淀粉样变性病27例临床分析
作者：李航 李学旺
单位：李 航(中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院肾内科 邮政编码 100730)；李学旺(中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院肾内科 邮政编码 100730)
关键词：淀粉样变性病；活检
北京医学990501 摘 要：目的 探讨淀粉样变性病的临床特征。方法 对1980～1997年住院的27例活检后刚果红染色确诊为淀粉样变性病病人的临床表现及实验室检查进行分析总结。结果 原发性者14例，以男性为主，继发性者3例。心、肾、消化及神经系统是常见的受累脏器。四肢麻木、体位性低血压、原因不明的大量蛋白尿和顽固性心衰及肝大、舌大等是常见的临床症状和体征。病因治疗效果差。家族性遗传性淀粉样变性病2例，均以神经系统受累症状为主。局限性淀粉样变8例，分别累及皮肤、支气管、鼻咽部等，症状局限，病程长，预后好。结论 淀粉样变既可累及全身多脏器也可局限性累及单个脏器。原发性者病情复杂，误诊率高，预后差，值得临床医生加以重视。直肠粘膜、齿龈及骨髓等部位活检及刚果红染色有助诊断。
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Clinic Study of Amyloidosis (A report of 27 cases)
Li Hang
(Dirision of Nephrology,Peking Union Hospital,Beijing 100730)
Li Xuewang
(Dirision of Nephrology,Peking Union Hospital,Beijing 100730)
Abstract：Study the clinical features of amyloidosis, 27 cases of amyloidosis (Primary amyloidosis 14 cases,Secondary amyloidosis 3 cases, Familial amyloidosis 3 cases, Localized amyloidosis 8 cases) were analyzed. The cardiac,renal, digest and nervous system are more likely to be affected in the primary amyloidosis.Limb numbness,orthostatic hypotesion,unexplained massive proteinuria,congestive heart failrue and hepatomagely,macroglossia were prominent features in most of primary amyloidosis with a poor prognosis.Two cases of familial amyloidosis were both neuropathic type. Localized amyloidosis only involve single organ such as skin, bronchus,nasopharynx without evidence of systemic disease.Amyloidosis can occur either in local forms,limited to particular organs and tissues,or systemically distributed throughout the body with a diversity of clincal manifestations.The clinicans should be alert to amyloidosis for it is a disease which frequently be misdiagnosied.The current treatment for amyloidosis is unsatisfactory.Biopsy of recuum,gingiva,bone marrow is reliable method for the diagnosis of amyloidosis.
, 百拇医药
Key words：Amyloidosis Biopsy▲
淀粉样变性病(amyloidosis)是一种以“淀粉样变”的无定形、嗜酸性物质在心脏、肾脏、消化道等脏器的细胞间浸润沉积所引起的疾病。淀粉样物质既可浸润全身多个脏器，也可仅局限性地浸润单个脏器，每一脏器浸润程度不同，其临床症状多种多样，误诊率高[1]。本文总结了我院确诊此病患者的临床特点、治疗及预后的情况，现报告如下。
对象与方法
病人为1980年1月至1997年6月于我院住院诊治，并经病理活检确诊为淀粉样变性病者，其中男性23例，女性4例，年龄24～72岁，平均47.64岁。发病至确诊时间2～240个月，平均45.46个月。其中原发性淀粉样变14例(包括伴发多发性骨髓瘤2例)，继发性淀粉样变3例，家族性淀粉样变多发性神经病变2例，局灶性淀粉样变8例。病理活检部位包括腹部脂肪抽吸、直肠粘膜、皮肤、齿龈、舌、心、肾、肝、胫腓神经等部位。活检组织光镜下HE染色淀粉样物质呈粉红色，全部刚果红染色呈砖红色并在偏光显微镜下观察到绿色双折射物质时方确诊为淀粉样变。高锰酸钾预先染色，可使继发性淀粉样变失去对刚果红染色的亲和力，偏光显微镜下绿色折射消失，从而精确区分淀粉样变是AL(amloid light chain protein)型还是AA(amyloid associated protein)型。所有原发性淀粉样变除了做血尿常规、Cr、BUN、肝功、血浆凝血酶原时间及活动度(PT+A)外，部分病例还测定了血蛋白电泳、尿本周蛋白、血尿免疫电泳、骨髓穿刺、心电图、心脏彩超、肌电图及腹部B超等。
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结 果
一、原发性淀粉样变
(一)临床资料
14例原发性淀粉样变中男性13例，女性1例，年龄42～72岁，平均年龄55岁。发病至确诊时间2～96个月，平均28.21个月。最常见的主诉依次为四肢麻木、浮肿及憋气等，最常见的体征依次为肝大、舌大及体位性低血压，最常见的化验异常依次为尿本周蛋白阳性、尿免疫电泳异常及PT+A异常(表1)。除了全身各系统的异常发现外，还常合并非特异性的进行性消瘦、乏力等。
1.神经系统损害：外周神经损害的症状包括四肢麻木6例，其中呈手套袜套样改变的3例，四肢肌力下降5例，出现肌萎缩的2例。自主神经功能紊乱的症状包括体位性低血压8例、阳痿5例、汗闭2例、声嘶2例、便秘2例及膀胱功能紊乱1例。
2.肾脏损害：出现蛋白尿8例，其中肾病综合征3例，镜下血尿1例，肾功能不全者4例，其中2例符合尿毒症的标准。
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3.心脏损害：心脏扩大6例，均发生心衰。心电图异常3例，其中肢导低电压2例，房室传导阻滞3例。超声心动图异常6例。
4.消化系统损害：舌大6例，其中巨舌1例。肝大11例，肝功异常仅1例，消化道出血5例。顽固性腹泻2例。
5.血液系统：伴发多发性骨髓瘤2例，分别为IgA型和IgM型。脾大3例。贫血(血红蛋白<10g)4例。
表1 14例原发性淀粉样变的临床表现及实验室检查结果
临床表现
检查例数
阳性率%
辅助检查
检查例数
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阳性率%
肾脏
蛋白尿
8/14
57.14
盆血
4/14
28.57
肾病综合征
3/14
21.42
镜下血尿
1/14
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7.14
心脏
心脏扩大
8/14
57.14
尿本周蛋白阳性
7/11
63.63
心衰
6/14
42.85
γ球蛋白增高
3/10
, 百拇医药
30
神经
四肢无力
5/14
35.71
免疫球蛋白增高
4/11
36.36
四肢麻木
8/14
57.14
血免疫电泳异常
4/9
, 百拇医药
44.44
体位性低血压
8/14
57.14
尿免疫电泳异常
7/9
77.77
声嘶
2/14
14.29
肾功不全
4/14
28.57
, 百拇医药
汗闭
2/14
14.29
肝功异常
1/14
7.14
阳痿
2/13
15.38
PT+A异常
6/12
50
便秘
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2/14
14.29
ECG异常
3/14
21.42
膀胱功能紊乱
1/14
7.14
UCG异常
6/10
60
消化
消化道出血
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5/14
35.71
肌电图异常
6/13
46.15
腹泻
2/14
14.29
舌大
6/14
42.85
肝大
11/14
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78.57
脾大
3/14
21.42
表2 淀粉样变活检部位、例次及阳性率 部位
例次
阳性率%
部位
例次
阳性率%
舌
5/5
100
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胫腓神经
5/8
62.5
齿龈
5/8
62.5
肾脏
4/4
100
唇粘膜
1/3
33.33
肝脏
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4/6
66.67
皮肤
3/3
100
心肌
1/1
—
腹壁脂肪
1/2
—
支气管粘膜
2/2
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—
直肠粘膜
5/9
55.56
胸膜
3/3
100
胃粘膜
1/2
—
骨髓活检
3/3
100
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鼻咽部
3/3
100
(二)实验室检查及活检诊断
实验室检查结果：尿本周蛋白阳性7例，尿免疫电泳异常7例，其中κ型3例、λ型2例、κ及λ型均阳性2例。血蛋白电泳中γ球蛋白增高(>30%)3例，仅1例血清蛋白电泳可检出单株峰的M蛋白，位于α2和γ之间。血免疫球蛋白增高2例，血免疫电泳异常4例。活检情况如表2所示，共15个部位62例次，阳性率74.1%。
二、继发性或反应性淀粉样变
男性1例，原发病为多发性大动脉炎。女性2例，原发病均为原发性干燥综合征。年龄27～33岁，病程6个月～2年。
三、遗传性家族性淀粉样变
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2例均为男性，年龄分别为40和36岁。发病至确诊时间分别为6年和2年。前者家族中有17例有类似症状，后者父亲及弟弟有类似症状。2例均以神经系统受累为主要表现。
四、局灶性淀粉样变
共8例，其中男性7例，女性1例。年龄24～58岁，平均44.87岁。病程6个月～20年。其中鼻咽部淀粉样变3例，皮肤淀粉样变2例，支气管淀粉样变2例，舌淀粉样变1例。讨 论
淀粉样变是一少见病，其确切发病率尚不清楚，少数报告为住院患者的0.09%～0.8%；尸检病例淀粉样变的发生率为0.4%～0.5%。我国淀粉样变较西方国家少见，因而在我国报道不多[2]。本组病人占同期住院病人的0.014%。淀粉样变一般以男性多见。本组病人男女性别比例为25∶3，其中原发性淀粉样变为17∶1，比例悬殊。原发性淀粉样变发病年龄多数在40岁以上，而继发性淀粉样变则可见于各种年龄阶段。有人[3]统计原发性淀粉样变诊断时的平均年龄高达65岁，类似于多发性骨髓瘤。本组原发性淀粉样变诊断时的平均年龄为55岁。继发性淀粉样变的年龄为27～33岁。局灶性淀粉样变的发病年龄相对较轻，为24～58岁，平均44岁，病程亦较长。
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全身性淀粉样物质沉积可分为两种类型：①原发性，沉积的物质常为免疫球蛋白轻链的可变区，大部分为λ轻链，少数为κ链，称为淀粉样轻链蛋白(AL蛋白)。②继发性，沉积物质常为淀粉样相关蛋白(AA蛋白)，其血中常可检出血清淀粉样相关蛋白(SAA蛋白)，它为AA蛋白的前身，淀粉样物在光镜下HE染色显示为一种无定形嗜酸性玻璃样透明物质，刚果红染色阳性，偏光显微镜观察可见到特异的绿色双折射。各种不同原因引起的淀粉样变，其化学成分可不同，但都有β原纤维结构及P-成分。刚果红对淀粉样物质的染色即与β原纤维结构有关。β原纤维包括AL蛋白和AA蛋白。AL蛋白主要来自免疫刺激下单克隆浆细胞过量产生的免疫球蛋白，而AA蛋白主要来源于α球蛋白，一小部分来源于C反应蛋白，常见于慢性炎症等继发性淀粉样变。也有学者将伴发多发性骨髓瘤的淀粉样变性归为继发性，但其淀粉样物质的生化类型仍为AL型。遗传性家族性淀粉样变性淀粉样物质的生化类型为AE(amyloid endocrine-related protein)型，局灶性淀粉样变性淀粉样物质的生化类型为AF(amyloid familial protein)型[7]。
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原发性淀粉样变由于是一累及全身多器官的疾病，且每个脏器受累的程度也不一致，因此临床表现复杂多样，乏力、消瘦往往是最早出现的首发症状，心、肾、肝脏及神经系统是常见的受累脏器[4]。本组病人一半以上合并周围神经病变，表现为感觉、运动及植物性神经病变，肌电图均提示神经源性损害。约57%的患者出现体位性低血压，文献中常提及的症状如汗闭、声嘶以及肠道蠕动及排尿功能紊乱导致的便秘、尿潴留甚至二便失禁等症状在本组患者中均可见到。另有1例患者出现痴呆，不除外与淀粉样物质浸润中枢神经系统有关。肾淀粉样变在原发性淀粉样变中的发生率各家报道不一，为40%～90%之间[5]，本组中有57%的病人出现一个(+)以上的尿蛋白，20%的患者诊为肾病综合征，且均对激素和免疫抑剂制治疗不敏感。血尿在肾淀粉样变中少见，本文中仅1例患者出现镜下血尿。有4例患者出现肾功能不全，其中2例已进入尿毒症期。值得注意的是淀粉样变肾病导致的肾功能不全患者均无肾性高血压，反而血压偏低在12.0/8.0kPa左右。原发性淀粉样变的心脏表现包括心脏扩大、充血性心衰及各种类型的心律失常等，本组14例患者中有6例心脏扩大伴心功能不全，其中1例以顽固性心衰为突出表现，另1例以反复双侧胸腔漏出液为主要临床表现，3例患者出现房室传导阻滞。消化系统受累最常见的体征是肝大、舌大等，本文中78%的患者出现肝大，比例明显高于文献报道的34%[4]，其中2例为进行性肝脾增大，但11例肝大者仅有1例转氨酶轻度异常。舌大对本病的诊断有一定的特征性，本组6例舌大者中有1例为巨舌，另有2例患者由于舌体胖大肥厚，而最终诊断为本病。舌大可引起流涎、言语不清等，有1例患者因舌大，睡眠时舌后坠致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。淀粉样物质侵及胃肠粘膜可致胃肠道运动障碍、吸收不良、腹泻等，如果累及粘膜下血管可出现消化道出血[6]。本组患者中有5例出现消化道出血，另有2例顽固性腹泻，肠道吸收不良致严重的营养不良。辅助检查中血蛋白电泳及免疫电泳异常的阳性率均不超过50%。尿本周蛋白阳性及尿免疫电泳异常的阳性率较高，对本病有一定的提示作用，但特异性并不高。14例患者中仅4例合并贫血，所有患者均不合并高钙血症及溶骨性破坏。
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继发性淀粉样变中2例女性的原发病均为干燥综合征，另1例男性为多发性大动脉炎，发病年龄相对较轻，病程亦较长。除原发病外均合并蛋白尿、浮肿及肝大、四肢麻木等症状，经肾活检后病理确诊 。2例遗传性家族性淀粉样变均以多发性神经病变为主，外周及自主神经受累的症状较原发性淀粉样变更为严重，其它器官受累的症状不明显。局灶性淀粉样变文献报道不多，本组病人共8例，分别局限性影响皮肤、鼻咽部、舌及支气管等部位，临床症状也是局部的，如皮肤搔痒、咽部异物感及干咳、咯血等。
本组患者突出的特点是诊断所需的时间长，误诊率高，常需多科会诊。原因可能与开始仅注意病人相对突出的临床表现如胸水、顽固性腹泻等症状，而对四肢麻木、体位性低血压、舌大等临床表现未予重视或没有同其它系统的症状联系起来进行综合考虑有关。对原因不明的大量蛋白尿、充血性心衰、顽固性腹泻、体位性低血压及肝大、舌大等，尤其40岁以上的患者都应怀疑此病[7]。临床上淀粉样变诊断的关键在于首先要想到此病，然后活检。由于患者全身情况较差，出凝血功能异常，使对肝、肾、心肌等部位的活检无法进行而常常延误了诊断，但另一方面也说明了对原发性淀粉样变这一系统性疾病还缺乏足够的认识，实际上在重要脏器无法进行活检的情况下，舌、齿龈、直肠粘膜、腹壁脂肪、胫腓神经及骨髓等部位的活检可为诊断提供有力的依据。本组中有1例活检标本行高锰酸钾前孵育-甲醇刚果红染色，结果经高锰酸钾处理后刚果红染色转阴性，证实淀粉样物质为AA型，为进一步追查确诊原发病为干燥综合征提供了线索。局灶性淀粉样变由于受累部位明确，因而活检有较高的阳性率。直肠粘膜及齿龈是最常用的活检部位，阳性率分别为55.5%和62.5%，同文献报道相符[4]。胫腓神经活检的次数也较多，这可能同本组病人中神经系统的症状较多有关。
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原发性淀粉样变和家族性淀粉样变的治疗效果依然令人失望[8]，本组病人中6例于发病1年内死亡，死亡原因分别为消化道大出血3例，心源性休克1例，多器官衰竭2例。其中5例有心脏扩大伴心功能不全。病因治疗采用了激素、秋水仙碱及环磷酰胺等免疫抑制剂，但无1例治疗取得明显和持久的缓解。对病人有帮助的治疗主要是对症治疗。继发性淀粉样变对激素治疗相对有效，这可能同原发病得到一定的控制有关。局灶性淀粉样变相对预后较好，2例病人病程甚至长达20年以上，仅1例因支气管大咯血窒息而死亡。■
参考文献：
[1]Carlos A,et al.Dysproteinemias:Multiple Myeloma,Amyloidosis,and Related Disorders.In:Robert W et al,Diseases of the kidney,5th ed,Boston,Little,Brown and Company.1992:2209.
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[2]李学旺.淀粉样变性肾病.见：方圻主编.现代内科学.北京：人民军医出版社.1995:3007～3009.
[3]Robert M.Amyloidosis and Light-chain Deposition Disease.In:robert M,Clinical Problems in Nephrology,1th ed,Boston,Little,Brown and Company.1996:309.
[4]Kyle R,Greipp P.Amyloidosis (AL).Clinical and laboratory features in 229 cases.Mayo Clin Proc,1983,58:665.
[5]Sharon G,et al.Amyloidosis,In:Barry M.The kidney 5th ed,Philadelphia,WB.Saunders company.1996:1536.
[6]李学旺.消化系淀粉样变.见：潘国宗，曹世植主编.现代胃肠病学.北京：科技出版社.1994:21007.
[7]李学旺，等.临床病理讨论.中华病理学杂志，1992，21：189.
[8]Cohen A.Survival of patients with primary(AL) amyloidosis.Am J Med,1987,82:1182.
收稿日期：1998-06-10 修回日期：1998-12-25, 百拇医药
单位：李 航(中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院肾内科 邮政编码 100730)；李学旺(中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院肾内科 邮政编码 100730)
关键词：淀粉样变性病；活检
北京医学990501 摘 要：目的 探讨淀粉样变性病的临床特征。方法 对1980～1997年住院的27例活检后刚果红染色确诊为淀粉样变性病病人的临床表现及实验室检查进行分析总结。结果 原发性者14例，以男性为主，继发性者3例。心、肾、消化及神经系统是常见的受累脏器。四肢麻木、体位性低血压、原因不明的大量蛋白尿和顽固性心衰及肝大、舌大等是常见的临床症状和体征。病因治疗效果差。家族性遗传性淀粉样变性病2例，均以神经系统受累症状为主。局限性淀粉样变8例，分别累及皮肤、支气管、鼻咽部等，症状局限，病程长，预后好。结论 淀粉样变既可累及全身多脏器也可局限性累及单个脏器。原发性者病情复杂，误诊率高，预后差，值得临床医生加以重视。直肠粘膜、齿龈及骨髓等部位活检及刚果红染色有助诊断。
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Clinic Study of Amyloidosis (A report of 27 cases)
Li Hang
(Dirision of Nephrology,Peking Union Hospital,Beijing 100730)
Li Xuewang
(Dirision of Nephrology,Peking Union Hospital,Beijing 100730)
Abstract：Study the clinical features of amyloidosis, 27 cases of amyloidosis (Primary amyloidosis 14 cases,Secondary amyloidosis 3 cases, Familial amyloidosis 3 cases, Localized amyloidosis 8 cases) were analyzed. The cardiac,renal, digest and nervous system are more likely to be affected in the primary amyloidosis.Limb numbness,orthostatic hypotesion,unexplained massive proteinuria,congestive heart failrue and hepatomagely,macroglossia were prominent features in most of primary amyloidosis with a poor prognosis.Two cases of familial amyloidosis were both neuropathic type. Localized amyloidosis only involve single organ such as skin, bronchus,nasopharynx without evidence of systemic disease.Amyloidosis can occur either in local forms,limited to particular organs and tissues,or systemically distributed throughout the body with a diversity of clincal manifestations.The clinicans should be alert to amyloidosis for it is a disease which frequently be misdiagnosied.The current treatment for amyloidosis is unsatisfactory.Biopsy of recuum,gingiva,bone marrow is reliable method for the diagnosis of amyloidosis.
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Key words：Amyloidosis Biopsy▲
淀粉样变性病(amyloidosis)是一种以“淀粉样变”的无定形、嗜酸性物质在心脏、肾脏、消化道等脏器的细胞间浸润沉积所引起的疾病。淀粉样物质既可浸润全身多个脏器，也可仅局限性地浸润单个脏器，每一脏器浸润程度不同，其临床症状多种多样，误诊率高[1]。本文总结了我院确诊此病患者的临床特点、治疗及预后的情况，现报告如下。
对象与方法
病人为1980年1月至1997年6月于我院住院诊治，并经病理活检确诊为淀粉样变性病者，其中男性23例，女性4例，年龄24～72岁，平均47.64岁。发病至确诊时间2～240个月，平均45.46个月。其中原发性淀粉样变14例(包括伴发多发性骨髓瘤2例)，继发性淀粉样变3例，家族性淀粉样变多发性神经病变2例，局灶性淀粉样变8例。病理活检部位包括腹部脂肪抽吸、直肠粘膜、皮肤、齿龈、舌、心、肾、肝、胫腓神经等部位。活检组织光镜下HE染色淀粉样物质呈粉红色，全部刚果红染色呈砖红色并在偏光显微镜下观察到绿色双折射物质时方确诊为淀粉样变。高锰酸钾预先染色，可使继发性淀粉样变失去对刚果红染色的亲和力，偏光显微镜下绿色折射消失，从而精确区分淀粉样变是AL(amloid light chain protein)型还是AA(amyloid associated protein)型。所有原发性淀粉样变除了做血尿常规、Cr、BUN、肝功、血浆凝血酶原时间及活动度(PT+A)外，部分病例还测定了血蛋白电泳、尿本周蛋白、血尿免疫电泳、骨髓穿刺、心电图、心脏彩超、肌电图及腹部B超等。
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结 果
一、原发性淀粉样变
(一)临床资料
14例原发性淀粉样变中男性13例，女性1例，年龄42～72岁，平均年龄55岁。发病至确诊时间2～96个月，平均28.21个月。最常见的主诉依次为四肢麻木、浮肿及憋气等，最常见的体征依次为肝大、舌大及体位性低血压，最常见的化验异常依次为尿本周蛋白阳性、尿免疫电泳异常及PT+A异常(表1)。除了全身各系统的异常发现外，还常合并非特异性的进行性消瘦、乏力等。
1.神经系统损害：外周神经损害的症状包括四肢麻木6例，其中呈手套袜套样改变的3例，四肢肌力下降5例，出现肌萎缩的2例。自主神经功能紊乱的症状包括体位性低血压8例、阳痿5例、汗闭2例、声嘶2例、便秘2例及膀胱功能紊乱1例。
2.肾脏损害：出现蛋白尿8例，其中肾病综合征3例，镜下血尿1例，肾功能不全者4例，其中2例符合尿毒症的标准。
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3.心脏损害：心脏扩大6例，均发生心衰。心电图异常3例，其中肢导低电压2例，房室传导阻滞3例。超声心动图异常6例。
4.消化系统损害：舌大6例，其中巨舌1例。肝大11例，肝功异常仅1例，消化道出血5例。顽固性腹泻2例。
5.血液系统：伴发多发性骨髓瘤2例，分别为IgA型和IgM型。脾大3例。贫血(血红蛋白<10g)4例。
表1 14例原发性淀粉样变的临床表现及实验室检查结果
临床表现
检查例数
阳性率%
辅助检查
检查例数
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阳性率%
肾脏
蛋白尿
8/14
57.14
盆血
4/14
28.57
肾病综合征
3/14
21.42
镜下血尿
1/14
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7.14
心脏
心脏扩大
8/14
57.14
尿本周蛋白阳性
7/11
63.63
心衰
6/14
42.85
γ球蛋白增高
3/10
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30
神经
四肢无力
5/14
35.71
免疫球蛋白增高
4/11
36.36
四肢麻木
8/14
57.14
血免疫电泳异常
4/9
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44.44
体位性低血压
8/14
57.14
尿免疫电泳异常
7/9
77.77
声嘶
2/14
14.29
肾功不全
4/14
28.57
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汗闭
2/14
14.29
肝功异常
1/14
7.14
阳痿
2/13
15.38
PT+A异常
6/12
50
便秘
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14.29
ECG异常
3/14
21.42
膀胱功能紊乱
1/14
7.14
UCG异常
6/10
60
消化
消化道出血
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5/14
35.71
肌电图异常
6/13
46.15
腹泻
2/14
14.29
舌大
6/14
42.85
肝大
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78.57
脾大
3/14
21.42
表2 淀粉样变活检部位、例次及阳性率 部位
例次
阳性率%
部位
例次
阳性率%
舌
5/5
100
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胫腓神经
5/8
62.5
齿龈
5/8
62.5
肾脏
4/4
100
唇粘膜
1/3
33.33
肝脏
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4/6
66.67
皮肤
3/3
100
心肌
1/1
—
腹壁脂肪
1/2
—
支气管粘膜
2/2
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—
直肠粘膜
5/9
55.56
胸膜
3/3
100
胃粘膜
1/2
—
骨髓活检
3/3
100
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鼻咽部
3/3
100
(二)实验室检查及活检诊断
实验室检查结果：尿本周蛋白阳性7例，尿免疫电泳异常7例，其中κ型3例、λ型2例、κ及λ型均阳性2例。血蛋白电泳中γ球蛋白增高(>30%)3例，仅1例血清蛋白电泳可检出单株峰的M蛋白，位于α2和γ之间。血免疫球蛋白增高2例，血免疫电泳异常4例。活检情况如表2所示，共15个部位62例次，阳性率74.1%。
二、继发性或反应性淀粉样变
男性1例，原发病为多发性大动脉炎。女性2例，原发病均为原发性干燥综合征。年龄27～33岁，病程6个月～2年。
三、遗传性家族性淀粉样变
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2例均为男性，年龄分别为40和36岁。发病至确诊时间分别为6年和2年。前者家族中有17例有类似症状，后者父亲及弟弟有类似症状。2例均以神经系统受累为主要表现。
四、局灶性淀粉样变
共8例，其中男性7例，女性1例。年龄24～58岁，平均44.87岁。病程6个月～20年。其中鼻咽部淀粉样变3例，皮肤淀粉样变2例，支气管淀粉样变2例，舌淀粉样变1例。讨 论
淀粉样变是一少见病，其确切发病率尚不清楚，少数报告为住院患者的0.09%～0.8%；尸检病例淀粉样变的发生率为0.4%～0.5%。我国淀粉样变较西方国家少见，因而在我国报道不多[2]。本组病人占同期住院病人的0.014%。淀粉样变一般以男性多见。本组病人男女性别比例为25∶3，其中原发性淀粉样变为17∶1，比例悬殊。原发性淀粉样变发病年龄多数在40岁以上，而继发性淀粉样变则可见于各种年龄阶段。有人[3]统计原发性淀粉样变诊断时的平均年龄高达65岁，类似于多发性骨髓瘤。本组原发性淀粉样变诊断时的平均年龄为55岁。继发性淀粉样变的年龄为27～33岁。局灶性淀粉样变的发病年龄相对较轻，为24～58岁，平均44岁，病程亦较长。
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全身性淀粉样物质沉积可分为两种类型：①原发性，沉积的物质常为免疫球蛋白轻链的可变区，大部分为λ轻链，少数为κ链，称为淀粉样轻链蛋白(AL蛋白)。②继发性，沉积物质常为淀粉样相关蛋白(AA蛋白)，其血中常可检出血清淀粉样相关蛋白(SAA蛋白)，它为AA蛋白的前身，淀粉样物在光镜下HE染色显示为一种无定形嗜酸性玻璃样透明物质，刚果红染色阳性，偏光显微镜观察可见到特异的绿色双折射。各种不同原因引起的淀粉样变，其化学成分可不同，但都有β原纤维结构及P-成分。刚果红对淀粉样物质的染色即与β原纤维结构有关。β原纤维包括AL蛋白和AA蛋白。AL蛋白主要来自免疫刺激下单克隆浆细胞过量产生的免疫球蛋白，而AA蛋白主要来源于α球蛋白，一小部分来源于C反应蛋白，常见于慢性炎症等继发性淀粉样变。也有学者将伴发多发性骨髓瘤的淀粉样变性归为继发性，但其淀粉样物质的生化类型仍为AL型。遗传性家族性淀粉样变性淀粉样物质的生化类型为AE(amyloid endocrine-related protein)型，局灶性淀粉样变性淀粉样物质的生化类型为AF(amyloid familial protein)型[7]。
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原发性淀粉样变由于是一累及全身多器官的疾病，且每个脏器受累的程度也不一致，因此临床表现复杂多样，乏力、消瘦往往是最早出现的首发症状，心、肾、肝脏及神经系统是常见的受累脏器[4]。本组病人一半以上合并周围神经病变，表现为感觉、运动及植物性神经病变，肌电图均提示神经源性损害。约57%的患者出现体位性低血压，文献中常提及的症状如汗闭、声嘶以及肠道蠕动及排尿功能紊乱导致的便秘、尿潴留甚至二便失禁等症状在本组患者中均可见到。另有1例患者出现痴呆，不除外与淀粉样物质浸润中枢神经系统有关。肾淀粉样变在原发性淀粉样变中的发生率各家报道不一，为40%～90%之间[5]，本组中有57%的病人出现一个(+)以上的尿蛋白，20%的患者诊为肾病综合征，且均对激素和免疫抑剂制治疗不敏感。血尿在肾淀粉样变中少见，本文中仅1例患者出现镜下血尿。有4例患者出现肾功能不全，其中2例已进入尿毒症期。值得注意的是淀粉样变肾病导致的肾功能不全患者均无肾性高血压，反而血压偏低在12.0/8.0kPa左右。原发性淀粉样变的心脏表现包括心脏扩大、充血性心衰及各种类型的心律失常等，本组14例患者中有6例心脏扩大伴心功能不全，其中1例以顽固性心衰为突出表现，另1例以反复双侧胸腔漏出液为主要临床表现，3例患者出现房室传导阻滞。消化系统受累最常见的体征是肝大、舌大等，本文中78%的患者出现肝大，比例明显高于文献报道的34%[4]，其中2例为进行性肝脾增大，但11例肝大者仅有1例转氨酶轻度异常。舌大对本病的诊断有一定的特征性，本组6例舌大者中有1例为巨舌，另有2例患者由于舌体胖大肥厚，而最终诊断为本病。舌大可引起流涎、言语不清等，有1例患者因舌大，睡眠时舌后坠致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。淀粉样物质侵及胃肠粘膜可致胃肠道运动障碍、吸收不良、腹泻等，如果累及粘膜下血管可出现消化道出血[6]。本组患者中有5例出现消化道出血，另有2例顽固性腹泻，肠道吸收不良致严重的营养不良。辅助检查中血蛋白电泳及免疫电泳异常的阳性率均不超过50%。尿本周蛋白阳性及尿免疫电泳异常的阳性率较高，对本病有一定的提示作用，但特异性并不高。14例患者中仅4例合并贫血，所有患者均不合并高钙血症及溶骨性破坏。
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继发性淀粉样变中2例女性的原发病均为干燥综合征，另1例男性为多发性大动脉炎，发病年龄相对较轻，病程亦较长。除原发病外均合并蛋白尿、浮肿及肝大、四肢麻木等症状，经肾活检后病理确诊 。2例遗传性家族性淀粉样变均以多发性神经病变为主，外周及自主神经受累的症状较原发性淀粉样变更为严重，其它器官受累的症状不明显。局灶性淀粉样变文献报道不多，本组病人共8例，分别局限性影响皮肤、鼻咽部、舌及支气管等部位，临床症状也是局部的，如皮肤搔痒、咽部异物感及干咳、咯血等。
本组患者突出的特点是诊断所需的时间长，误诊率高，常需多科会诊。原因可能与开始仅注意病人相对突出的临床表现如胸水、顽固性腹泻等症状，而对四肢麻木、体位性低血压、舌大等临床表现未予重视或没有同其它系统的症状联系起来进行综合考虑有关。对原因不明的大量蛋白尿、充血性心衰、顽固性腹泻、体位性低血压及肝大、舌大等，尤其40岁以上的患者都应怀疑此病[7]。临床上淀粉样变诊断的关键在于首先要想到此病，然后活检。由于患者全身情况较差，出凝血功能异常，使对肝、肾、心肌等部位的活检无法进行而常常延误了诊断，但另一方面也说明了对原发性淀粉样变这一系统性疾病还缺乏足够的认识，实际上在重要脏器无法进行活检的情况下，舌、齿龈、直肠粘膜、腹壁脂肪、胫腓神经及骨髓等部位的活检可为诊断提供有力的依据。本组中有1例活检标本行高锰酸钾前孵育-甲醇刚果红染色，结果经高锰酸钾处理后刚果红染色转阴性，证实淀粉样物质为AA型，为进一步追查确诊原发病为干燥综合征提供了线索。局灶性淀粉样变由于受累部位明确，因而活检有较高的阳性率。直肠粘膜及齿龈是最常用的活检部位，阳性率分别为55.5%和62.5%，同文献报道相符[4]。胫腓神经活检的次数也较多，这可能同本组病人中神经系统的症状较多有关。
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原发性淀粉样变和家族性淀粉样变的治疗效果依然令人失望[8]，本组病人中6例于发病1年内死亡，死亡原因分别为消化道大出血3例，心源性休克1例，多器官衰竭2例。其中5例有心脏扩大伴心功能不全。病因治疗采用了激素、秋水仙碱及环磷酰胺等免疫抑制剂，但无1例治疗取得明显和持久的缓解。对病人有帮助的治疗主要是对症治疗。继发性淀粉样变对激素治疗相对有效，这可能同原发病得到一定的控制有关。局灶性淀粉样变相对预后较好，2例病人病程甚至长达20年以上，仅1例因支气管大咯血窒息而死亡。■
参考文献：
[1]Carlos A,et al.Dysproteinemias:Multiple Myeloma,Amyloidosis,and Related Disorders.In:Robert W et al,Diseases of the kidney,5th ed,Boston,Little,Brown and Company.1992:2209.
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[2]李学旺.淀粉样变性肾病.见：方圻主编.现代内科学.北京：人民军医出版社.1995:3007～3009.
[3]Robert M.Amyloidosis and Light-chain Deposition Disease.In:robert M,Clinical Problems in Nephrology,1th ed,Boston,Little,Brown and Company.1996:309.
[4]Kyle R,Greipp P.Amyloidosis (AL).Clinical and laboratory features in 229 cases.Mayo Clin Proc,1983,58:665.
[5]Sharon G,et al.Amyloidosis,In:Barry M.The kidney 5th ed,Philadelphia,WB.Saunders company.1996:1536.
[6]李学旺.消化系淀粉样变.见：潘国宗，曹世植主编.现代胃肠病学.北京：科技出版社.1994:21007.
[7]李学旺，等.临床病理讨论.中华病理学杂志，1992，21：189.
[8]Cohen A.Survival of patients with primary(AL) amyloidosis.Am J Med,1987,82:1182.
收稿日期：1998-06-10 修回日期：1998-12-25, 百拇医药