脑出血患者的高渗状态
作者：陆 敏
单位：南京市第一医院神经内科(210006)
关键词：
江苏医药990532 我们在临床中发现，脑出血昏迷患者在病程中常合并高渗状态，此类病人病死率更高，对此进行了回顾性研究。
临床资料
一、方法：回顾1997年1月～12月住院的脑出血病人314例，男173例，女141例。基底节区出血196例，大脑半球45例，小脑24例，脑干23例，丘脑26例。其中昏迷163例，死亡110例。根据血浆渗透压计算公式：血浆渗透压＝2(Na++K+)mmol/L+葡萄糖mmol/L+尿素氮mmol/L。高于310mmol/L为高渗状态。
二、结果：
, 百拇医药
1.出现高渗状态的共64例，发生率为20.4%。其中基底节区35例，大脑半球8例，小脑、脑干、丘脑各7例。出现时间从1天至20天，平均3.5天。死亡合并高渗状态的有40例，占死亡人数的36.4%，出现高渗状态患者的病死率为62.5%。
2.比较昏迷及非昏迷患者合并高渗状态的发生率，出现高渗状态与病情轻重有关(表1)，两组比较P<0.05，有明显差异。
表1 昏迷及非昏迷患者合并高渗状态的发生率比较
例数
非高渗
高 渗
发生率(%)
昏 迷
, http://www.100md.com 163
113
50
30.7
非昏迷
151
137
14
9.3
3.脑出血合并高渗状态患者的病死率高于不合并高渗状态患者(表2)，两组比较P<0.05，有明显差异。表2 合并与不合并高渗状态患者病死率的比较
例数
死亡
, http://www.100md.com
非死亡
发生率(%)
不合并高渗状态
250
70
180
28.0
合并高渗状态
64
40
24
62.5
讨论
, 百拇医药
人体维持体液容量和渗透压的相对恒定靠口渴中枢，后叶垂体分泌抗利尿激素，以及肾脏三方面调节。研究表明，左脑有一能调节钠排泄的部位或存在一个钠敏感受器，控制肾素的分泌和肾脏的电解质的排泄。向脑室内灌注高钠溶液，可使肾排钠增加；反之则排钠减少，与肾血流、肾小球滤过率或肾滤过负荷无关。故脑脊液钠浓度变化影响水钠平衡调节。钠敏感受器的部位可能广泛地分布在下丘脑至第四脑室周围区域。脑脊液中的钠与血浆近似，和血浆之间保持渗透平衡。脑出血患者，尤其是昏迷患者，口渴中枢直接受损，伴意识障碍，患者缺乏饮水要求，加之发热、呼吸增快，呕吐，大量使用甘露醇等利尿剂失水增多。脑出血时应激性血糖升高，为了控制血糖，尽量使用生理盐水；大剂量长时间使用甘露醇使肾功能受损，排钠减少，尿素氮升高均导致血渗透压升高。
高渗状态时，细胞外液渗透压大于细胞内，引起细胞内脱水。脑细胞脱水，脑容量减缩，对纤弱的脑血管机械的牵引作用，可引起脑血管损伤，出血，加重病情。死于急性高渗状态的动物可见硬膜下出血、血肿，脑皱缩。本研究中亦发现神经系统症状与血浆渗透压升高程度有关。渗透压>350mmol/L的脑出血患者均处于昏迷状态，而>400mmol/L者均死亡。
一般高渗状态多在2天后发生，考虑是由于此时脑水肿明显，调节中枢受损，高渗状态开始出现。故应注意早期预防，监测水电解质、血糖、肾功能变化；昏迷患者每日补水量在1500～2000ml之间，严重失水者，应当适当增加补液量，保证每日所需能量和水分。限制钠盐在5g/日左右。对于已出现高渗状态的患者要控制血浆渗透压进一步升高。若钠>150mmol/L，停用生理盐水，改用5%葡萄糖加胰岛素，每日监测血糖、血钠。若同时出现肾功能受损，可视受损程度停用或减少甘露醇用量，加用速尿脱水，监测肾功能变化。我们发现早期高渗状态患者经上述处理18.75%渗透压能恢复正常(12例)，但仍有17%(11例)渗透压进行性升高至死亡。特别是合并血糖明显升高，肾功能进行性恶化的患者，目前治疗较为困难。, 百拇医药
单位：南京市第一医院神经内科(210006)
关键词：
江苏医药990532 我们在临床中发现，脑出血昏迷患者在病程中常合并高渗状态，此类病人病死率更高，对此进行了回顾性研究。
临床资料
一、方法：回顾1997年1月～12月住院的脑出血病人314例，男173例，女141例。基底节区出血196例，大脑半球45例，小脑24例，脑干23例，丘脑26例。其中昏迷163例，死亡110例。根据血浆渗透压计算公式：血浆渗透压＝2(Na++K+)mmol/L+葡萄糖mmol/L+尿素氮mmol/L。高于310mmol/L为高渗状态。
二、结果：
, 百拇医药
1.出现高渗状态的共64例，发生率为20.4%。其中基底节区35例，大脑半球8例，小脑、脑干、丘脑各7例。出现时间从1天至20天，平均3.5天。死亡合并高渗状态的有40例，占死亡人数的36.4%，出现高渗状态患者的病死率为62.5%。
2.比较昏迷及非昏迷患者合并高渗状态的发生率，出现高渗状态与病情轻重有关(表1)，两组比较P<0.05，有明显差异。
表1 昏迷及非昏迷患者合并高渗状态的发生率比较
例数
非高渗
高 渗
发生率(%)
昏 迷
, http://www.100md.com 163
113
50
30.7
非昏迷
151
137
14
9.3
3.脑出血合并高渗状态患者的病死率高于不合并高渗状态患者(表2)，两组比较P<0.05，有明显差异。表2 合并与不合并高渗状态患者病死率的比较
例数
死亡
, http://www.100md.com
非死亡
发生率(%)
不合并高渗状态
250
70
180
28.0
合并高渗状态
64
40
24
62.5
讨论
, 百拇医药
人体维持体液容量和渗透压的相对恒定靠口渴中枢，后叶垂体分泌抗利尿激素，以及肾脏三方面调节。研究表明，左脑有一能调节钠排泄的部位或存在一个钠敏感受器，控制肾素的分泌和肾脏的电解质的排泄。向脑室内灌注高钠溶液，可使肾排钠增加；反之则排钠减少，与肾血流、肾小球滤过率或肾滤过负荷无关。故脑脊液钠浓度变化影响水钠平衡调节。钠敏感受器的部位可能广泛地分布在下丘脑至第四脑室周围区域。脑脊液中的钠与血浆近似，和血浆之间保持渗透平衡。脑出血患者，尤其是昏迷患者，口渴中枢直接受损，伴意识障碍，患者缺乏饮水要求，加之发热、呼吸增快，呕吐，大量使用甘露醇等利尿剂失水增多。脑出血时应激性血糖升高，为了控制血糖，尽量使用生理盐水；大剂量长时间使用甘露醇使肾功能受损，排钠减少，尿素氮升高均导致血渗透压升高。
高渗状态时，细胞外液渗透压大于细胞内，引起细胞内脱水。脑细胞脱水，脑容量减缩，对纤弱的脑血管机械的牵引作用，可引起脑血管损伤，出血，加重病情。死于急性高渗状态的动物可见硬膜下出血、血肿，脑皱缩。本研究中亦发现神经系统症状与血浆渗透压升高程度有关。渗透压>350mmol/L的脑出血患者均处于昏迷状态，而>400mmol/L者均死亡。
一般高渗状态多在2天后发生，考虑是由于此时脑水肿明显，调节中枢受损，高渗状态开始出现。故应注意早期预防，监测水电解质、血糖、肾功能变化；昏迷患者每日补水量在1500～2000ml之间，严重失水者，应当适当增加补液量，保证每日所需能量和水分。限制钠盐在5g/日左右。对于已出现高渗状态的患者要控制血浆渗透压进一步升高。若钠>150mmol/L，停用生理盐水，改用5%葡萄糖加胰岛素，每日监测血糖、血钠。若同时出现肾功能受损，可视受损程度停用或减少甘露醇用量，加用速尿脱水，监测肾功能变化。我们发现早期高渗状态患者经上述处理18.75%渗透压能恢复正常(12例)，但仍有17%(11例)渗透压进行性升高至死亡。特别是合并血糖明显升高，肾功能进行性恶化的患者，目前治疗较为困难。, 百拇医药