重症狼疮合并粟粒性肺结核一例报告
作者：张烜 张奉春 唐福林
单位：张 烜(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院风湿免疫内科 邮政编码 100730)；张奉春(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院风湿免疫内科 邮政编码 100730)；唐福林(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院风湿免疫内科 邮政编码 100730)
关键词：
北京医学990524 系统性红斑狼疮出现器质性脑病及大量蛋白尿，病情严重，若同时并发粟粒性肺结核，则治疗棘手，死亡率极高。本文报道1例患者的诊治经过，以供参考。
患者，女，40岁。因眼睑浮肿、关节疼痛20个月、躁狂及定向障碍20天于1997年12月23日入院。1996年4月无诱因出现双手关节疼痛及眼睑浮肿，外院查尿蛋白(+)～(+++)，强的松治疗症状缓解。1997年10月劳累后出现高热、头痛、呕吐，伴肌肉疼痛。1997年11月中旬出现干咳，多种抗生素治疗无效。12月3日开始出现躁狂及定向力障碍。既往曾患结核性胸膜炎。入院体检：T 39.1℃，躁狂，定向力丧失，有强迫观念及控制妄想。双肺清。四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级。实验室检查：ANA 1∶640(+)，抗dsDNA TE-IF 1∶80(+)，Farr法23.4%。抗 ENA中抗SSA 1∶64(+)。C3 479mg/L，总补体<40U/L。尿蛋白9200mg/24h胸片左下肺背段片状影，双肺间质纹理增厚。脑脊液压力28.0kPa，无色透明，蛋白1110mg/L，细胞、糖、氯化物正常，血、痰、脑脊液细菌、结核培养均阴性。
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入院诊断系统性红斑狼疮、肺结核。治疗：①强的松30mg 2次/日，加环磷酰胺200mg隔日静推。②鞘内联合注射氨甲喋呤加地塞米松各10mg，每10日1次，共3次。③异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联足量抗痨。入院第5周，患者精神症状消失，但仍高热，伴剧烈咳嗽及进行性呼吸困难，面罩吸氧血PaO2 8.13kPa。查体双肺较多细湿
音。复查血抗dsDNA阴性，补体正常。尿蛋白600mg/24h。脑脊液压力26.0kPa蛋白530mg/L，余同前。调整治疗方案：①强的松每2周减5mg。②加强抗痨，加用吡嗪酰胺0.5g 4次/日及链霉素0.75g肌注隔日1次。③积极支持治疗，包括输注鲜血、白蛋白及静脉丙种球蛋白。入院第8周胸片始出现双肺弥漫性粟粒样结节及片状浸润影。第12周体温逐渐降至正常，症状缓解。复查抗 dsDNA阴性，补体正常。脑脊液正常。胸片较前明显好转。
讨 论
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该患者诊治分两个阶段:第一阶段至入院第5周，主要为狼疮高度活动，出现器质性脑病、大量蛋白尿，必须予以积极的免疫抑制剂治疗。但由于患者有呼吸道症状，广谱抗生素无效，既往有结核病史，胸相左下肺背段片状影，并非狼疮性肺炎典型表现，需要高度警惕肺结核，因此我们没有予甲基强的松龙冲击，而是予口服足量强的松加环磷酰胺少量隔日静推，并予局部鞘内联合注射氨甲喋玲加地塞米松，同时予以三联抗痨。第二阶段从入院第5周开始，这一阶段精神症状消失，免疫学指标和尿蛋白明显好转，脑脊液蛋白也下降，狼疮活动得到控制;另一方面，呼吸困难进行性加重，高度怀疑结核播散(第8周胸片进一步证实)，此时如果继续过分积极地予免疫抑制剂治疗，将对结核的控制很不利。治疗的重点应在加强抗痨力度，针对狼疮则予以维持治疗，我们采用五联抗痨并坚持3个月，最终患者结核得到控制，狼疮活动亦未复发。
该例患者的诊治给我们的启示是:①对于有脑肾累及的重症狼疮同时合并结核感染，治疗上要平衡兼顾，狼疮活动的治疗以及结核的治疗二者皆不能放弃。在疾病发展的不同阶段，要注意抓住主要矛盾，及时调整治疗方案。②狼疮出现弥漫性器质性脑病，当存在甲基强的松龙冲击禁忌(在本例中为肺结核)时，可予鞘内联合注射氨甲喋吟加地塞米松。③重症狼疮予以积极免疫抑制剂治疗，容易继发粟粒性肺结核，其临床表现往往不典型，药物疗效不理想，抗痨治疗应加强力度，试验性抗痨时间要足够长。■
收稿日期：1998-04-23 修回日期：1998-12-18, http://www.100md.com
单位：张 烜(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院风湿免疫内科 邮政编码 100730)；张奉春(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院风湿免疫内科 邮政编码 100730)；唐福林(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院风湿免疫内科 邮政编码 100730)
关键词：
北京医学990524 系统性红斑狼疮出现器质性脑病及大量蛋白尿，病情严重，若同时并发粟粒性肺结核，则治疗棘手，死亡率极高。本文报道1例患者的诊治经过，以供参考。
患者，女，40岁。因眼睑浮肿、关节疼痛20个月、躁狂及定向障碍20天于1997年12月23日入院。1996年4月无诱因出现双手关节疼痛及眼睑浮肿，外院查尿蛋白(+)～(+++)，强的松治疗症状缓解。1997年10月劳累后出现高热、头痛、呕吐，伴肌肉疼痛。1997年11月中旬出现干咳，多种抗生素治疗无效。12月3日开始出现躁狂及定向力障碍。既往曾患结核性胸膜炎。入院体检：T 39.1℃，躁狂，定向力丧失，有强迫观念及控制妄想。双肺清。四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级。实验室检查：ANA 1∶640(+)，抗dsDNA TE-IF 1∶80(+)，Farr法23.4%。抗 ENA中抗SSA 1∶64(+)。C3 479mg/L，总补体<40U/L。尿蛋白9200mg/24h胸片左下肺背段片状影，双肺间质纹理增厚。脑脊液压力28.0kPa，无色透明，蛋白1110mg/L，细胞、糖、氯化物正常，血、痰、脑脊液细菌、结核培养均阴性。
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入院诊断系统性红斑狼疮、肺结核。治疗：①强的松30mg 2次/日，加环磷酰胺200mg隔日静推。②鞘内联合注射氨甲喋呤加地塞米松各10mg，每10日1次，共3次。③异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联足量抗痨。入院第5周，患者精神症状消失，但仍高热，伴剧烈咳嗽及进行性呼吸困难，面罩吸氧血PaO2 8.13kPa。查体双肺较多细湿
音。复查血抗dsDNA阴性，补体正常。尿蛋白600mg/24h。脑脊液压力26.0kPa蛋白530mg/L，余同前。调整治疗方案：①强的松每2周减5mg。②加强抗痨，加用吡嗪酰胺0.5g 4次/日及链霉素0.75g肌注隔日1次。③积极支持治疗，包括输注鲜血、白蛋白及静脉丙种球蛋白。入院第8周胸片始出现双肺弥漫性粟粒样结节及片状浸润影。第12周体温逐渐降至正常，症状缓解。复查抗 dsDNA阴性，补体正常。脑脊液正常。胸片较前明显好转。讨 论
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该患者诊治分两个阶段:第一阶段至入院第5周，主要为狼疮高度活动，出现器质性脑病、大量蛋白尿，必须予以积极的免疫抑制剂治疗。但由于患者有呼吸道症状，广谱抗生素无效，既往有结核病史，胸相左下肺背段片状影，并非狼疮性肺炎典型表现，需要高度警惕肺结核，因此我们没有予甲基强的松龙冲击，而是予口服足量强的松加环磷酰胺少量隔日静推，并予局部鞘内联合注射氨甲喋玲加地塞米松，同时予以三联抗痨。第二阶段从入院第5周开始，这一阶段精神症状消失，免疫学指标和尿蛋白明显好转，脑脊液蛋白也下降，狼疮活动得到控制;另一方面，呼吸困难进行性加重，高度怀疑结核播散(第8周胸片进一步证实)，此时如果继续过分积极地予免疫抑制剂治疗，将对结核的控制很不利。治疗的重点应在加强抗痨力度，针对狼疮则予以维持治疗，我们采用五联抗痨并坚持3个月，最终患者结核得到控制，狼疮活动亦未复发。
该例患者的诊治给我们的启示是:①对于有脑肾累及的重症狼疮同时合并结核感染，治疗上要平衡兼顾，狼疮活动的治疗以及结核的治疗二者皆不能放弃。在疾病发展的不同阶段，要注意抓住主要矛盾，及时调整治疗方案。②狼疮出现弥漫性器质性脑病，当存在甲基强的松龙冲击禁忌(在本例中为肺结核)时，可予鞘内联合注射氨甲喋吟加地塞米松。③重症狼疮予以积极免疫抑制剂治疗，容易继发粟粒性肺结核，其临床表现往往不典型，药物疗效不理想，抗痨治疗应加强力度，试验性抗痨时间要足够长。■
收稿日期：1998-04-23 修回日期：1998-12-18, http://www.100md.com