论养阴生津是治疗温病热瘀证的主要治法*
作者：万海同 王灿晖 杨 进
单位：万海同(浙江大学 杭州 310027)；王灿晖 杨 进(南京中医药大学 南京 210029)
关键词：温病；热瘀证；养阴
摘 要 养阴生津法治疗热瘀证 摘 要 养阴生津法治疗热瘀证，主要是通过增水行血、消散瘀凝、濡润脉道、滋养脏腑以调节血行等多种作用机制达到消除热瘀效能；掌握温病热瘀证候特点是运用养阴生津法的前提，辨别热瘀证除根据病程发展进行动态观察外，还要根据当时的证候表现进行辨察；临床运用养阴生津法治疗温病热瘀证，应根据具体证候变化与清热解毒、活血化瘀等法有机配合应用；应选择滋而不腻、滋而能清、滋而能散的养阴生津方药，同时应根据热瘀证的病变重心选择养阴生津方药。
热瘀证是温病临床常见的一种证型，其主要病理生理特点是热毒血瘀。热毒血瘀是多种外感热病或类似外感热病的内科杂病发展到一定阶段火热毒邪与血相搏而形成的一种病理状态。本文主要探讨温病热瘀证治则治法等有关内容。近年来，国内外对温病血瘀证治疗开展了大量临床和实验研究，但其治法大多偏重于清热解毒，活血化瘀，而运用养阴生津法治疗温病热瘀证却缺乏深入的研究。深入研究养阴生津法对温病血瘀证的治疗作用，有助于进一步揭示温病热瘀证的病理本质，为探索治疗温病热瘀证的新途径，寻找更有效的方药开拓思路，进而提高临床对其的治疗效果。同时，也为内科杂病等血瘀证的治疗提供思路与方法。
, 百拇医药
1 “滋而能通”是养阴生津法治疗温病热瘀证的主要作用机理
古人对养阴药物消散瘀结，促进血行的作用早有认识。如玄参能“通小便血滞”(《本草纲目》)，“直走血分而通血脉”(《本草正义》)；《本经》载生地有“逐血痹”之功，麦冬“主心腹结气”。《神农本草经》还记载芍药“除血痹”，鳖甲“主心腹瘕坚积”。我们的动物实验结果也表明，养阴方(由麦冬、石斛、玉竹、玄参组成，下同)有明显的抑制体外血栓形成的作用。我们在考察清热解毒、活血化瘀、理气及滋养阴液法对体外血栓形成的抑制作用时发现，对血栓形成抑制作用最强的是生地、玄参、麦冬，其次才是活血化瘀、理气及清热解毒之品，这均说明养阴生津方药对血瘀证具有良好的作用。针对温病热瘀证，养阴生津能有效地消散瘀结，是与养阴方药具有“滋而能通”的作用分不开的。
1.1 滋补阴液，增水行血
阴津为血液的组成成分，有助于血液的流畅，水津充沛，血始能行，津亏不足以载血，血行涩滞则易形成血瘀。正如周学海所说：“血犹舟也，津液者水也”(《读医随笔》)。温病为热邪致病，在其病变过程中邪热极易灼伤津液，造成脉道中津液不足，而致血行不畅，从而形成温病热瘀证。“津液被火灼竭，则血行愈滞”(《读医随笔》)。我们在研制家兔热病阴伤模型的过程中也发现，首先肌注速尿造成阴伤后，再注入大肠杆菌内毒素，易致热瘀病理状态。现代医学研究也表明，有效的血容量不足易致微循环障碍。
, http://www.100md.com
养阴生津方药能有效地滋补阴液，可以纠正热瘀证存在的阴伤病理状态和/或补充热瘀造成的阴液耗损。从现代医学的观点看，养阴药具有补充水和电解质及各种营养物质的作用，从而维持水电解质平衡，有效地补充了血容量，便可起到改善热瘀证患者微循环障碍的作用。如以增液养阴注射液(玄参、麦冬、生地)静脉注射能明显改善微循环，降低毛细血管通透性[1]。牛氏研究结果表明，生津法对实验性高粘血症和内毒性休克的血液流变、微循环具有明显调整作用[2]。我们的动物实验结果也表明，养阴方能显著改善热瘀模型家兔血液流变学，如使增高的血浆粘度降低[3]。上述结果提示养阴生津方药可滋补阴液，增水行血达到消除瘀血病理状态。
1.2 养阴生津，消散血凝
血液在邪热亢盛时，会受到煎熬而发生浓缩，进而凝聚成瘀形成温病热瘀证。故王清任提出“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”，“血受热则煎熬成块”(《医林改错》)。我们的动物实验结果表明，热瘀模型家兔KPTT、PT缩短，血浆纤维蛋白原含量升高，表明热瘀模型家兔血液处于高度的凝聚状态[3]。
, http://www.100md.com
养阴生津方药不仅有“增液行血”之效，且能直接消瘀散结。我们的动物实验结果表明，养阴方能使热瘀模型家兔KPTT、PT延长，血浆纤维蛋白原含量降低[3]；提高t-PA活性，降低PAI活性，表明养阴生津方药具有抗凝消栓，消除温病热瘀的作用[4]。有关动物实验结果也表明，养阴方药能明显降低TXB2含量，抑制血小板聚集，能消除温病热瘀状态[5]。从一些中药抗血栓研究中可看出，养阴生津药具有良好的消散瘀结的作用。如麦冬灌胃12天后可使血小板计数显著降低，在体外用ADP诱导血小板聚集率显著缩短，结果提示养阴药麦冬有对抗血栓形成，阻止血液凝固的作用[6]。
1.3 濡润脉道，有利血行
温病热毒炽盛最易造成津液耗损，脉络失润，络脉损伤，进而发生瘀血、出血病变。温病过程中之脉络损伤除因热邪熏灼所致外，热伤营阴，脉络失却濡润亦是导致损伤的一个重要原因。脉络损伤，除因气血运行不畅，血行迟滞，形成血瘀外，还可因络损血溢，留而成瘀，所谓“离经之血为血瘀”。此时，瘀血内阻，新血不循常道，反使出血加重，血溢脉外又凝聚为瘀，出血与瘀血互为因果密切关联。故唐容川说：“吐衄便漏，其血无不离经，虽是清血、鲜血，也是瘀血”(《血证论》)。现代医学研究表明，细菌、病毒、螺旋体、高热、败血症时的细菌内毒素等在一定的条件下皆可使血管内皮细胞发生损伤，使其下面的胶原暴露，从而启动内源性凝血系统，引起DIC。这与血络受伤致瘀的传统认识是一致的。我们对热瘀模型家兔6-keto-PGF1α测量结果表明，其含量明显降低。血管内皮细胞还可通过棒管状体特异合成、分泌PAI、t-PA等物质。在正常情况下，两者对纤溶与抗纤溶平衡具有调节作用。我们的研究结果表明，热瘀模型家兔t-PA活性明显降低，PAI活性明显升高，提示热瘀模型家兔内皮细胞受损，抗栓和调节纤溶与抗纤溶平衡的功能失调[4]。
, 百拇医药
我们的动物实验结果表明，养阴方能使大肠杆菌内毒素性热瘀模型家兔6-keto-PGF1α含量显著升高，并能增高该热瘀模型家兔t-PA活性，抑制PAI活性[4]。近期我们在有关方面资助下，采用血清药理学方法观察了养阴生津方药对血管内皮细胞抗栓作用的影响，结果表明养阴生津方药具有显著抗自由基损伤、抗栓作用，保护血管内皮细胞等作用。提示养阴生津方药可通过濡润脉道，恢复血管内皮细胞功能，改善微循环，有利于血脉畅行，而发挥消除温病热瘀的作用。
1.4 滋养脏腑，调节血行
在温病病变过程中，尤其是邪传营血后极易导致脏腑阴液亏损，功能失调，进而使“行气血”的功能发生障碍，形成热瘀证候。实践表明肺心肝肾等脏器的严重病变是形成这一病理变化的重点所在。温病初期肺津最易受损，一旦热邪久留不解，肺津损伤严重，则可影响肺朝百脉，主行气血的功能而致热瘀。正如何廉臣所说：“肺津已受热伤，则气不流行，血必凝滞”(《重订广温热论》)。心主血脉，热毒侵入心营，血脉失主，易致热瘀。热毒深入营血，血液被火煎熬，肝伤血枯，藏血和调节血量功能失常，则亦易引起热瘀证；肝热太盛，血液沸腾，血无所藏而妄行，则又可离经成瘀。温病至后期，因热邪久羁损伤肝肾真阴，导致肝肾实质严重损伤，功能衰竭，则造成血液运行严重障碍。“紫而干晦，如煮猪肝色”的舌象，即是肝肾衰竭，精血化源涸竭，脏色外露，血脉严重瘀滞的反映。
, http://www.100md.com
养阴生津方药可通过滋养脏腑，恢复各脏腑组织的功能活动，使其发挥通利血脉，调节血行功能，从而达到祛除瘀热的作用。现代研究表明，养阴药物含有大量的多种糖类、氨基酸、多种维生素、微量元素等，说明养阴生津方药可补充人体各种营养，修复脏腑组织的损伤。从动物实验也可说明，养阴方药具有滋养脏腑修复脏腑组织损伤的作用，如我们对两组家兔一开始就注射大剂量的大肠杆菌内毒素，并在24小时后重复一次，其中同时灌服养阴方的一组虽有一定的病理变化，但未发生DIC，模型组不仅病理损害要重得多，而且出现了DIC[7]，提示了在营血分证阶段使用养阴药能有效地减轻脏腑组织病理损害。
及早应用养阴方药能有效地控制病变，减轻病损，从而阻断病情发展。我们的实验研究结果证明，对大肠杆菌内毒素制作的热瘀家兔模型，攻毒前灌服养阴方组未发现有DIC的改变，脏器的病理改变极轻微，而模型组脏器的病变较为严重，出现了明显的DIC改变。从生化检查看，养阴方能使热瘀模型家兔LPO浓度降低，使SOD活性增高。这就提示在发生营血分证之前运用养阴生津法对阻止病情向营血证发展，防止机体脏器组织的损伤有着重要的作用[8]。上述结果均说明养阴生津方药可通过滋养脏腑，恢复其“行气血”的功能而达到祛除血瘀的作用。
, 百拇医药
1.5 清营凉血，解毒泄热
养阴生津方药大多性偏寒凉，可清解营血热毒以祛除致瘀之因。应该指出，养阴生津方药除具有滋养阴液作用，并通过这一作用产生化瘀的效果外，不少养阴药物本身即具有凉营清热的作用，如常用的增液汤，药性寒凉，不仅能滋养阴液，而且可以清解营血热毒以祛除致瘀之因，体现了前人所说的“以补阴之品为退热之用”的思想。从现代药理角度分析，养阴法清营解毒的作用机理可能与养阴方药抗病原体，解热消炎，增强抗感染免疫或抑制变态反映及清除自由基等作用有关。如玄参在试管内有明显的抗内毒素作用，麦冬对白色葡萄球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌等有较广泛抑菌作用。由增液汤研制而成的增液养阴注射液具有抗炎、解热作用。我们的动物实验表明，养阴方药具有一定降低热瘀模型家兔的发热效应[8、9]，这表明与养阴生津方药的解毒泄热、清营凉血的作用有关。由此可见，养阴生津方药除通过解毒泄热，清营凉血以消除致热瘀之因—热毒外，还可防止热盛伤津。
温病热瘀证病机是相互联系、不可分割的。如阴伤易致热瘀，而瘀血形成后会加重阴伤，阴亏会使瘀热更甚；阴伤可致络损，而络损导致出血、瘀血，亦会进一步加重阴伤；瘀血形成后也易造成络损难复。阴伤可致脏腑“行气血”功能失调，脏腑功能失调，也必然会影响到阴液的化生，以致血行不利而进一步加重血瘀。养阴生津法消散热瘀效能的发挥也是对温病热瘀的多个病理环节起到了有效地纠正作用，是上述几种作用机理综合发挥的结果。
, 百拇医药
2 掌握温病热瘀证候特点是运用养阴生津法的前提
温病热瘀既是病理产物，其形成后也可作为致病因素引发其他病变，如促发或加重出血，导致脏腑功能严重失调等，这些变化均可导致严重后果。因此，应及时而有效地预防和祛除瘀热。温病热瘀证由于其特殊的性质，临床必有“热毒”和“血瘀”的表现，而养阴生津方药所治疗的热瘀证则在此基础上还应伴有阴伤的特点。这一特点可从其形成过程及临床表现来进行把握。根据病程发展进行动态观察，把握因虚致实的形成特点，这既是临床辨证正确识别热瘀证的重要依据，同时也是正确运用养阴生津法治疗热瘀证的前提。
2.1 温病热瘀证的形成特点
热瘀证是一个由虚致实的过程。从其演变过程分析，不难看出，在其形成之前必有阴液明显损伤的病理因素存在。其中邪在气分阶段往往由于热邪亢炽未得到及时清解，津液损伤难以及时修复，而使病变由大热大实逐渐演变成实中夹虚。在这种情况下由于津液大伤正不胜邪，气分之热便易乘虚内陷营血，进而导致热瘀相搏。邪热一旦传入营血，则热邪劫营伤阴，耗血动血，此时自易形成热瘀之证。由此可见，凡热盛气分不解，阴液损伤显著，有内陷营血之热者，即应考虑有热瘀形成的可能，而邪入营血后大多热瘀已经形成。实践证明，无论是热瘀将欲产生或者是已经形成，临床上均应及时投以养阴生津之剂，这对阻断病情进一步发展与恶化有着十分重要的意义。
, 百拇医药
2.2 温病热瘀证的临床特征
辨别热瘀证除了根据其形成过程进行动态观察外，还要根据当时的证候表现进行辨察。一般说温病热瘀证除具有“热毒”和“瘀血”症状外，还必伴有阴伤的症状和体征。常见的如身热夜甚，口干而不甚渴饮，舌绛无津，脉象细数等。这些见症系阴液耗损阴阳失衡以及脏器失却濡润所致。如在热瘀见症的同时，伴有这些表现，可判断其阴虚的存在。如再结合其形成特点分析更可明确其阴虚致瘀的因果关系。
此外，结合患者的体质状况、病种特点以及发病季节的气候特点进行分析，对判断阴虚致瘀也有一定的参考价值。如素体阴虚体质者，在温病过程中可能较易出现阴虚热瘀的病理变化。某些易于出现血管损伤的急性传染病，如流行性出血热，流脑由于其热毒较盛易伤阴动血，故形成阴虚热瘀的机会较其他温病为多。就季节而言，干燥炎热的季节发生的温病易出现热盛阴伤的病理变化，故相应的亦易产生热瘀之变。掌握了这些特点，对正确辨治温病热瘀证亦具有重要的参考价值。
, http://www.100md.com
3 掌握方药组合原则是正确运用养阴生津法治疗温病热瘀证的关键
3.1 掌握养阴生津法与其他治法在运用上的配合
临床应用养阴生津方药祛除温病热瘀，应根据证候的具体变化与其他治法配合应用，其中最常配合应用的治法主要有清热解毒、活血化瘀之法，其他还可根据证情配合豁痰、理气、益气等不同治法。实践证明，养阴生津法虽是治疗温病热瘀证的有效方法，但还不是治疗温病热瘀证的唯一方法，所以临床辨证必须在全面分析的基础上，分清证候的主次兼夹，而进行确当的配伍。
3.1.1 配清热解毒法
用养阴生津法治疗温病热瘀证，若热毒炽盛，组方时应配加清热解毒之品，以加强清热除热毒之功。清热解毒可抑制使血液妄行之热，以消除离经之血成瘀之因。常用药物有银花、连翘、紫花地丁、穿心莲、黄连、黄芩等。现代药理研究证明，清热解毒方药具有抗病原微生物，提高机体免疫功能，对抗毒素等作用。临床配伍时还可结合病邪性质、病变部位有针对性的选择药物。病位偏上者宜选银花、连翘等轻清解毒之品；病位偏下者宜佐以苦寒解毒之品，如黄连、黄芩等。
, http://www.100md.com
3.1.2 配活血化瘀法
运用养阴生津法治疗温病热瘀证最常配合的另一治法是活血化瘀法。活血化瘀法具有直接消除瘀滞，调理血行的作用，在温病热瘀治疗中是不可缺少的一环。现代研究表明，它最主要的功能是在血液系统方面。温病活血化瘀最常用的活血药是丹皮、赤芍。我们对清代医家100例营血分证案例的分析结果表明，其中配伍丹皮者有54次，配赤芍者22次。治疗温病热入营血的犀角地黄汤中之化瘀之品也主要是丹皮、赤药。说明在营血分证热瘀的治疗中对配伍凉血活血药历来就很重视。对于温病热瘀较重，或下焦蓄血者，宜选用红花、川芎、丹参、桃仁、苏木以及大黄等活血化瘀药物。大量临床经验表明，在出现DIC时用祛瘀药应选择具有化瘀和止血双向调节的药物，如茜草、藕节、花蕊石、三七、牛膝、大黄等，其止血而不留瘀，活血而不动血。
另外，养阴生津法治疗温病热瘀证还常配合理气法。邪热壅盛，阻滞气机在温病热瘀证的形成中有时也起着促进作用，此时，若单以养阴生津法治之，往往疗效欠佳，宜配合理气法，如王清任所制定的解毒活血汤，在养阴生津、清热解毒、活血化瘀的基础上还佐以枳壳、柴胡，其用意即在于此。由于温病热瘀兼挟证较多，因此，在应用养阴生津法治疗热瘀证时，还应根据具体证候配合攻下、开窍、固脱、止血等治法。这样，诸法相辅相成，方能收到较好的效果。
, 百拇医药
必须指出，养阴生津法佐以清热解毒、活血化瘀法治疗热瘀证是一种有机配合，它们在作用上互相影响，互相促进，从而发挥良好的滋阴清热、凉血化瘀作用。养阴生津法能通过滋补阴液以增水行血、消除凝聚、濡润脉道、修复脏器等。运用养阴生津法能从病理角度消除温病热瘀，而配合清热解毒可解除温病热瘀之始因及祛除邪热以防止或减轻阴液的耗伤，阻断伤阴致瘀的病理过程。活血化瘀法在温病热瘀治疗中一方面可以直接消散瘀血，另一方面对祛除邪热和阴液的生成、输布也能起到重要的作用。许多临床和实验结果也表明，养阴生津与它法配合疗效显著。如赵氏等观察到运用养阴凉血化瘀法对大肠杆菌内毒素诱导家兔DIC高凝期有预防作用；对高凝期凝血、纤溶、血液流变、球结膜微循环、病理形态学及动物病灶率等指标均表现有不同程度的改善[10]。
3.2 选择适宜的养阴生津方药
3.2.1 应选择滋而不腻、滋而能清、滋而能散的养阴生津方药
, 百拇医药
针对温病热瘀的病理变化，强调养阴散瘀的同时，还应注意要清除其邪热，故宜选择具有寒凉清热作用的养阴生津药。有些养阴之品有腻滞恋邪之弊，如某些血肉有情之品(鸡子黄、阿胶等)虽能补益精血，但其腻滞易于恋邪。因此，在运用养阴生津法治疗温病热瘀时，在方药组合上应选择滋阴养液而不腻滞，滋养阴液而兼能凉营清热之品。
我们对清代几位医家治疗营血分证并使用养阴药物的100则医案或论述作了统计，按养阴生津药使用频率排列顺序如下：生地、玄参、麦冬、知母、石斛、芦根、白芍、天花粉、沙参、西洋参、天冬、玉竹、阿胶、鳖甲、梨汁、荸荠汁、藕汁。由此可以看出，其用药亦多选择滋而不腻、滋而能清、滋而能散的甘寒养阴生津之品。这些甘寒养阴生津之品不仅滋而能清，且滋而能散，具有散瘀活血作用。
3.2.2 应根据温病热瘀证的病变重心选择适宜的养阴生津方药
运用养阴生津法治疗温病热瘀证除了根据其病机特点注意药物选择外，还应根据病变脏腑所在而有针对性地进行组方用药。一般说，阴虚热瘀病位偏于上焦、中焦，病变以肺胃为重心者，养阴药物多以甘寒为主，如沙参、麦冬、川石斛、天花粉等；病位偏于下焦，病变以肝肾为主者，滋阴药多重点选用咸寒之品，如玄参、生地、鳖甲等。不过甘寒、咸寒有时亦常配合运用。这种根据病变所在有选择地组方用药，实际上是以药物归经理论为依据的，旨在使养阴生津更具有针对性，以发挥更好的治疗作用。
, 百拇医药
作者简介：万海同，男，33岁，副教授，医学博士，博士后。原毕业于南京中医药大学温病学专业，并获医学博士学位，导师为王灿晖教授、孟澍江教授，后入浙江大学生命科学与医学工程学系做博士后。作为课题负责人现已主持1项国家、2项省自然科学基金项目；主持4项厅级科研项目；已参加省部级、国家级科研项目5项，发表学术论文20余篇。
* 浙江自然科学基金资助项目(编号：397441)
国家自然科学基金资助项目(编号：39800192)
参考文献
[1] 朱祯禄.中药大输液增液养阴注射液的研究.中西医结合杂志 1982；2(3)：153
[2] 朱元起.对血液流变学异常、循环障碍的病人是否可使用活血化瘀药.中医杂志 1992；(1)：55
, 百拇医药
[3] 万海同.杨进.养阴生津法对家兔热瘀模型血液流变学及凝血指标的影响.中国中医基础医学杂志 1997；3(3)：46
[4] 万海同，杨进.养阴生津法对家兔热瘀模型t-PA活性和PAI活性的影响.中药药理与临床 1997；13(特刊)：1
[5] 戴春福，陈裔清，郑旭，等.清营益气复方对家兔温病营分证防治作用的实验研究.福建中医学院学报 1993；3(3)：149
[6] 王硕仁.六类十八种中药对血栓素A2和前列环素合成的影响.中国中西医结合杂志 1993；(3)：167
[7] 杨进.滋养阴液在温病营血分证中之应用.中医杂志 1992；(5)：9
[8] 万海同.养阴生津法治疗热瘀证的研究.南京：南京中医药大学，1997；6：25
[9] 王秋，杨进.养阴方对家兔阴虚热盛证动物模型发热效应的影响.山东中医学院学报 1996；20(2)：131
[10] 赵智强.凉血化瘀方对家兔DIC高凝期的作用观察.中西医结合杂志 1988；(4)：218
(收稿日期 1998—12—17 修回日期 1999—01—20), http://www.100md.com
单位：万海同(浙江大学 杭州 310027)；王灿晖 杨 进(南京中医药大学 南京 210029)
关键词：温病；热瘀证；养阴
摘 要 养阴生津法治疗热瘀证 摘 要 养阴生津法治疗热瘀证，主要是通过增水行血、消散瘀凝、濡润脉道、滋养脏腑以调节血行等多种作用机制达到消除热瘀效能；掌握温病热瘀证候特点是运用养阴生津法的前提，辨别热瘀证除根据病程发展进行动态观察外，还要根据当时的证候表现进行辨察；临床运用养阴生津法治疗温病热瘀证，应根据具体证候变化与清热解毒、活血化瘀等法有机配合应用；应选择滋而不腻、滋而能清、滋而能散的养阴生津方药，同时应根据热瘀证的病变重心选择养阴生津方药。
热瘀证是温病临床常见的一种证型，其主要病理生理特点是热毒血瘀。热毒血瘀是多种外感热病或类似外感热病的内科杂病发展到一定阶段火热毒邪与血相搏而形成的一种病理状态。本文主要探讨温病热瘀证治则治法等有关内容。近年来，国内外对温病血瘀证治疗开展了大量临床和实验研究，但其治法大多偏重于清热解毒，活血化瘀，而运用养阴生津法治疗温病热瘀证却缺乏深入的研究。深入研究养阴生津法对温病血瘀证的治疗作用，有助于进一步揭示温病热瘀证的病理本质，为探索治疗温病热瘀证的新途径，寻找更有效的方药开拓思路，进而提高临床对其的治疗效果。同时，也为内科杂病等血瘀证的治疗提供思路与方法。
, 百拇医药
1 “滋而能通”是养阴生津法治疗温病热瘀证的主要作用机理
古人对养阴药物消散瘀结，促进血行的作用早有认识。如玄参能“通小便血滞”(《本草纲目》)，“直走血分而通血脉”(《本草正义》)；《本经》载生地有“逐血痹”之功，麦冬“主心腹结气”。《神农本草经》还记载芍药“除血痹”，鳖甲“主心腹瘕坚积”。我们的动物实验结果也表明，养阴方(由麦冬、石斛、玉竹、玄参组成，下同)有明显的抑制体外血栓形成的作用。我们在考察清热解毒、活血化瘀、理气及滋养阴液法对体外血栓形成的抑制作用时发现，对血栓形成抑制作用最强的是生地、玄参、麦冬，其次才是活血化瘀、理气及清热解毒之品，这均说明养阴生津方药对血瘀证具有良好的作用。针对温病热瘀证，养阴生津能有效地消散瘀结，是与养阴方药具有“滋而能通”的作用分不开的。
1.1 滋补阴液，增水行血
阴津为血液的组成成分，有助于血液的流畅，水津充沛，血始能行，津亏不足以载血，血行涩滞则易形成血瘀。正如周学海所说：“血犹舟也，津液者水也”(《读医随笔》)。温病为热邪致病，在其病变过程中邪热极易灼伤津液，造成脉道中津液不足，而致血行不畅，从而形成温病热瘀证。“津液被火灼竭，则血行愈滞”(《读医随笔》)。我们在研制家兔热病阴伤模型的过程中也发现，首先肌注速尿造成阴伤后，再注入大肠杆菌内毒素，易致热瘀病理状态。现代医学研究也表明，有效的血容量不足易致微循环障碍。
, http://www.100md.com
养阴生津方药能有效地滋补阴液，可以纠正热瘀证存在的阴伤病理状态和/或补充热瘀造成的阴液耗损。从现代医学的观点看，养阴药具有补充水和电解质及各种营养物质的作用，从而维持水电解质平衡，有效地补充了血容量，便可起到改善热瘀证患者微循环障碍的作用。如以增液养阴注射液(玄参、麦冬、生地)静脉注射能明显改善微循环，降低毛细血管通透性[1]。牛氏研究结果表明，生津法对实验性高粘血症和内毒性休克的血液流变、微循环具有明显调整作用[2]。我们的动物实验结果也表明，养阴方能显著改善热瘀模型家兔血液流变学，如使增高的血浆粘度降低[3]。上述结果提示养阴生津方药可滋补阴液，增水行血达到消除瘀血病理状态。
1.2 养阴生津，消散血凝
血液在邪热亢盛时，会受到煎熬而发生浓缩，进而凝聚成瘀形成温病热瘀证。故王清任提出“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”，“血受热则煎熬成块”(《医林改错》)。我们的动物实验结果表明，热瘀模型家兔KPTT、PT缩短，血浆纤维蛋白原含量升高，表明热瘀模型家兔血液处于高度的凝聚状态[3]。
, http://www.100md.com
养阴生津方药不仅有“增液行血”之效，且能直接消瘀散结。我们的动物实验结果表明，养阴方能使热瘀模型家兔KPTT、PT延长，血浆纤维蛋白原含量降低[3]；提高t-PA活性，降低PAI活性，表明养阴生津方药具有抗凝消栓，消除温病热瘀的作用[4]。有关动物实验结果也表明，养阴方药能明显降低TXB2含量，抑制血小板聚集，能消除温病热瘀状态[5]。从一些中药抗血栓研究中可看出，养阴生津药具有良好的消散瘀结的作用。如麦冬灌胃12天后可使血小板计数显著降低，在体外用ADP诱导血小板聚集率显著缩短，结果提示养阴药麦冬有对抗血栓形成，阻止血液凝固的作用[6]。
1.3 濡润脉道，有利血行
温病热毒炽盛最易造成津液耗损，脉络失润，络脉损伤，进而发生瘀血、出血病变。温病过程中之脉络损伤除因热邪熏灼所致外，热伤营阴，脉络失却濡润亦是导致损伤的一个重要原因。脉络损伤，除因气血运行不畅，血行迟滞，形成血瘀外，还可因络损血溢，留而成瘀，所谓“离经之血为血瘀”。此时，瘀血内阻，新血不循常道，反使出血加重，血溢脉外又凝聚为瘀，出血与瘀血互为因果密切关联。故唐容川说：“吐衄便漏，其血无不离经，虽是清血、鲜血，也是瘀血”(《血证论》)。现代医学研究表明，细菌、病毒、螺旋体、高热、败血症时的细菌内毒素等在一定的条件下皆可使血管内皮细胞发生损伤，使其下面的胶原暴露，从而启动内源性凝血系统，引起DIC。这与血络受伤致瘀的传统认识是一致的。我们对热瘀模型家兔6-keto-PGF1α测量结果表明，其含量明显降低。血管内皮细胞还可通过棒管状体特异合成、分泌PAI、t-PA等物质。在正常情况下，两者对纤溶与抗纤溶平衡具有调节作用。我们的研究结果表明，热瘀模型家兔t-PA活性明显降低，PAI活性明显升高，提示热瘀模型家兔内皮细胞受损，抗栓和调节纤溶与抗纤溶平衡的功能失调[4]。
, 百拇医药
我们的动物实验结果表明，养阴方能使大肠杆菌内毒素性热瘀模型家兔6-keto-PGF1α含量显著升高，并能增高该热瘀模型家兔t-PA活性，抑制PAI活性[4]。近期我们在有关方面资助下，采用血清药理学方法观察了养阴生津方药对血管内皮细胞抗栓作用的影响，结果表明养阴生津方药具有显著抗自由基损伤、抗栓作用，保护血管内皮细胞等作用。提示养阴生津方药可通过濡润脉道，恢复血管内皮细胞功能，改善微循环，有利于血脉畅行，而发挥消除温病热瘀的作用。
1.4 滋养脏腑，调节血行
在温病病变过程中，尤其是邪传营血后极易导致脏腑阴液亏损，功能失调，进而使“行气血”的功能发生障碍，形成热瘀证候。实践表明肺心肝肾等脏器的严重病变是形成这一病理变化的重点所在。温病初期肺津最易受损，一旦热邪久留不解，肺津损伤严重，则可影响肺朝百脉，主行气血的功能而致热瘀。正如何廉臣所说：“肺津已受热伤，则气不流行，血必凝滞”(《重订广温热论》)。心主血脉，热毒侵入心营，血脉失主，易致热瘀。热毒深入营血，血液被火煎熬，肝伤血枯，藏血和调节血量功能失常，则亦易引起热瘀证；肝热太盛，血液沸腾，血无所藏而妄行，则又可离经成瘀。温病至后期，因热邪久羁损伤肝肾真阴，导致肝肾实质严重损伤，功能衰竭，则造成血液运行严重障碍。“紫而干晦，如煮猪肝色”的舌象，即是肝肾衰竭，精血化源涸竭，脏色外露，血脉严重瘀滞的反映。
, http://www.100md.com
养阴生津方药可通过滋养脏腑，恢复各脏腑组织的功能活动，使其发挥通利血脉，调节血行功能，从而达到祛除瘀热的作用。现代研究表明，养阴药物含有大量的多种糖类、氨基酸、多种维生素、微量元素等，说明养阴生津方药可补充人体各种营养，修复脏腑组织的损伤。从动物实验也可说明，养阴方药具有滋养脏腑修复脏腑组织损伤的作用，如我们对两组家兔一开始就注射大剂量的大肠杆菌内毒素，并在24小时后重复一次，其中同时灌服养阴方的一组虽有一定的病理变化，但未发生DIC，模型组不仅病理损害要重得多，而且出现了DIC[7]，提示了在营血分证阶段使用养阴药能有效地减轻脏腑组织病理损害。
及早应用养阴方药能有效地控制病变，减轻病损，从而阻断病情发展。我们的实验研究结果证明，对大肠杆菌内毒素制作的热瘀家兔模型，攻毒前灌服养阴方组未发现有DIC的改变，脏器的病理改变极轻微，而模型组脏器的病变较为严重，出现了明显的DIC改变。从生化检查看，养阴方能使热瘀模型家兔LPO浓度降低，使SOD活性增高。这就提示在发生营血分证之前运用养阴生津法对阻止病情向营血证发展，防止机体脏器组织的损伤有着重要的作用[8]。上述结果均说明养阴生津方药可通过滋养脏腑，恢复其“行气血”的功能而达到祛除血瘀的作用。
, 百拇医药
1.5 清营凉血，解毒泄热
养阴生津方药大多性偏寒凉，可清解营血热毒以祛除致瘀之因。应该指出，养阴生津方药除具有滋养阴液作用，并通过这一作用产生化瘀的效果外，不少养阴药物本身即具有凉营清热的作用，如常用的增液汤，药性寒凉，不仅能滋养阴液，而且可以清解营血热毒以祛除致瘀之因，体现了前人所说的“以补阴之品为退热之用”的思想。从现代药理角度分析，养阴法清营解毒的作用机理可能与养阴方药抗病原体，解热消炎，增强抗感染免疫或抑制变态反映及清除自由基等作用有关。如玄参在试管内有明显的抗内毒素作用，麦冬对白色葡萄球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌等有较广泛抑菌作用。由增液汤研制而成的增液养阴注射液具有抗炎、解热作用。我们的动物实验表明，养阴方药具有一定降低热瘀模型家兔的发热效应[8、9]，这表明与养阴生津方药的解毒泄热、清营凉血的作用有关。由此可见，养阴生津方药除通过解毒泄热，清营凉血以消除致热瘀之因—热毒外，还可防止热盛伤津。
温病热瘀证病机是相互联系、不可分割的。如阴伤易致热瘀，而瘀血形成后会加重阴伤，阴亏会使瘀热更甚；阴伤可致络损，而络损导致出血、瘀血，亦会进一步加重阴伤；瘀血形成后也易造成络损难复。阴伤可致脏腑“行气血”功能失调，脏腑功能失调，也必然会影响到阴液的化生，以致血行不利而进一步加重血瘀。养阴生津法消散热瘀效能的发挥也是对温病热瘀的多个病理环节起到了有效地纠正作用，是上述几种作用机理综合发挥的结果。
, 百拇医药
2 掌握温病热瘀证候特点是运用养阴生津法的前提
温病热瘀既是病理产物，其形成后也可作为致病因素引发其他病变，如促发或加重出血，导致脏腑功能严重失调等，这些变化均可导致严重后果。因此，应及时而有效地预防和祛除瘀热。温病热瘀证由于其特殊的性质，临床必有“热毒”和“血瘀”的表现，而养阴生津方药所治疗的热瘀证则在此基础上还应伴有阴伤的特点。这一特点可从其形成过程及临床表现来进行把握。根据病程发展进行动态观察，把握因虚致实的形成特点，这既是临床辨证正确识别热瘀证的重要依据，同时也是正确运用养阴生津法治疗热瘀证的前提。
2.1 温病热瘀证的形成特点
热瘀证是一个由虚致实的过程。从其演变过程分析，不难看出，在其形成之前必有阴液明显损伤的病理因素存在。其中邪在气分阶段往往由于热邪亢炽未得到及时清解，津液损伤难以及时修复，而使病变由大热大实逐渐演变成实中夹虚。在这种情况下由于津液大伤正不胜邪，气分之热便易乘虚内陷营血，进而导致热瘀相搏。邪热一旦传入营血，则热邪劫营伤阴，耗血动血，此时自易形成热瘀之证。由此可见，凡热盛气分不解，阴液损伤显著，有内陷营血之热者，即应考虑有热瘀形成的可能，而邪入营血后大多热瘀已经形成。实践证明，无论是热瘀将欲产生或者是已经形成，临床上均应及时投以养阴生津之剂，这对阻断病情进一步发展与恶化有着十分重要的意义。
, 百拇医药
2.2 温病热瘀证的临床特征
辨别热瘀证除了根据其形成过程进行动态观察外，还要根据当时的证候表现进行辨察。一般说温病热瘀证除具有“热毒”和“瘀血”症状外，还必伴有阴伤的症状和体征。常见的如身热夜甚，口干而不甚渴饮，舌绛无津，脉象细数等。这些见症系阴液耗损阴阳失衡以及脏器失却濡润所致。如在热瘀见症的同时，伴有这些表现，可判断其阴虚的存在。如再结合其形成特点分析更可明确其阴虚致瘀的因果关系。
此外，结合患者的体质状况、病种特点以及发病季节的气候特点进行分析，对判断阴虚致瘀也有一定的参考价值。如素体阴虚体质者，在温病过程中可能较易出现阴虚热瘀的病理变化。某些易于出现血管损伤的急性传染病，如流行性出血热，流脑由于其热毒较盛易伤阴动血，故形成阴虚热瘀的机会较其他温病为多。就季节而言，干燥炎热的季节发生的温病易出现热盛阴伤的病理变化，故相应的亦易产生热瘀之变。掌握了这些特点，对正确辨治温病热瘀证亦具有重要的参考价值。
, http://www.100md.com
3 掌握方药组合原则是正确运用养阴生津法治疗温病热瘀证的关键
3.1 掌握养阴生津法与其他治法在运用上的配合
临床应用养阴生津方药祛除温病热瘀，应根据证候的具体变化与其他治法配合应用，其中最常配合应用的治法主要有清热解毒、活血化瘀之法，其他还可根据证情配合豁痰、理气、益气等不同治法。实践证明，养阴生津法虽是治疗温病热瘀证的有效方法，但还不是治疗温病热瘀证的唯一方法，所以临床辨证必须在全面分析的基础上，分清证候的主次兼夹，而进行确当的配伍。
3.1.1 配清热解毒法
用养阴生津法治疗温病热瘀证，若热毒炽盛，组方时应配加清热解毒之品，以加强清热除热毒之功。清热解毒可抑制使血液妄行之热，以消除离经之血成瘀之因。常用药物有银花、连翘、紫花地丁、穿心莲、黄连、黄芩等。现代药理研究证明，清热解毒方药具有抗病原微生物，提高机体免疫功能，对抗毒素等作用。临床配伍时还可结合病邪性质、病变部位有针对性的选择药物。病位偏上者宜选银花、连翘等轻清解毒之品；病位偏下者宜佐以苦寒解毒之品，如黄连、黄芩等。
, http://www.100md.com
3.1.2 配活血化瘀法
运用养阴生津法治疗温病热瘀证最常配合的另一治法是活血化瘀法。活血化瘀法具有直接消除瘀滞，调理血行的作用，在温病热瘀治疗中是不可缺少的一环。现代研究表明，它最主要的功能是在血液系统方面。温病活血化瘀最常用的活血药是丹皮、赤芍。我们对清代医家100例营血分证案例的分析结果表明，其中配伍丹皮者有54次，配赤芍者22次。治疗温病热入营血的犀角地黄汤中之化瘀之品也主要是丹皮、赤药。说明在营血分证热瘀的治疗中对配伍凉血活血药历来就很重视。对于温病热瘀较重，或下焦蓄血者，宜选用红花、川芎、丹参、桃仁、苏木以及大黄等活血化瘀药物。大量临床经验表明，在出现DIC时用祛瘀药应选择具有化瘀和止血双向调节的药物，如茜草、藕节、花蕊石、三七、牛膝、大黄等，其止血而不留瘀，活血而不动血。
另外，养阴生津法治疗温病热瘀证还常配合理气法。邪热壅盛，阻滞气机在温病热瘀证的形成中有时也起着促进作用，此时，若单以养阴生津法治之，往往疗效欠佳，宜配合理气法，如王清任所制定的解毒活血汤，在养阴生津、清热解毒、活血化瘀的基础上还佐以枳壳、柴胡，其用意即在于此。由于温病热瘀兼挟证较多，因此，在应用养阴生津法治疗热瘀证时，还应根据具体证候配合攻下、开窍、固脱、止血等治法。这样，诸法相辅相成，方能收到较好的效果。
, 百拇医药
必须指出，养阴生津法佐以清热解毒、活血化瘀法治疗热瘀证是一种有机配合，它们在作用上互相影响，互相促进，从而发挥良好的滋阴清热、凉血化瘀作用。养阴生津法能通过滋补阴液以增水行血、消除凝聚、濡润脉道、修复脏器等。运用养阴生津法能从病理角度消除温病热瘀，而配合清热解毒可解除温病热瘀之始因及祛除邪热以防止或减轻阴液的耗伤，阻断伤阴致瘀的病理过程。活血化瘀法在温病热瘀治疗中一方面可以直接消散瘀血，另一方面对祛除邪热和阴液的生成、输布也能起到重要的作用。许多临床和实验结果也表明，养阴生津与它法配合疗效显著。如赵氏等观察到运用养阴凉血化瘀法对大肠杆菌内毒素诱导家兔DIC高凝期有预防作用；对高凝期凝血、纤溶、血液流变、球结膜微循环、病理形态学及动物病灶率等指标均表现有不同程度的改善[10]。
3.2 选择适宜的养阴生津方药
3.2.1 应选择滋而不腻、滋而能清、滋而能散的养阴生津方药
, 百拇医药
针对温病热瘀的病理变化，强调养阴散瘀的同时，还应注意要清除其邪热，故宜选择具有寒凉清热作用的养阴生津药。有些养阴之品有腻滞恋邪之弊，如某些血肉有情之品(鸡子黄、阿胶等)虽能补益精血，但其腻滞易于恋邪。因此，在运用养阴生津法治疗温病热瘀时，在方药组合上应选择滋阴养液而不腻滞，滋养阴液而兼能凉营清热之品。
我们对清代几位医家治疗营血分证并使用养阴药物的100则医案或论述作了统计，按养阴生津药使用频率排列顺序如下：生地、玄参、麦冬、知母、石斛、芦根、白芍、天花粉、沙参、西洋参、天冬、玉竹、阿胶、鳖甲、梨汁、荸荠汁、藕汁。由此可以看出，其用药亦多选择滋而不腻、滋而能清、滋而能散的甘寒养阴生津之品。这些甘寒养阴生津之品不仅滋而能清，且滋而能散，具有散瘀活血作用。
3.2.2 应根据温病热瘀证的病变重心选择适宜的养阴生津方药
运用养阴生津法治疗温病热瘀证除了根据其病机特点注意药物选择外，还应根据病变脏腑所在而有针对性地进行组方用药。一般说，阴虚热瘀病位偏于上焦、中焦，病变以肺胃为重心者，养阴药物多以甘寒为主，如沙参、麦冬、川石斛、天花粉等；病位偏于下焦，病变以肝肾为主者，滋阴药多重点选用咸寒之品，如玄参、生地、鳖甲等。不过甘寒、咸寒有时亦常配合运用。这种根据病变所在有选择地组方用药，实际上是以药物归经理论为依据的，旨在使养阴生津更具有针对性，以发挥更好的治疗作用。
, 百拇医药
作者简介：万海同，男，33岁，副教授，医学博士，博士后。原毕业于南京中医药大学温病学专业，并获医学博士学位，导师为王灿晖教授、孟澍江教授，后入浙江大学生命科学与医学工程学系做博士后。作为课题负责人现已主持1项国家、2项省自然科学基金项目；主持4项厅级科研项目；已参加省部级、国家级科研项目5项，发表学术论文20余篇。
* 浙江自然科学基金资助项目(编号：397441)
国家自然科学基金资助项目(编号：39800192)
参考文献
[1] 朱祯禄.中药大输液增液养阴注射液的研究.中西医结合杂志 1982；2(3)：153
[2] 朱元起.对血液流变学异常、循环障碍的病人是否可使用活血化瘀药.中医杂志 1992；(1)：55
, 百拇医药
[3] 万海同.杨进.养阴生津法对家兔热瘀模型血液流变学及凝血指标的影响.中国中医基础医学杂志 1997；3(3)：46
[4] 万海同，杨进.养阴生津法对家兔热瘀模型t-PA活性和PAI活性的影响.中药药理与临床 1997；13(特刊)：1
[5] 戴春福，陈裔清，郑旭，等.清营益气复方对家兔温病营分证防治作用的实验研究.福建中医学院学报 1993；3(3)：149
[6] 王硕仁.六类十八种中药对血栓素A2和前列环素合成的影响.中国中西医结合杂志 1993；(3)：167
[7] 杨进.滋养阴液在温病营血分证中之应用.中医杂志 1992；(5)：9
[8] 万海同.养阴生津法治疗热瘀证的研究.南京：南京中医药大学，1997；6：25
[9] 王秋，杨进.养阴方对家兔阴虚热盛证动物模型发热效应的影响.山东中医学院学报 1996；20(2)：131
[10] 赵智强.凉血化瘀方对家兔DIC高凝期的作用观察.中西医结合杂志 1988；(4)：218
(收稿日期 1998—12—17 修回日期 1999—01—20), http://www.100md.com