钨丝微弹簧圈血管内栓塞36例外伤性颈内动脉海绵窦瘘
作者：黄正松 李俊石 石忠松 李英斌 王启弘 戴钦舜
单位：150001 哈尔滨医科大学第一临床学院神经外科
关键词：钨丝微弹簧圈；血管内治疗；颈内动脉海绵窦瘘
中风与神经疾病杂志990421 摘 要 目的 探讨钨丝微弹簧圈栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘的可行性。方法 采用自制钨丝微弹簧圈经动脉途径栓塞治疗36例外伤性颈内动脉海绵窦瘘。结果 所有病例全部一次栓塞成功，临床治愈率为100%，患侧颈内动脉通畅率为88.9%，无严重神经系统并发症发生。随访3个月～3年，未见瘘口复发。结论 钨丝微弹簧圈栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘是一种有效的方法。
可脱性球囊技术开辟了治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)的新时代，随着血管内神经外科的不断发展，血管内栓塞术已成为治疗TCCF的首选方法[1]。我们1992年12月～1996年6月采用自制钨丝微弹簧圈经动脉途径栓塞治疗36例TCCF，效果满意。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男26例，女10例，平均年龄31岁(18～55岁)。皆为外伤性颅底骨折所致。病程为25～90天，平均40天。
1.2 临床表现 36例均有持续性颅内血管杂音。除2例外，余皆出现不同程度搏动性突眼，球结膜充血水肿，严重者眼睑外翻，眼球活动障碍，视力下降。5例伴有颅神经麻痹(其中4例外展神经麻痹，1例动眼神经麻痹)，2例伴有颅内血肿。
1.3 影像学检查 头颅CT示眼球突出，眼静脉怒张迂曲，海绵窦充盈扩张。36例TCCF治疗前均经全脑数字减影脑血管造影(DSA)检查。正位片见患侧颈内动脉海绵窦段造影剂呈团状，侧位片见经眼静脉引流为主，4例经蝶顶窦向大脑皮层引流至上矢状窦，1例经岩上窦、岩下窦向颈内静脉引流。29例为单侧TCCF，7例为双侧TCCF。单侧单瘘口30例，双瘘口6例。瘘口位于C3段2例，C3-4段3例，C4段28例，C4-5段3例。
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1.4 栓塞材料 本组采用Magic 3F/2F或Tracker 18微导管和微导丝。钨丝微弹簧圈为我们于1992年11月自行研制，采用直径45.1μm钨丝制成内径254μm、外径314μm的一级螺旋圈，然后再制成内径分别为2、3、4、5、6、7、8mm的二级螺旋圈，适合于1.8F以上微导管。
1.5 栓塞方法 神经安定麻醉，整个栓塞过程中给予部分肝素化。采用经股动脉和颈动脉两种入路。经患侧颈内动脉内的导引导管造影，判断瘘口的部位、大小。经瘘口将微导管送入海绵窦内，行海绵窦内超选插管和超选造影，以便确切观察引流静脉和海绵窦内血液动力学等情况。采用相应规格的微弹簧圈，通过钼丝蕊导入微导管内，再用微导引导丝和肝素盐水导引方法，把微弹簧圈送入海绵窦内。一般根据海绵窦和窦口的大小，在栓塞初期采用较长的、二级螺旋直径较大的弹簧圈，在栓塞过程中根据具体情况将微弹簧圈的长度逐渐变短，二级螺旋直径也相应变小。钨丝微弹簧圈的总长度一般为15～40cm。由于采用较多的微弹簧圈填塞海绵窦可导致颈内动脉血栓形成而被闭塞，故采取栓塞同时通过导引导管注入造影剂，监视TCCF的闭塞情况。当海绵窦内血流明显减慢或淤滞时，立即停止栓塞，20～30分钟后造影，可见TCCF被完全栓塞，海绵窦不再显影，而完全保持患侧颈内动脉血流通畅。局部加压包扎12小时，全身用抗生素3～5天。观察记录原有神经系统症状和体征消失或缓解情况。
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2 结 果
36例TCCF患者全部一次性栓塞成功，临床治愈率为100%。单纯闭塞瘘口同时保留患侧颈内动脉通畅32例，瘘口和颈内动脉同时闭塞4例，患侧颈内动脉通畅率为88.9%。栓塞后患者颅内血管杂音立即消失，搏动性突眼和球结膜充血水肿在术后2～10天内消失，视力障碍迅速得到改善。栓塞前的颅神经麻痹无明显改善。经3个月～3年的随访，未见瘘口复发和假性动脉瘤形成。本组无死亡和严重神经系统并发症发生。
3 讨 论
外伤性颈内动脉海绵窦瘘的治疗是神经外科的难点之一。除少数病例可因颅内出血或大量鼻衄而致死外，TCCF本身很少导致死亡。自采用可脱性球囊技术治疗本病以来，可以达到既能闭塞瘘口又能保持颈内动脉血流通畅的最佳治疗效果，而且具有长期安全性和有效性[2]。此外对于经动脉途径治疗失败者，也可通过静脉途径而得到治愈[3]。尽管如此，部分TCCF因瘘口过小和多发，或颈内动脉迂曲，瘘口位于死角，球囊无法进入瘘口内，不得不闭塞颈内动脉，导致可能发生脑缺血的并发症。少部分TCCF栓塞时球囊内使用永久性充填物，有压迫海绵窦内颅神经引起功能障碍的可能。Halbach等[4]报告采用铂金微弹簧治疗TCCF，效果满意，成为血管内治疗TCCF的新方法。此外，也有采用电解可脱式弹簧圈(GDC)治疗TCCF的报道[5]，GDC的柔软性和可控制性，显示了其微侵袭的优越性，但栓塞材料价格昂贵。
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我们采用自制钨丝微弹簧圈经动脉途径栓塞36例TCCF，临床治愈率达到100%，颈内动脉通畅率为88.9%。经动物实验表明我们自制的钨丝微弹簧圈对人体无毒性，生物相容性好，具有促进血栓形成的作用，价格便宜，制作工艺简单[6]。钨丝微弹簧圈治疗TCCF除机械性填塞外，可通过迅速促进海绵窦内血栓形成，而达到闭塞瘘口的目的。此外颈内动脉血液动力学随TCCF的闭塞而恢复正常，使海绵窦内血栓刚好闭塞瘘口，达到解剖学治愈。采用钨丝微弹簧圈栓塞TCCF操作简单易行，弹簧圈易进入瘘口内，栓塞效果确实可靠，避免了可脱性球囊栓塞时的弊病，并且降低治疗费用。我们体会钨丝微弹簧圈经动脉途径栓塞TCCF的绝对适应证如下：(1)TCCF海绵窦极度或明显扩张可引起致命性蛛网膜下腔出血者。(2)海绵窦内有骨折片可刺破球囊者。(3)TCCF瘘口小无法导入球囊微导管者。(4)TCCF有皮层引流和颅内出血危险者。(5)有多个瘘口无法用球囊闭塞所有瘘口者。只要掌握好微弹簧圈的栓塞要点，则可以提高复杂的、难治的TCCF解剖治愈率。但在栓塞过程中必须连续监测，防止血栓过度形成而闭塞颈内动脉。对于部分TCCF病人，钨丝微弹簧圈可以替代可脱性球囊获得满意疗效。其远期效果还有待于我们长期随访观察。
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参考文献
1 王忠诚.我国神经外科血管内治疗进展与展望.中华神经外科杂志,1994，10:125.
2 Lewis AI,Tomsick TA,Tew JM Jr,et al. Long-term results in direct carotid-cavernous fistulas after treatment with detachable balloons. J Neurosurg,1996,84:400.
3 Halbach VV,Higashida RT,Hieshima GB,et al. Transvenous embolization of direct carotid cavernous fistulas. AJNR,1988,9:741.
4 Halbach VV,Higashida RT,Barnwell SL,et al. Transarterial platinum coil embolization of carotid-cavernous fistulas. AJNR,1991,12:429.
5 Siniluoto T,Seppanen S,Kuurne T,et al. Transarterial embolization of a direct caroid cavernous fistula with Guglielmi detachable coils. AJNR,1997,18:519.
6 黄正松，戴钦舜，江 涛，等.采用自制钨丝微弹簧圈栓塞颅内动脉瘤实验研究.中华神经外科杂志，1996，12：25.
(1998-09-08收稿 1999-02-06修回), http://www.100md.com
单位：150001 哈尔滨医科大学第一临床学院神经外科
关键词：钨丝微弹簧圈；血管内治疗；颈内动脉海绵窦瘘
中风与神经疾病杂志990421 摘 要 目的 探讨钨丝微弹簧圈栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘的可行性。方法 采用自制钨丝微弹簧圈经动脉途径栓塞治疗36例外伤性颈内动脉海绵窦瘘。结果 所有病例全部一次栓塞成功，临床治愈率为100%，患侧颈内动脉通畅率为88.9%，无严重神经系统并发症发生。随访3个月～3年，未见瘘口复发。结论 钨丝微弹簧圈栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘是一种有效的方法。
可脱性球囊技术开辟了治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)的新时代，随着血管内神经外科的不断发展，血管内栓塞术已成为治疗TCCF的首选方法[1]。我们1992年12月～1996年6月采用自制钨丝微弹簧圈经动脉途径栓塞治疗36例TCCF，效果满意。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男26例，女10例，平均年龄31岁(18～55岁)。皆为外伤性颅底骨折所致。病程为25～90天，平均40天。
1.2 临床表现 36例均有持续性颅内血管杂音。除2例外，余皆出现不同程度搏动性突眼，球结膜充血水肿，严重者眼睑外翻，眼球活动障碍，视力下降。5例伴有颅神经麻痹(其中4例外展神经麻痹，1例动眼神经麻痹)，2例伴有颅内血肿。
1.3 影像学检查 头颅CT示眼球突出，眼静脉怒张迂曲，海绵窦充盈扩张。36例TCCF治疗前均经全脑数字减影脑血管造影(DSA)检查。正位片见患侧颈内动脉海绵窦段造影剂呈团状，侧位片见经眼静脉引流为主，4例经蝶顶窦向大脑皮层引流至上矢状窦，1例经岩上窦、岩下窦向颈内静脉引流。29例为单侧TCCF，7例为双侧TCCF。单侧单瘘口30例，双瘘口6例。瘘口位于C3段2例，C3-4段3例，C4段28例，C4-5段3例。
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1.4 栓塞材料 本组采用Magic 3F/2F或Tracker 18微导管和微导丝。钨丝微弹簧圈为我们于1992年11月自行研制，采用直径45.1μm钨丝制成内径254μm、外径314μm的一级螺旋圈，然后再制成内径分别为2、3、4、5、6、7、8mm的二级螺旋圈，适合于1.8F以上微导管。
1.5 栓塞方法 神经安定麻醉，整个栓塞过程中给予部分肝素化。采用经股动脉和颈动脉两种入路。经患侧颈内动脉内的导引导管造影，判断瘘口的部位、大小。经瘘口将微导管送入海绵窦内，行海绵窦内超选插管和超选造影，以便确切观察引流静脉和海绵窦内血液动力学等情况。采用相应规格的微弹簧圈，通过钼丝蕊导入微导管内，再用微导引导丝和肝素盐水导引方法，把微弹簧圈送入海绵窦内。一般根据海绵窦和窦口的大小，在栓塞初期采用较长的、二级螺旋直径较大的弹簧圈，在栓塞过程中根据具体情况将微弹簧圈的长度逐渐变短，二级螺旋直径也相应变小。钨丝微弹簧圈的总长度一般为15～40cm。由于采用较多的微弹簧圈填塞海绵窦可导致颈内动脉血栓形成而被闭塞，故采取栓塞同时通过导引导管注入造影剂，监视TCCF的闭塞情况。当海绵窦内血流明显减慢或淤滞时，立即停止栓塞，20～30分钟后造影，可见TCCF被完全栓塞，海绵窦不再显影，而完全保持患侧颈内动脉血流通畅。局部加压包扎12小时，全身用抗生素3～5天。观察记录原有神经系统症状和体征消失或缓解情况。
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2 结 果
36例TCCF患者全部一次性栓塞成功，临床治愈率为100%。单纯闭塞瘘口同时保留患侧颈内动脉通畅32例，瘘口和颈内动脉同时闭塞4例，患侧颈内动脉通畅率为88.9%。栓塞后患者颅内血管杂音立即消失，搏动性突眼和球结膜充血水肿在术后2～10天内消失，视力障碍迅速得到改善。栓塞前的颅神经麻痹无明显改善。经3个月～3年的随访，未见瘘口复发和假性动脉瘤形成。本组无死亡和严重神经系统并发症发生。
3 讨 论
外伤性颈内动脉海绵窦瘘的治疗是神经外科的难点之一。除少数病例可因颅内出血或大量鼻衄而致死外，TCCF本身很少导致死亡。自采用可脱性球囊技术治疗本病以来，可以达到既能闭塞瘘口又能保持颈内动脉血流通畅的最佳治疗效果，而且具有长期安全性和有效性[2]。此外对于经动脉途径治疗失败者，也可通过静脉途径而得到治愈[3]。尽管如此，部分TCCF因瘘口过小和多发，或颈内动脉迂曲，瘘口位于死角，球囊无法进入瘘口内，不得不闭塞颈内动脉，导致可能发生脑缺血的并发症。少部分TCCF栓塞时球囊内使用永久性充填物，有压迫海绵窦内颅神经引起功能障碍的可能。Halbach等[4]报告采用铂金微弹簧治疗TCCF，效果满意，成为血管内治疗TCCF的新方法。此外，也有采用电解可脱式弹簧圈(GDC)治疗TCCF的报道[5]，GDC的柔软性和可控制性，显示了其微侵袭的优越性，但栓塞材料价格昂贵。
, 百拇医药
我们采用自制钨丝微弹簧圈经动脉途径栓塞36例TCCF，临床治愈率达到100%，颈内动脉通畅率为88.9%。经动物实验表明我们自制的钨丝微弹簧圈对人体无毒性，生物相容性好，具有促进血栓形成的作用，价格便宜，制作工艺简单[6]。钨丝微弹簧圈治疗TCCF除机械性填塞外，可通过迅速促进海绵窦内血栓形成，而达到闭塞瘘口的目的。此外颈内动脉血液动力学随TCCF的闭塞而恢复正常，使海绵窦内血栓刚好闭塞瘘口，达到解剖学治愈。采用钨丝微弹簧圈栓塞TCCF操作简单易行，弹簧圈易进入瘘口内，栓塞效果确实可靠，避免了可脱性球囊栓塞时的弊病，并且降低治疗费用。我们体会钨丝微弹簧圈经动脉途径栓塞TCCF的绝对适应证如下：(1)TCCF海绵窦极度或明显扩张可引起致命性蛛网膜下腔出血者。(2)海绵窦内有骨折片可刺破球囊者。(3)TCCF瘘口小无法导入球囊微导管者。(4)TCCF有皮层引流和颅内出血危险者。(5)有多个瘘口无法用球囊闭塞所有瘘口者。只要掌握好微弹簧圈的栓塞要点，则可以提高复杂的、难治的TCCF解剖治愈率。但在栓塞过程中必须连续监测，防止血栓过度形成而闭塞颈内动脉。对于部分TCCF病人，钨丝微弹簧圈可以替代可脱性球囊获得满意疗效。其远期效果还有待于我们长期随访观察。
, 百拇医药
参考文献
1 王忠诚.我国神经外科血管内治疗进展与展望.中华神经外科杂志,1994，10:125.
2 Lewis AI,Tomsick TA,Tew JM Jr,et al. Long-term results in direct carotid-cavernous fistulas after treatment with detachable balloons. J Neurosurg,1996,84:400.
3 Halbach VV,Higashida RT,Hieshima GB,et al. Transvenous embolization of direct carotid cavernous fistulas. AJNR,1988,9:741.
4 Halbach VV,Higashida RT,Barnwell SL,et al. Transarterial platinum coil embolization of carotid-cavernous fistulas. AJNR,1991,12:429.
5 Siniluoto T,Seppanen S,Kuurne T,et al. Transarterial embolization of a direct caroid cavernous fistula with Guglielmi detachable coils. AJNR,1997,18:519.
6 黄正松，戴钦舜，江 涛，等.采用自制钨丝微弹簧圈栓塞颅内动脉瘤实验研究.中华神经外科杂志，1996，12：25.
(1998-09-08收稿 1999-02-06修回), http://www.100md.com