手法配合摇椅式练功治疗退变型腰椎滑脱39例报告
作者：王 存
单位：天津市河北区建昌医院骨科 天津 300240
关键词：腰椎滑脱-退变型；屈曲位牵引；手法；摇椅式练功
中国中医骨伤科990415 中图分类法：R681.5 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)04-0038-02
退变型腰椎滑脱之病理、症状较一般腰椎退行性改变为重，治疗方法亦不同。作者根据腰椎前屈体位可以增加椎管容量的作用机理，[1]自1991年至1996年12月，对退变型腰椎滑脱患者，在腰椎屈曲位牵引的基础上，采用手法复位、摇椅式练功方法治疗39例，进行了临床观察，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组39例，男10例，女29例；年龄30～65岁，平均46.2岁。病程3个月～10年。主要症状：下腰痛39例(100%)，间歇跛行34例(87.2%)，单侧或双侧下肢痛30例(76.9%)，小腿及足背皮肤麻木感22例(56.4%)。主要体征：腰椎活动范围正常者7例(17.9%)，后伸受限32例(占82.1%)。全部病例直腿抬高试验阴性。
1.2 诊断标准 最后诊断由X线片决定。正侧位及左右斜位照片除外椎板关节突间骨缺损。滑脱部位：L3-47例(17.9%)，L4-531例(79.5%)，L5-S11例(2.6%)。滑脱程度(4度分类法)：Ⅰ度18例，Ⅰ度以内21例。全部病例为单一平面受累。
1.3 疗效评价标准 以手法配合摇椅式练功治疗2、4、6、8周为界，作临床查体和X线复查，进行疗效评价。治愈：症状、体征完全消失，滑脱椎体完全复位，正常工作；显效：腰腿疼痛及麻木感基本消失，滑脱程度明显缩小，能恢复原工作。无效：X线片复查无改变为无效。
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1.4 治疗方法 硬板床，颈胸部使用靠背架抬高20～25cm，床尾垫高，床面向头侧倾斜30度。病人仰卧床上，两下肢微屈髋、屈膝，两膝后垫一软物。第1周内每日定时骨盆牵引，重量16kg～24kg。间歇期练习仰卧起坐，增加腹肌锻炼。第2周开始每日牵引一次，施行整脊手法，摇椅式练功。操作方法分两步：(一)强屈按压，旋转复位手法。[2]患者仰卧位，屈双膝。术者左手插入两膝窝下使双膝并拢。右手持握双踝前，术者将两足同时抬起，使膝关节作正反方向旋转。然后术者左前臂横压于双膝下部，强屈膝、髓关节，然后在强压下推向外侧，再拉至内侧，再。移至正位强屈。最后分别牵引两下肢，并对两下肢作屈伸活动。同时，嘱患者随手法作自由蹬空动作。(二)摇椅式滚动法。患者仰卧，两髋、膝关节屈曲，两臂环抱小腿。先练习髓伸屈活动。伸的限度，以臂伸直范围为标准。屈的限度，以双侧大腿前侧完全贴于胸壁为宜。最后抱住双腿，使背部作摇椅式活动。逐渐增加幅度、次数，每次2～10分钟，以适应为度。练功与骨盆牵引交替进行。
1.5 疗效观察结果 根据制定的疗效判断标准进行评价。治愈24例，(治愈率61.5%)；显效：12例(占总数30.8%)；无效3例(7.7%)，总有效率92.3%。治疗时间最长8周，最短2周，平均4.4周。本组39例，全部得到随访。最长3年，最短6个月。
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2 典型病例
陆某，女性，53岁，纺织工人，住院号2238。慢性腰痛10年，症状加重伴双下肢疼痛麻木感3个月。不能坚持步行数十米，下蹲休息可好转。检体：一般情况好。腰部外观无畸形，腰后伸受限。腰4-5棘突间隙压痛并向两小腿放射。直腿抬高各80°，伯莱嘎(Bragard)试验阴性。双下肢无神经感觉障碍，腱反射正常，足背动脉有力。无病理反射。X线片所见：正位L4-5小关节突肥大硬化；侧位L4-5椎体前缘骨质增生，椎间隙变窄，L4椎体前滑脱1°；斜位片未见峡部不连。拟诊：退变性L4椎体前滑脱合并椎管狭窄症。治疗：第1周行屈曲位间断牵引，重量20kg，间歇期行仰卧起坐，增加腹肌锻炼。腰腿痛明显缓解。第2周开始行强屈按压旋转复位手法，每日1次。之后患者自行摇椅式练功。由每次2～3分钟，最长可坚持30分钟。4周后查体，自觉症状消失，腰部无压痛，活动正常。复查X线片显示L4椎体完全复位。走路正常。随诊2年，个体经商付食，工作时带腰围，症状无复发。
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3 讨论
退变型腰椎滑脱是由于脊椎骨关节炎伴关节软骨的退行性变，使后部椎间小关节变为不稳定的结果。退变型腰椎滑脱在绝经后妇女较男性更易发生(本组占74.4%)。Imada[3]证实女性激素影响腰椎滑脱的发生。主要发生在L3-4，L4-5，滑脱一般不超过Ⅰ度。退变型腰椎滑脱的临床症状不恒定，大多表现为慢性腰痛，下肢沉重麻木感，站立行走或步行加重。腰椎滑脱造成相应部位的椎管狭窄是产生症状的根本原因，因此使滑脱椎体归位是保守治疗本症的关键。在以往的临床工作中，我们发现对本病采用常规骨盆牵引时，往往疼痛加剧，病人不能忍受而拒绝治疗。通过大量病人在站立行走与下蹲休息而引起临床症状加重与减轻的特征，受到启发。提示腰椎屈伸活动可以改变椎管容量。[1]近年来研究报道，[4，5]腰椎前屈位肥厚的黄韧带被拉长变薄，硬膜囊矢状径增大；后伸时黄韧带短缩增厚，压迫并导致硬膜囊前移，使矢状径减小。腰椎管的这种形态学变化特征也可以解释临床上平卧骨盆牵引时，病人症状加剧现象。平卧牵引，牵引力首先作用于骨盆两侧髂前上嵴，致使腰椎前凸增加。我们采用前屈体位牵引，强屈按压旋转复位手法，并配合摇椅式练功方法治疗退变性腰椎滑脱，其主要机理在于：(1)屈曲牵引使突入椎管的肥厚黄韧带拉长变薄，减轻它对硬膜囊和神经根的刺激或压迫，从而改善了局部微循环，消除局部水肿，使临床症状缓解。(2)强屈按压、旋转复位手法，脊椎后侧韧带群处于紧张牵拉状态，椎间盘后缘高度增加，后部纤维环主要表现为张应力。(3)摇椅式练功，脊柱呈蜷曲状，头尾做摇椅式上下动作，小关节间隙开大，前纵韧带处于松驰状态，加之动作有震荡作用，这样就有利于解除关节突的相互嵌插，从而达到迫使向前滑脱的脊椎复位。这样进一步扩大了滑脱部位的硬膜囊矢状径，恢复椎管的有效空间而达到治疗目的。
, 百拇医药
应用本方法前，必须排除椎弓峡部不连所致的腰椎滑脱。身体肥胖，动作不利者效果不佳(本组无效2例属此类)。骨质有明显疏松者禁用，以免发生椎体压缩性骨折。在施行手法配合摇椅式练功之前，先行腰椎屈曲位牵引1～2周为宜。本病有复发倾向，应坚持练功。工作时佩带“腰围”，以巩固疗效。
根据本方法的临床应用结果，我们认为，在屈曲牵引的基础上，施行手法配合摇椅式练功方法治疗退变型腰椎滑脱是一种很好且行之有效的保守疗法。适用于住院或门诊治疗，具有较高的实用和推广价值。
作者简介：王存(1994-)，男，(汉族)，河北人，主治医师。
参考文献
[1] 戴力杨，徐印坎，张文明，等.腰椎屈伸活动对椎管容量的影响.中华骨科杂志，1989；9(3)：197
[2] 李墨林，陶甫.李墨林按摩手法.北京：人民卫生出版社，1986：159
[3] 胡有谷，郭世绂.1993年国际腰椎研究会议纪要.中华骨科杂志，1994；14(1)：56
[4] 连平，孙荣华，杨维权，等.腰椎椎管与硬膜囊横戴面积及其动态变化的实验研究.中华外科杂志，1995；3：151
[5] 葛继荣，王和鸣，余庆阳，等.屈曲位整脊手法治疗腰椎管狭窄症的机理研究.中国中医骨伤科杂志，1996，4(5)：24
收稿日期：1998-12-21, 百拇医药
单位：天津市河北区建昌医院骨科 天津 300240
关键词：腰椎滑脱-退变型；屈曲位牵引；手法；摇椅式练功
中国中医骨伤科990415 中图分类法：R681.5 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)04-0038-02
退变型腰椎滑脱之病理、症状较一般腰椎退行性改变为重，治疗方法亦不同。作者根据腰椎前屈体位可以增加椎管容量的作用机理，[1]自1991年至1996年12月，对退变型腰椎滑脱患者，在腰椎屈曲位牵引的基础上，采用手法复位、摇椅式练功方法治疗39例，进行了临床观察，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组39例，男10例，女29例；年龄30～65岁，平均46.2岁。病程3个月～10年。主要症状：下腰痛39例(100%)，间歇跛行34例(87.2%)，单侧或双侧下肢痛30例(76.9%)，小腿及足背皮肤麻木感22例(56.4%)。主要体征：腰椎活动范围正常者7例(17.9%)，后伸受限32例(占82.1%)。全部病例直腿抬高试验阴性。
1.2 诊断标准 最后诊断由X线片决定。正侧位及左右斜位照片除外椎板关节突间骨缺损。滑脱部位：L3-47例(17.9%)，L4-531例(79.5%)，L5-S11例(2.6%)。滑脱程度(4度分类法)：Ⅰ度18例，Ⅰ度以内21例。全部病例为单一平面受累。
1.3 疗效评价标准 以手法配合摇椅式练功治疗2、4、6、8周为界，作临床查体和X线复查，进行疗效评价。治愈：症状、体征完全消失，滑脱椎体完全复位，正常工作；显效：腰腿疼痛及麻木感基本消失，滑脱程度明显缩小，能恢复原工作。无效：X线片复查无改变为无效。
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1.4 治疗方法 硬板床，颈胸部使用靠背架抬高20～25cm，床尾垫高，床面向头侧倾斜30度。病人仰卧床上，两下肢微屈髋、屈膝，两膝后垫一软物。第1周内每日定时骨盆牵引，重量16kg～24kg。间歇期练习仰卧起坐，增加腹肌锻炼。第2周开始每日牵引一次，施行整脊手法，摇椅式练功。操作方法分两步：(一)强屈按压，旋转复位手法。[2]患者仰卧位，屈双膝。术者左手插入两膝窝下使双膝并拢。右手持握双踝前，术者将两足同时抬起，使膝关节作正反方向旋转。然后术者左前臂横压于双膝下部，强屈膝、髓关节，然后在强压下推向外侧，再拉至内侧，再。移至正位强屈。最后分别牵引两下肢，并对两下肢作屈伸活动。同时，嘱患者随手法作自由蹬空动作。(二)摇椅式滚动法。患者仰卧，两髋、膝关节屈曲，两臂环抱小腿。先练习髓伸屈活动。伸的限度，以臂伸直范围为标准。屈的限度，以双侧大腿前侧完全贴于胸壁为宜。最后抱住双腿，使背部作摇椅式活动。逐渐增加幅度、次数，每次2～10分钟，以适应为度。练功与骨盆牵引交替进行。
1.5 疗效观察结果 根据制定的疗效判断标准进行评价。治愈24例，(治愈率61.5%)；显效：12例(占总数30.8%)；无效3例(7.7%)，总有效率92.3%。治疗时间最长8周，最短2周，平均4.4周。本组39例，全部得到随访。最长3年，最短6个月。
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2 典型病例
陆某，女性，53岁，纺织工人，住院号2238。慢性腰痛10年，症状加重伴双下肢疼痛麻木感3个月。不能坚持步行数十米，下蹲休息可好转。检体：一般情况好。腰部外观无畸形，腰后伸受限。腰4-5棘突间隙压痛并向两小腿放射。直腿抬高各80°，伯莱嘎(Bragard)试验阴性。双下肢无神经感觉障碍，腱反射正常，足背动脉有力。无病理反射。X线片所见：正位L4-5小关节突肥大硬化；侧位L4-5椎体前缘骨质增生，椎间隙变窄，L4椎体前滑脱1°；斜位片未见峡部不连。拟诊：退变性L4椎体前滑脱合并椎管狭窄症。治疗：第1周行屈曲位间断牵引，重量20kg，间歇期行仰卧起坐，增加腹肌锻炼。腰腿痛明显缓解。第2周开始行强屈按压旋转复位手法，每日1次。之后患者自行摇椅式练功。由每次2～3分钟，最长可坚持30分钟。4周后查体，自觉症状消失，腰部无压痛，活动正常。复查X线片显示L4椎体完全复位。走路正常。随诊2年，个体经商付食，工作时带腰围，症状无复发。
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3 讨论
退变型腰椎滑脱是由于脊椎骨关节炎伴关节软骨的退行性变，使后部椎间小关节变为不稳定的结果。退变型腰椎滑脱在绝经后妇女较男性更易发生(本组占74.4%)。Imada[3]证实女性激素影响腰椎滑脱的发生。主要发生在L3-4，L4-5，滑脱一般不超过Ⅰ度。退变型腰椎滑脱的临床症状不恒定，大多表现为慢性腰痛，下肢沉重麻木感，站立行走或步行加重。腰椎滑脱造成相应部位的椎管狭窄是产生症状的根本原因，因此使滑脱椎体归位是保守治疗本症的关键。在以往的临床工作中，我们发现对本病采用常规骨盆牵引时，往往疼痛加剧，病人不能忍受而拒绝治疗。通过大量病人在站立行走与下蹲休息而引起临床症状加重与减轻的特征，受到启发。提示腰椎屈伸活动可以改变椎管容量。[1]近年来研究报道，[4，5]腰椎前屈位肥厚的黄韧带被拉长变薄，硬膜囊矢状径增大；后伸时黄韧带短缩增厚，压迫并导致硬膜囊前移，使矢状径减小。腰椎管的这种形态学变化特征也可以解释临床上平卧骨盆牵引时，病人症状加剧现象。平卧牵引，牵引力首先作用于骨盆两侧髂前上嵴，致使腰椎前凸增加。我们采用前屈体位牵引，强屈按压旋转复位手法，并配合摇椅式练功方法治疗退变性腰椎滑脱，其主要机理在于：(1)屈曲牵引使突入椎管的肥厚黄韧带拉长变薄，减轻它对硬膜囊和神经根的刺激或压迫，从而改善了局部微循环，消除局部水肿，使临床症状缓解。(2)强屈按压、旋转复位手法，脊椎后侧韧带群处于紧张牵拉状态，椎间盘后缘高度增加，后部纤维环主要表现为张应力。(3)摇椅式练功，脊柱呈蜷曲状，头尾做摇椅式上下动作，小关节间隙开大，前纵韧带处于松驰状态，加之动作有震荡作用，这样就有利于解除关节突的相互嵌插，从而达到迫使向前滑脱的脊椎复位。这样进一步扩大了滑脱部位的硬膜囊矢状径，恢复椎管的有效空间而达到治疗目的。
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应用本方法前，必须排除椎弓峡部不连所致的腰椎滑脱。身体肥胖，动作不利者效果不佳(本组无效2例属此类)。骨质有明显疏松者禁用，以免发生椎体压缩性骨折。在施行手法配合摇椅式练功之前，先行腰椎屈曲位牵引1～2周为宜。本病有复发倾向，应坚持练功。工作时佩带“腰围”，以巩固疗效。
根据本方法的临床应用结果，我们认为，在屈曲牵引的基础上，施行手法配合摇椅式练功方法治疗退变型腰椎滑脱是一种很好且行之有效的保守疗法。适用于住院或门诊治疗，具有较高的实用和推广价值。
作者简介：王存(1994-)，男，(汉族)，河北人，主治医师。
参考文献
[1] 戴力杨，徐印坎，张文明，等.腰椎屈伸活动对椎管容量的影响.中华骨科杂志，1989；9(3)：197
[2] 李墨林，陶甫.李墨林按摩手法.北京：人民卫生出版社，1986：159
[3] 胡有谷，郭世绂.1993年国际腰椎研究会议纪要.中华骨科杂志，1994；14(1)：56
[4] 连平，孙荣华，杨维权，等.腰椎椎管与硬膜囊横戴面积及其动态变化的实验研究.中华外科杂志，1995；3：151
[5] 葛继荣，王和鸣，余庆阳，等.屈曲位整脊手法治疗腰椎管狭窄症的机理研究.中国中医骨伤科杂志，1996，4(5)：24
收稿日期：1998-12-21, 百拇医药