诊断准确无误才能更好地治疗，从而达到预期的效果。目前PF/HSS的诊断主要依靠病史和临床表现。本症起病隐匿，病人无创伤史，但可有过度运动或运动量突然致变史。[5，6]病人感觉足跟跖侧疼痛，呈烧灼样。疼痛每于晨起时或休息一段时间后的头一、两步最剧烈，经走几步后疼痛减轻，[5，7]但随着白天活动的增多，疼痛又逐渐加重。[4，5，8]体检时发现足跟处无炎症表现，常有足的生物力学异常征象。[4]CBPF止点相当于跟骨结节内侧突处有局限性压痛，被动背伸各趾时诱发疼痛。辅助检查：X片可见患足跟骨结节处有鸡咀样骨刺生成。跖腱膜炎MRI上其厚度明显增厚，在增厚的区域内有大小不等的信号增强区。[9]组织学检查可见跖腱膜起点附近显著增厚，有明显的纤维化和慢性炎症反应。[9]
4.4 机理探讨 目前普遍认为PH/HSS的根本发病原因是足的生物力学机制异常。当跖腱膜承受了超过其生理限度的作用力时，这种反复长期的超负荷将诱发炎症，形成退变、纤维化，导致跖腱膜炎。久而久之，跖腱膜挛缩引起跟骨附着点处持续性的牵挂损伤，韧带和腱膜的纤维也就不断地被撕裂，人体为加强此处的强度，就便附着点钙盐沉积钙化和骨化而形成骨刺。此外，肌沟、韧带、腱膜退变、变性，局部血液循环障碍，代谢废物堆积，增加局部致痛物质(如缓激肽、5-羟色胺等)的浓度，从而引起疼痛。
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临床应用糖皮质激素等药物作封闭治疗，虽然有消炎止痛、消肿等作用，暂时起着镇痛作用，但药效不持久，药效消失后疼痛又复发。而且，应用激素治疗有许多并发症，如：①肌萎缩、肌肉、韧带动态平衡失调，可增加疼痛等症状；②降低机体的防御能力，使隐匿感染上的扩散加重或出现新的感染等。
治疗跖腱膜炎时，小针刀利用手术效应，切开粘连，松解肌肉，再配合强化的功能锻炼，可使肌体恢复原有状态，重新达到静态和动态平衡。治疗骨刺时，亦利用手术效应，对骨刺的尖端磨平、切削；但并不必将骨刺过多削掉，而是将重点放在对紧张的肌肉等软组织的治疗上，可将紧张的肌纤维切断一部分，缓解压力，同时配合手法等消除炎症，使两侧重新达到力的平衡，这样经过一段时间之后，骨刺将自然消除。同时，由于粘连松解，使局部血液循环重新恢复，降低局部致痛物质的浓度，便疼痛症状迅速缓解。与封闭治疗比较，针刀治疗从根本上解决了PF/HSS的发病基础，因此，疗效颇佳，具有简、便、廉、验等优点，很值得推广应用。
作者简介：林木南(1970-)，男(汉族)，福建安溪人，主治医师 学士学位。
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参考文献
[1] Bergmann JN.Historyand mechanical control of hell spur pain,clin Pod Med Surg,1990,7:243～259
[2] Black JR.Bemand JM,willians LA.Heel pain in the lder patient,clin Podiatr Med Surg,1993,1091):113～119
[3] 孙树椿，孙之镐.中医筋伤学.北京：人民卫生出版社，1990，4：146
[4] Turlik MA.Seronegative arthritis as a causl ofheel pain, clin Podiactr Med Surg,1990,7(2):369～375
, http://www.100md.com
[5] Perelamn GK,Figura MA,Sandberg NS.The medial instep plartar fasciotomy.J foot Ankle Surg,1995,34(4):447～457
[6] Pfeffer GB,Baxter DE,Graness,Midnelson JD.Sammar co GJ,Symposim;the managemant of plantar heel pain:contermp Orthop,1996,32(6):357～366
[7] Hepford CA.Minimal incision Surgical appeocah to mechemical heel pain,clin Podiatr Med Surg,1991,8(1):167～185
[8] Kinley S,Frascoe S,calderone D,wertheimer SJ,Squire MA et al.Endoscopic plantar fasciatoy versus traditinal heel spur surgery:a prospective study,J foot Ankle Surg,1993,32(6):595～603
[9] Berknowitz JF,Kiter R,Rudical S.Plantar fasciitis:MR Imaging.Radiology,1991,179:665～667
收稿日期：1998-12-28, 百拇医药
单位：林木南 戴西湖 岳小莉 刘建华 南京军区福州总医院 福建 福州 350025；刘献祥 许书亮 福建中医学院 福建 福州 350003
关键词：跖腱膜炎/跟骨骨刺综合症；针刀；封闭；治疗
中国中医骨伤科990419 中图分类法：R681.8 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)04-0044-02
跖腱膜炎/跟骨骨刺综合症(plantar fascitis/heedspur syndroml，简写PF/HSS)是骨科临床上的常见病、多发病、疑难病。据报道因足部疾患就诊的病人中约15%为跟痛症，而其中的73%由PF/HSS引起。[1，2]以往采用封闭、中药外洗、理疗等治疗，效果不尽满意。西医用手术疗法切除骨刺，仍不能根治。笔者自1997年～1998年间运用针刀治疗配合手法治疗PF/HSS 36例，并与单纯封闭治疗30例做对照，疗效颇佳。现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组66例，男32例，女34例；单侧跟痛症43例，双侧跟痛症23例；最大年龄71岁，最小年龄29岁。平均年龄42岁；病程最长12年3个月，病程最短15天。有明显外伤史9例，慢性劳损57例。均确诊为PF/HSS。随机分为两组，治疗组36例，对照组30例，两组之间在年龄、性别、病程、病情方面具有齐同可比性。
1.2 诊断标准 参照全国高等中医药院校教材《中医筋伤学》第1版PF/HSS诊断标准。[3]
2 治疗方法
2.1 针刀治疗配合手法组(治疗组) 让患者俯卧在治疗床上，患肢踝关节前缘垫一枕头，足跟朝上，将足垫稳，在压痛最明显处即骨刺的尖部(结合X线片)，用紫药水定好点，常规消毒铺巾。针刀刀口线和足纵轴垂直，针体和足跟底的后平面呈60°角，进刀深度达骨刺尖部，作横行切开剥离，三四下即可出针。针刀术后立即用创可贴盖好针刀切口，再进行外手法，医者一手使患足过度背屈，同时另一手拇指推顶足弓部象弓弦一样的跖长韧带和跖腱膜，推压向足背方向。这样作二三次即可。一般治疗1次即痊愈。如1次还没有痊愈，尚存余痛，间隔5天后再作1次，最多不超过3次。
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2.2 封闭组(对照组) 姿势及定点同治疗组，封闭液组成为生理盐水5ml～10ml，2%利多卡因20mg～40mg，强的松龙20mg～50mg。可适量加些维生素B12、B1等。每周1次，连续2～3次。
3 疗效分析
3.1 疗效标准 治愈：临床症状消失，功能完全恢复，行走自如，半年内未复发；显效：临床症状基本消失，功能基本恢复，行走基本正常，3个月内未复发；好转：临床症状有明显好转，但仍行走不便，1个月内症状未加重；无效：经过治疗3～4次，症状无改善者。
3.2 疗效结果见表1。表1 两组治疗PF/HSS疗效比较 组 别
例数
治愈(%)
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显效(%)
好转(%)
无效(%)
治疗组
36
18(50)
12(33.3)
5(13.9)
1(2.8)
对照组
30
9(30)
6(20)
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8(26.7)
7(23.3)
治疗组总有效率为97.2%，对照组总有效率为76.7%，两组有效率经统计学处理，P<0.01，两组疗效有非常显著差别，针刀治疗配合手法组疗效较好。
4 讨论
4.1 疗效分析 笔者自1997年～1998年运用针刀治疗配合手法治疗PF/HSS 36例，总有效率为97.2%。只有1例患者跟痛症是由类风湿性关节炎所致，经针刀治疗3次后，症状无改善，这可能与“类风关”活动相关。必要时可配合抗类风湿治疗，以巩固疗效。
4.2 相关疾病鉴别对PF/HSS临床诊断和治疗均有着重要意义。强直性脊柱炎、Relter氏综合症、牛皮癣性关节炎均可导致跟部止部疼痛性止点病，[4]但它们有一些特有临床特征：关节炎症改变，易于侵犯中轴如脊柱和骶髂关节；HLAB27常阳性；皮肤粘膜损害；眼受累；血浆中类风湿因子阴性。[4]类风湿性关节炎亦可产生跟痛症，但与PF/HSS鉴别的依据是类风湿因子阳性及HLAB27阴性。X片上类风湿性关节炎足部主要表现为：临近关节处的骨质疏松，足趾向腓侧偏斜及半脱位。此外，还应与痛风、胫神经卡压(跗管综合症)等可致跟痛症的疾病相鉴别。治疗时注意到相关的因素，采取必要措施，方可提高疗效。
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4.3 明确诊断是合理治疗的前提和关键 只有诊断准确无误才能更好地治疗，从而达到预期的效果。目前PF/HSS的诊断主要依靠病史和临床表现。本症起病隐匿，病人无创伤史，但可有过度运动或运动量突然致变史。[5，6]病人感觉足跟跖侧疼痛，呈烧灼样。疼痛每于晨起时或休息一段时间后的头一、两步最剧烈，经走几步后疼痛减轻，[5，7]但随着白天活动的增多，疼痛又逐渐加重。[4，5，8]体检时发现足跟处无炎症表现，常有足的生物力学异常征象。[4]CBPF止点相当于跟骨结节内侧突处有局限性压痛，被动背伸各趾时诱发疼痛。辅助检查：X片可见患足跟骨结节处有鸡咀样骨刺生成。跖腱膜炎MRI上其厚度明显增厚，在增厚的区域内有大小不等的信号增强区。[9]组织学检查可见跖腱膜起点附近显著增厚，有明显的纤维化和慢性炎症反应。[9]
4.4 机理探讨 目前普遍认为PH/HSS的根本发病原因是足的生物力学机制异常。当跖腱膜承受了超过其生理限度的作用力时，这种反复长期的超负荷将诱发炎症，形成退变、纤维化，导致跖腱膜炎。久而久之，跖腱膜挛缩引起跟骨附着点处持续性的牵挂损伤，韧带和腱膜的纤维也就不断地被撕裂，人体为加强此处的强度，就便附着点钙盐沉积钙化和骨化而形成骨刺。此外，肌沟、韧带、腱膜退变、变性，局部血液循环障碍，代谢废物堆积，增加局部致痛物质(如缓激肽、5-羟色胺等)的浓度，从而引起疼痛。
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临床应用糖皮质激素等药物作封闭治疗，虽然有消炎止痛、消肿等作用，暂时起着镇痛作用，但药效不持久，药效消失后疼痛又复发。而且，应用激素治疗有许多并发症，如：①肌萎缩、肌肉、韧带动态平衡失调，可增加疼痛等症状；②降低机体的防御能力，使隐匿感染上的扩散加重或出现新的感染等。
治疗跖腱膜炎时，小针刀利用手术效应，切开粘连，松解肌肉，再配合强化的功能锻炼，可使肌体恢复原有状态，重新达到静态和动态平衡。治疗骨刺时，亦利用手术效应，对骨刺的尖端磨平、切削；但并不必将骨刺过多削掉，而是将重点放在对紧张的肌肉等软组织的治疗上，可将紧张的肌纤维切断一部分，缓解压力，同时配合手法等消除炎症，使两侧重新达到力的平衡，这样经过一段时间之后，骨刺将自然消除。同时，由于粘连松解，使局部血液循环重新恢复，降低局部致痛物质的浓度，便疼痛症状迅速缓解。与封闭治疗比较，针刀治疗从根本上解决了PF/HSS的发病基础，因此，疗效颇佳，具有简、便、廉、验等优点，很值得推广应用。
作者简介：林木南(1970-)，男(汉族)，福建安溪人，主治医师 学士学位。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Bergmann JN.Historyand mechanical control of hell spur pain,clin Pod Med Surg,1990,7:243～259
[2] Black JR.Bemand JM,willians LA.Heel pain in the lder patient,clin Podiatr Med Surg,1993,1091):113～119
[3] 孙树椿，孙之镐.中医筋伤学.北京：人民卫生出版社，1990，4：146
[4] Turlik MA.Seronegative arthritis as a causl ofheel pain, clin Podiactr Med Surg,1990,7(2):369～375
, http://www.100md.com
[5] Perelamn GK,Figura MA,Sandberg NS.The medial instep plartar fasciotomy.J foot Ankle Surg,1995,34(4):447～457
[6] Pfeffer GB,Baxter DE,Graness,Midnelson JD.Sammar co GJ,Symposim;the managemant of plantar heel pain:contermp Orthop,1996,32(6):357～366
[7] Hepford CA.Minimal incision Surgical appeocah to mechemical heel pain,clin Podiatr Med Surg,1991,8(1):167～185
[8] Kinley S,Frascoe S,calderone D,wertheimer SJ,Squire MA et al.Endoscopic plantar fasciatoy versus traditinal heel spur surgery:a prospective study,J foot Ankle Surg,1993,32(6):595～603
[9] Berknowitz JF,Kiter R,Rudical S.Plantar fasciitis:MR Imaging.Radiology,1991,179:665～667
收稿日期：1998-12-28, 百拇医药