老年腹膜透析患者营养状况调查
作者：钟 远 李保春 唐令诠
单位：上海市第六人民医院肾内科(上海，200433)
关键词：老年人；腹膜透析；营养不良
肾脏病与透析肾移植杂志990410
摘 要 目的：前瞻性观察老年腹膜透析(PD)患者的营养状况及影响因素。 方法：采用主观整体营养评估法(SGA)结合有关生化检查综合判断患者的营养状况。 结果：40例患者中营养良好者10例(25%)；轻～中度营养不良者24例(60%)；重度营养不良者6例(15%)。 结论：老年PD患者营养不良发生率较高，此与蛋白质摄入不足、胃肠道消化吸收功能减退、基础疾病、透析时机、透前营养状况、残存肾功能、心理因素及社会或经济原因有关。
INVESTIGATION OF THE NUTRITIONAL STATUS IN ELDLY PATIENTS WITH PERITONEAL DIALYSIS
, 百拇医药
Zhong Yuan，Li Baochun，Tang Linquan
Division of Nephrology，The Number 6 People′s Hospital，Shanghai，200433
Department of Nephrology，Changhai Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai 200332
OBJECTIVE To investigate the nutritional status and the influencing factors in peritoneal dialysis(PD)patients of old age.
METHODOLOGY SGA and biochemistry，Kt/v and Ccr were used to assess the nutritional status in these PD patients.
, 百拇医药
RESULTS There were 10 patients(25%)graded as of good nutrition，24(60%)of mild malnutrition，and 6(15%)of severe malnutrition.
CONCLUSION There is a high morbidity of malnutrition in aged PD patients.Influencing factors of malnutrition include low protein intake，residential renal function，psychological factor，and social economic factors.
Key words peritoneal dialysis malnutrition geriatrics
腹膜透析(PD)患者营养不良是目前大家所关注的问题。近年来透析人群中老年患者所占的比例逐年上升，营养不良问题尤为突出。营养不良不仅影响透析患者的生活质量，而且也是合并症和死亡率增加的一个重要因素[1，2]。我们前瞻性随访观察了40例老年PD患者营养状况，探讨其影响因素，旨在提高对此问题的认识，进一步提高老年PD患者的生存质量。
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 研究对象 随访观察了40例PD患者，年龄55～78岁，平均年龄68岁，其中男21例，女19例，所有患者均持续PD至少3个月以上，PD治疗时间3～37(平均16.8±8.2)个月。近一个月内未发生腹膜炎、其它急性感染性疾病或心衰、胸膜腔积液等。内生肌酐清除率0～7.2 ml/min。原发病为肾小球肾炎22例，糖尿病肾病7例，高血压肾小动脉硬化8例，慢性间质性肾炎2例，痛风性肾病1例。
1.2 研究方法
1.2.1 主观整体营养评估法(SGA)评估 即通过询问病史及有关体检来评估患者的营养状况，参照Detskey标准[3]将其分为：A组：营养良好；B组：轻～中度营养不良；C组：重度营养不良，详见表1。
表1 SGA评估主要指标及评分 指 标
, 百拇医药
A
B
C
体重下降
<5%
5%～10%
>10%
消化道症状
无
偶有
经常或持续2周
生理功能状态
无明显乏力
, 百拇医药
明显乏力
活动不便多卧床
肌肉消耗程度
无
轻～中度
重度
水肿
无
踝部或(和)胫
全身
1.2.2 实验室指标 Alb，Pre-A，Chol，SCr和BUN均由自动生化仪测定。蛋白分解率(PCR)根据Randerson法计算。每日蛋白摄取量(DPI)根据患者饮食回顾计算。
, 百拇医药
1.2.3 透析充分性评估 根据Gotch-尿素动力学模型计算清除指数KT/V，Ccr。
1.3 统计学方法 观察指标用均数标准差(
±s)进行单因素相关分析，组间差异用t检验或χ2检验，三组间比较采用F检验。
2 结 果
2.1 SGA分级 A组即营养良好者10例，占25%。B组即轻～中度营养不良24例，占60%。C组即重度营养不良6例，占15%。总营养不良发生率为75%。
2.2 各营养状况组患者的生化指标比较 见表2。观察显示，三组间血浆Alb，Pre-A和SCr差异显著，营养不良组血浆白蛋白明显降低。
表2 各营养状况组患者的生化指标(±s)
, 百拇医药
A组
B组
C组
Alb(g/L)
35.8±1.9
33.1±2.8*
22.3±4.0*△
Pre-A(mg/L)
400.21±59.83
371.42±49.07*
336.58±36.23*△
, 百拇医药
Chol(mmol/L)
5.0±1.7
4.8±1.4
4.7±1.6
Bun(mmol/L)
22.37±4.31
20.09±4.12
19.72±3.19
SCr(μmol/L)
712.14±91.37
689.35±102.36*
, 百拇医药
592.29±73.15*△
B、C组 vs A组*P<0.05 **P<0.01；C组 vs B组△P<0.05
2.3 营养状况与膳食的关系 见表3。营养状况良好组DPI和nPCR均高于营养不良组，三组间DPI和nPCR差异显著。
表3 营养状况与膳食的关系(±s) SGA
n
DPI(g/kg)
nPCR(g/kg.d-1)
, http://www.100md.com
A
10
1.2±0.2
1.13±0.21
B
24
0.9±0.3
0.92±0.24
C
6
0.6±0.2
0.61±0.13
三组间F检验：P<0.052.4 营养状况与透析时间的关系 将40例患者按透析时间长短分为两组：<12个月和>12个月。结果显示，<12个月组营养不良的发生率为38.5%；>12个月组营养不良的发生率为92.5%，两组间差异显著(P<0.01)，见表4。
, 百拇医药
表4 营养状况与透析时间的关系
n
营养不良病例
%
<12个月组
13
5
38.5
>12个月组
27
25
92.5
两组间比较P<0.012.5 营养状况与透析充分性、残存肾功能(RRF)的关系 见表5。
, 百拇医药
表5 营养状况与透析效能、RRF的关系(±s)
A组
B组
C组
KT/V(周)
1.71±0.12
1.69±0.41
1.56±0.10*
Ccr(L/周)
61.10±8.33
, 百拇医药 60.35±10.76
50.02±6.28*
RRF(ml/min)
1.0±0.3*
0.5±0.4*
0
*P<0.01
结果显示，营养状态与KT/V，Ccr之间在A组和B组间差异不显著，而A，B组与C组之间差异显著，三组在RRF方面比较，均存在显著差异。
3 讨 论
我们通过主观和客观综合性指标对40例老年PD患者营养状况的调查，发现营养不良的发病率高达75%，其中轻～中度营养不良占60%，重度营养不良占15%。结果略高于国内文献报道[4]，而明显地高于西方文献报道[5]。本组观察对象为老年人，平均年龄为68岁，提示老年PD患者更易发生营养不良，而且程度较重，此应引起临床医师足够的重视。
, http://www.100md.com
从本组结果来看，各营养状况组患者之间血浆Alb，Pre-A，SCr，nPCR和DPI均存在显著差异，即上述指标随着营养状况的恶化而降低，提示蛋白质摄入不足。蛋白质摄入不足的原因是多方面的，其中我们也注意了在透析剂量个体化的基础上，是否仍存在透析剂量相对不足而导致透析不充分，影响蛋白质摄入和合成。结果显示，营养良好组和轻～中度营养不良组之间的KT/V和Ccr无显著差异，此结果与国内姚强等[6]报道一致。说明在充分透析基础上，再提高KT/V亦无法进一步改善胃纳。而重度营养不良组与前两组之间的KT/V和Ccr有显著差异，提示透析不充分可直接影响胃纳，导致营养不良；或是由于其它各种原因摄入减少，PD过程中蛋白丢失增多，造成营养不良，可导致透析不充分，以上两者可互为因果[7]。所以，重度营养不良组KT/V和Ccr值随之下降。另外，残存肾功能与营养状况有密切关系，营养状况良好组均有一定的残存肾功能，而重度营养不良组残存肾功能均丧失。说明肾功能在调整人体生理功能、代谢平衡等诸方面所起的作用是透析无法完全替代的。另外，老年PD患者营养不良尚存在其它影响因素：①活动量减少和生理功能减退所导致的胃肠消化吸收功能减弱；②原发病的影响，本组重度营养不良组6例中有4例为糖尿病肾病；③透析前营养状态，营养状态良好组大多透析时机较好，透析前营养状态尚可，而营养不良组大多透析较晚，透析前营养状态较差；④心理因素的影响，60%～70%的患者存在消极，悲观等不同程度的忧郁心理；⑤社会和经济因素的影响，导致营养摄入不足。另外，营养不良尚与透析时间长短有显著的相关性。从本组观察显示，透析时间在12个月以内者，大多营养状况良好。大于12个月者，营养不良发生率随时间延长而增高。分析原因与残存肾功能的消失，腹透蛋白丢失的特殊性和腹透感染等因素有关[7]。从本组KT/V数据来看，即使综合评价营养状态良好组亦大多未达到1.8以上，分析原因可能是本组观察对象均为老年人，大多数体格瘦小，即与实际体表面积小有关。
, 百拇医药
通过上述观察，我们体会，老年PD患者突出而严重的并发症为营养不良。影响营养状态的因素较多，掌握好透析时机，在充分透析的基础上，尽可能保存残存肾功能，给予适当的心理治疗尤为重要。另外主观和客观综合性指标评价营养状况具有全面性和合理性。
作者简介：李保春 第二军医大学长海医院肾内科
参考文献
1 Avram MM，Goldwasser P，Erroa M et al.Predictors of survival in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients：the importance of prealbumin and other nutritional and metablic markers.Am J Kidney Dis，1994，23：91
2 Avram MM，Mittman N，Bonomin L et al.Markers of survival in dialysis：a seven-years prospective study.Am J Kidney Dis，1995，26：209
, 百拇医药
3 Detskey AS，Mclaughlin JR，Baker JP et al.What is subjective global assessment of nutritional status？JPEN，1987，11：8
4 俞雨生，韩国锋，樊 荣等.持续性非卧床腹膜透析患者的透析状态与营养的关系.中华肾脏病杂志，1998，14(5)：315
5 Young GA，Kopple JD，Lindholm B et al.Nutritional assessment of CAPD patients：a international study.Am J Kidney Dis，1991，17：462
6 姚 强，钱家麒，林爱武等，综合性营养评估法在腹透患者中的应用.中华肾脏病杂志，1999，15(1)：46
7 Bergstrom J，Furst P，Alverstrand A et al.Protein and energy intake：nitrogen balance and nitrofen losses in patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis.Kidney Int，1993，44：1048
(1999-04-19收稿，1999-05-22修回), http://www.100md.com
单位：上海市第六人民医院肾内科(上海，200433)
关键词：老年人；腹膜透析；营养不良
肾脏病与透析肾移植杂志990410
摘 要 目的：前瞻性观察老年腹膜透析(PD)患者的营养状况及影响因素。 方法：采用主观整体营养评估法(SGA)结合有关生化检查综合判断患者的营养状况。 结果：40例患者中营养良好者10例(25%)；轻～中度营养不良者24例(60%)；重度营养不良者6例(15%)。 结论：老年PD患者营养不良发生率较高，此与蛋白质摄入不足、胃肠道消化吸收功能减退、基础疾病、透析时机、透前营养状况、残存肾功能、心理因素及社会或经济原因有关。
INVESTIGATION OF THE NUTRITIONAL STATUS IN ELDLY PATIENTS WITH PERITONEAL DIALYSIS
, 百拇医药
Zhong Yuan，Li Baochun，Tang Linquan
Division of Nephrology，The Number 6 People′s Hospital，Shanghai，200433
Department of Nephrology，Changhai Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai 200332
OBJECTIVE To investigate the nutritional status and the influencing factors in peritoneal dialysis(PD)patients of old age.
METHODOLOGY SGA and biochemistry，Kt/v and Ccr were used to assess the nutritional status in these PD patients.
, 百拇医药
RESULTS There were 10 patients(25%)graded as of good nutrition，24(60%)of mild malnutrition，and 6(15%)of severe malnutrition.
CONCLUSION There is a high morbidity of malnutrition in aged PD patients.Influencing factors of malnutrition include low protein intake，residential renal function，psychological factor，and social economic factors.
Key words peritoneal dialysis malnutrition geriatrics
腹膜透析(PD)患者营养不良是目前大家所关注的问题。近年来透析人群中老年患者所占的比例逐年上升，营养不良问题尤为突出。营养不良不仅影响透析患者的生活质量，而且也是合并症和死亡率增加的一个重要因素[1，2]。我们前瞻性随访观察了40例老年PD患者营养状况，探讨其影响因素，旨在提高对此问题的认识，进一步提高老年PD患者的生存质量。
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 研究对象 随访观察了40例PD患者，年龄55～78岁，平均年龄68岁，其中男21例，女19例，所有患者均持续PD至少3个月以上，PD治疗时间3～37(平均16.8±8.2)个月。近一个月内未发生腹膜炎、其它急性感染性疾病或心衰、胸膜腔积液等。内生肌酐清除率0～7.2 ml/min。原发病为肾小球肾炎22例，糖尿病肾病7例，高血压肾小动脉硬化8例，慢性间质性肾炎2例，痛风性肾病1例。
1.2 研究方法
1.2.1 主观整体营养评估法(SGA)评估 即通过询问病史及有关体检来评估患者的营养状况，参照Detskey标准[3]将其分为：A组：营养良好；B组：轻～中度营养不良；C组：重度营养不良，详见表1。
表1 SGA评估主要指标及评分 指 标
, 百拇医药
A
B
C
体重下降
<5%
5%～10%
>10%
消化道症状
无
偶有
经常或持续2周
生理功能状态
无明显乏力
, 百拇医药
明显乏力
活动不便多卧床
肌肉消耗程度
无
轻～中度
重度
水肿
无
踝部或(和)胫
全身
1.2.2 实验室指标 Alb，Pre-A，Chol，SCr和BUN均由自动生化仪测定。蛋白分解率(PCR)根据Randerson法计算。每日蛋白摄取量(DPI)根据患者饮食回顾计算。
, 百拇医药
1.2.3 透析充分性评估 根据Gotch-尿素动力学模型计算清除指数KT/V，Ccr。
1.3 统计学方法 观察指标用均数标准差(
±s)进行单因素相关分析，组间差异用t检验或χ2检验，三组间比较采用F检验。2 结 果
2.1 SGA分级 A组即营养良好者10例，占25%。B组即轻～中度营养不良24例，占60%。C组即重度营养不良6例，占15%。总营养不良发生率为75%。
2.2 各营养状况组患者的生化指标比较 见表2。观察显示，三组间血浆Alb，Pre-A和SCr差异显著，营养不良组血浆白蛋白明显降低。
表2 各营养状况组患者的生化指标(
±s), 百拇医药
A组
B组
C组
Alb(g/L)
35.8±1.9
33.1±2.8*
22.3±4.0*△
Pre-A(mg/L)
400.21±59.83
371.42±49.07*
336.58±36.23*△
, 百拇医药
Chol(mmol/L)
5.0±1.7
4.8±1.4
4.7±1.6
Bun(mmol/L)
22.37±4.31
20.09±4.12
19.72±3.19
SCr(μmol/L)
712.14±91.37
689.35±102.36*
, 百拇医药
592.29±73.15*△
B、C组 vs A组*P<0.05 **P<0.01；C组 vs B组△P<0.05
2.3 营养状况与膳食的关系 见表3。营养状况良好组DPI和nPCR均高于营养不良组，三组间DPI和nPCR差异显著。
表3 营养状况与膳食的关系(
±s) SGAn
DPI(g/kg)
nPCR(g/kg.d-1)
, http://www.100md.com
A
10
1.2±0.2
1.13±0.21
B
24
0.9±0.3
0.92±0.24
C
6
0.6±0.2
0.61±0.13
三组间F检验：P<0.052.4 营养状况与透析时间的关系 将40例患者按透析时间长短分为两组：<12个月和>12个月。结果显示，<12个月组营养不良的发生率为38.5%；>12个月组营养不良的发生率为92.5%，两组间差异显著(P<0.01)，见表4。
, 百拇医药
表4 营养状况与透析时间的关系
n
营养不良病例
%
<12个月组
13
5
38.5
>12个月组
27
25
92.5
两组间比较P<0.012.5 营养状况与透析充分性、残存肾功能(RRF)的关系 见表5。
, 百拇医药
表5 营养状况与透析效能、RRF的关系(
±s)A组
B组
C组
KT/V(周)
1.71±0.12
1.69±0.41
1.56±0.10*
Ccr(L/周)
61.10±8.33
, 百拇医药 60.35±10.76
50.02±6.28*
RRF(ml/min)
1.0±0.3*
0.5±0.4*
0
*P<0.01
结果显示，营养状态与KT/V，Ccr之间在A组和B组间差异不显著，而A，B组与C组之间差异显著，三组在RRF方面比较，均存在显著差异。
3 讨 论
我们通过主观和客观综合性指标对40例老年PD患者营养状况的调查，发现营养不良的发病率高达75%，其中轻～中度营养不良占60%，重度营养不良占15%。结果略高于国内文献报道[4]，而明显地高于西方文献报道[5]。本组观察对象为老年人，平均年龄为68岁，提示老年PD患者更易发生营养不良，而且程度较重，此应引起临床医师足够的重视。
, http://www.100md.com
从本组结果来看，各营养状况组患者之间血浆Alb，Pre-A，SCr，nPCR和DPI均存在显著差异，即上述指标随着营养状况的恶化而降低，提示蛋白质摄入不足。蛋白质摄入不足的原因是多方面的，其中我们也注意了在透析剂量个体化的基础上，是否仍存在透析剂量相对不足而导致透析不充分，影响蛋白质摄入和合成。结果显示，营养良好组和轻～中度营养不良组之间的KT/V和Ccr无显著差异，此结果与国内姚强等[6]报道一致。说明在充分透析基础上，再提高KT/V亦无法进一步改善胃纳。而重度营养不良组与前两组之间的KT/V和Ccr有显著差异，提示透析不充分可直接影响胃纳，导致营养不良；或是由于其它各种原因摄入减少，PD过程中蛋白丢失增多，造成营养不良，可导致透析不充分，以上两者可互为因果[7]。所以，重度营养不良组KT/V和Ccr值随之下降。另外，残存肾功能与营养状况有密切关系，营养状况良好组均有一定的残存肾功能，而重度营养不良组残存肾功能均丧失。说明肾功能在调整人体生理功能、代谢平衡等诸方面所起的作用是透析无法完全替代的。另外，老年PD患者营养不良尚存在其它影响因素：①活动量减少和生理功能减退所导致的胃肠消化吸收功能减弱；②原发病的影响，本组重度营养不良组6例中有4例为糖尿病肾病；③透析前营养状态，营养状态良好组大多透析时机较好，透析前营养状态尚可，而营养不良组大多透析较晚，透析前营养状态较差；④心理因素的影响，60%～70%的患者存在消极，悲观等不同程度的忧郁心理；⑤社会和经济因素的影响，导致营养摄入不足。另外，营养不良尚与透析时间长短有显著的相关性。从本组观察显示，透析时间在12个月以内者，大多营养状况良好。大于12个月者，营养不良发生率随时间延长而增高。分析原因与残存肾功能的消失，腹透蛋白丢失的特殊性和腹透感染等因素有关[7]。从本组KT/V数据来看，即使综合评价营养状态良好组亦大多未达到1.8以上，分析原因可能是本组观察对象均为老年人，大多数体格瘦小，即与实际体表面积小有关。
, 百拇医药
通过上述观察，我们体会，老年PD患者突出而严重的并发症为营养不良。影响营养状态的因素较多，掌握好透析时机，在充分透析的基础上，尽可能保存残存肾功能，给予适当的心理治疗尤为重要。另外主观和客观综合性指标评价营养状况具有全面性和合理性。
作者简介：李保春 第二军医大学长海医院肾内科
参考文献
1 Avram MM，Goldwasser P，Erroa M et al.Predictors of survival in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients：the importance of prealbumin and other nutritional and metablic markers.Am J Kidney Dis，1994，23：91
2 Avram MM，Mittman N，Bonomin L et al.Markers of survival in dialysis：a seven-years prospective study.Am J Kidney Dis，1995，26：209
, 百拇医药
3 Detskey AS，Mclaughlin JR，Baker JP et al.What is subjective global assessment of nutritional status？JPEN，1987，11：8
4 俞雨生，韩国锋，樊 荣等.持续性非卧床腹膜透析患者的透析状态与营养的关系.中华肾脏病杂志，1998，14(5)：315
5 Young GA，Kopple JD，Lindholm B et al.Nutritional assessment of CAPD patients：a international study.Am J Kidney Dis，1991，17：462
6 姚 强，钱家麒，林爱武等，综合性营养评估法在腹透患者中的应用.中华肾脏病杂志，1999，15(1)：46
7 Bergstrom J，Furst P，Alverstrand A et al.Protein and energy intake：nitrogen balance and nitrofen losses in patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis.Kidney Int，1993，44：1048
(1999-04-19收稿，1999-05-22修回), http://www.100md.com