急性等容血液稀释对颅脑肿瘤病人围术期组织氧合的影响
作者：谭立清 黄中华 甘丽霞 叶凤青 莫井延 张庆敏 宁加娟
单位：广西区人民医院麻醉科
关键词：血液稀释；颅脑肿瘤围术期；组织氧合
广西医学990503
摘要 目的：观察颅脑肿瘤病人围术期实施急性等容血液稀释后对颅脑手术病人可能产生的影响。方法：随机观察12例ASAI-Ⅱ级择期颅脑肿瘤切除术患者。麻醉诱导：硫贲妥钠4～8mg/kg，万可松0.08mg/kg、芬太尼4～6μg/kg，司可林2mg/kg，经口明视下气管插管，接麻醉机，控制呼吸，吸入氧浓度为100%，经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管，热稀释法测定心排量。按8ml/kg体重经右桡动脉穿刺针放血，以同样速度经右肘静脉输入等量的海脉素。监测血液稀释前、后、术毕病人氧供、氧耗、动、静脉血乳酸浓度等指标的变化，数据以均数±标准差表示，用配对t检验，当P<0.05时，认为有意义。结果：平均放血量(430±120)ml，病人于围术期中出血量约(800±150)ml。血液稀释后病人的心脏指数增加了23%，氧供、氧耗、氧摄取率无显著变化，术毕颈内静脉血乳酸浓度升高，围术期中病人鼻咽温度维持在35℃左右。结论：急性等容轻度血液稀释(8ml/kg)对于颅脑肿瘤病人术前无明显贫血者安全有效，可以减少输入异体血，适度血液稀释及围术期中保持亚低温有利于脑功能的保护。
, http://www.100md.com
Oxygenated effect of acute and equal volume of blood dilution
during perioperative period on patients with craniocerebral tumor
Tan Liqing,Huang Zhonghua,Gan Lixia,et al.
Dept.of Anesthesiol ogy,Guangxi Zhuang Autonomous Regional Hospital(Nanning 530021)
Abstract Objective:To observe the oxygenated effect o f acute and equal volume of blood dilution on patients with craniocerebral tumor .Methods:Twelve Grade ASAI-Ⅱ patients who were performed non-acute craniocer e bral tumorectomy were observed randomly.The inductions of anesthesia were Sodiu m Thiopenthal 4～8mg/kg、Norcuron 0.08mg/kg、Fentanyl 4～6mg/kg,Scoline 2mg/kg.Th e patients were connected with anesthesia machine through visual endotracheal intu bation.The patients inhaled pure oxygen and the patients′respiration was contr o lled.Then Swan-Ganz catheters were inserted through right jugular vein.And CO (c ardiac output) was checked by heat dilution.Blood was let at 8ml/kg by puncturi n g needles through right radial arteries and the same amount of haemaccel was inj ected at the same speed.After that,the changes of oxygen supply、oxygen consump tion and the concentration of lactic acid of artery and venous blood were monitored s eparately before and after the blood dilution and after the operations.The data was presented by the mean±SD,and tested by a pair of “t”,when P<0.05,it was considered valuable.Results:The average blood letting was 430±120ml;the av e rage amount of hemorrhage during perioperations was about 800±150ml.After tran s fusing one′s own blood,it didn′t have to transfuse extra others′blood.The pa t ients′indexes of hearts increased by 23% after dilution.There was no significa n t changes in the rates of oxygen supply、oxygen consumption and oxygen absorptio n.After operations,the patients′concentration of lactic acid in jugular vein i n creased.The nasopharyngeal temperature kept at about 35℃ during operations.Co nc lusions:The acute and proper blood dilution(8ml/kg) was safe and effective on pa tients with craniocerebral tumor without evident anemia before operations;it cou ld decrease the transfusion amount of other′s blood.Furthermore,the proper blo o d dilution and the keep of subnormal temperature are good to protect the functio n of the brain.
, 百拇医药
Key words Blood Dilution;Craniocerebral tumor during perioperative period;Oxygenation of tissue
为了研究颅脑肿瘤病人围术期实施急性等容血液稀释后其氧供(DO2)、氧耗(VO2)、血乳酸及血液动力学等指标的变化，了解急性血液稀释对颅脑手术病人可能产生的影响。我科对12例颅脑手术的病人进行了系统的临床观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 随机选择12例ASAI-Ⅱ级择期颅脑肿瘤手术病人，其中男性3例，女性9例，年龄(43±8)岁，体重(53±11)kg，术前Hb(112.3±3.4)g.L-1。病种包括：听神经瘤2例，胶质瘤6例，脑膜瘤4例，所有病人术前无肝肾功能异常。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法：病人给予颅脑外科常规术前药，入室后右肘正中静脉置管用于输液，左桡动脉穿刺置管用于测定动脉压和取血样，静注硫贲妥钠4～8mg/kg，万可松0.08mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，司可林2mg/kg，经口明视下插气管导管，以Sulla808麻醉呼吸机行机械通气(R12次/分，VT10ml/kg)吸入氧浓度为100%，经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管，用于测定肺动脉压、肺动脉楔入压和取混合静脉血样，热稀释法测定心输出量(CO)，麻醉平稳后按8ml/kg体重经左桡动脉穿刺针放血，同时以同样速度经右肘静脉输入等量的海脉素，待病人需要输血时回输自体血。
1.3 监测指标：分别于放血前、放血后、术毕测量组织氧合指标：PaO2、SaO2、PvO2、DO2(氧供)、VO2(氧耗)、ERO2(氧提取率)，动脉血乳酸、静脉血乳酸、心脏指数(CI)等。
, 百拇医药
1.4 统计方法：数据以均数±标准差表示，组间数据采用配对t检验，当P<0.05时，认为有意义。
2 结果
病人的平均放血量(430±120)ml，输入等容量的海脉素后各项指标变化见表1。术中失血量(800±150)ml，未输异体血，术中鼻咽温度维持在35℃左右。
表1 颅脑手术中各指标的变化(
)
血液稀释前
血液稀释后
术 毕
PaO2(mmHg)
, 百拇医药
389.6±59.2
407.6±56.0
428.7±81.0
SaO2(%)
98.7±1.2
99.8±0.2
99.7±0.2
PvO2(mmHg)
47.2±10.5
51.9±13.3
44.2±6.4
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SvO2(%)
82.1±9.9
84.2±36.0
76.7±12.0
DO2(ml.m-1.m2)
797.6±274.7
852.8±320*
677±266*
VO2(ml.m-1.m2)
, http://www.100md.com
128.6±48.4
150±32
158±39*
ERO2(%)
0.16±0.05
0.15±0.08
0.23±0.09
HCT(%)
41.1±5.6
30.3±2.05
30.5±4.5
, 百拇医药
CI
ABL(mmol/L-1)
3.7±0.9
2.1±1.5
4.5±1.7
2.3±1.6
3.5±1.4
2.7±1.8
颈内静脉血乳酸(mmol/L-1)
2.3±1.7
2.5±1.9
, 百拇医药
3.1±2.1
*与血液稀释前比较P<0.05
3 讨论
机体组织的代谢需要不断的氧供，氧耗是机体代谢需求的反映，结合组织的氧摄取率可 以了解组织氧供需平衡状况(1)，混合静脉血氧饱和度、血乳酸浓度是反映组织灌注 及氧合状态敏感的指标(2)，血液稀释后红细胞压积(Hct)维持在30%～33%时，组织的 灌注较好。本组实验中，血液稀释后，DO2、CI均增加，前后对比有差异，这主要是血液 稀释后血粘度降低，微循环血流阻力降低，静脉回流增加，也有人指出，在血液稀释时，激 活离子通道，NO产生增多，血管舒张，外周阻力降低。上述的这些改变，均可使心输出量增 加，对颅脑肿瘤病人，常伴有颅内高压及脑水肿，术前严格限制晶体液及利尿剂的使用，患 者多数存在有不同程度的血液浓缩。本组病例施行轻度血液稀释时，其微循环的改善及CO增 加对DO2的影响超过Hb降低对它的影响，显然DO2的增加，可改善脑的无氧代谢状态，对 颅脑手术病人有利。术毕时VO2、ERO2有所增加，可能是由于麻醉程度变浅，体温恢复 正常，肌颤、疼痛等不良刺激，导致机体需氧增加所致。本组病人在血液稀释前后及术毕， PaO2、PvO2、DO2、VO2、ERO2均保持在正常水平，表明氧供给能有效满足机体的 代谢需要，血液稀释放血与回输均在常温下3～5小时内完成，血红细胞、血小板等均得到较 好的保护。
, 百拇医药
乳酸是组织无氧酵解时的产物，其含量可反映组织缺氧及缺氧程度。本实验观察到，在 血液稀释前后，乳酸水平无显著改变，表明组织的氧供与氧耗是相平衡的，术毕，颈内静脉 血乳酸高于正常值，可能与颅内手术操作，导致区域性供血不足有关，同时与术中快速大量 输入乳酸林格溶液也有关系(3)。
对于颅脑外科手术病人，以往认为术中输大量晶体液或其它原因使胶体渗透压下降时会 发生脑水肿，因此术中均较大量输入大量的异体血，以维持血液动力学的稳定。近来的实验 研究中，用放血来降低血浆渗透压并不增加脑水含量。在急性血液稀释降低血浆渗透压的情 况下，输入等张的晶体液也不增加脑水或颅内压(4)，同时动物实验证实血液稀释时 脑血流量显著增加，脑氧耗可维持在正常范围(5)。因此对于术前血红蛋白及心肺功 能正常的择期颅脑手术病人，在麻醉诱导后实施轻度等容血液稀释是一种安全有效的自体输 血方法，对于减少输血的并发症有积极的实用价值。
, 百拇医药
广西自治区自然科学基金课题(NO：9731037)
参考文献
1 Mohsenifar Z,Golabach P,Tashkm DP,et al.Relationship between O2 del i very and O2 consumption in the adult respiratory distress syndrome.Chest 198 3；84：267
2 Shhuster HP.Prognostic value of blood lactate in critically patient. Resuscition 1984；27：176
3 关婷婷，吴新民，朱姜华.急性等容血液稀释对心脏手术病人血液动力学氧供氧 耗和脑氧合的影响.中华麻醉学杂志 1998；18：196
4 杭燕南主编.当代麻醉与复苏.上海：上海科学技术出版社，261
5 Fan FC,Chen RYZ,Schuessler GB,et al.Effects of hematocrit variations on regional hemodynamics and oxygen transport in the dog.Am J Physiol 1980；23 8：H545, 百拇医药
单位：广西区人民医院麻醉科
关键词：血液稀释；颅脑肿瘤围术期；组织氧合
广西医学990503
摘要 目的：观察颅脑肿瘤病人围术期实施急性等容血液稀释后对颅脑手术病人可能产生的影响。方法：随机观察12例ASAI-Ⅱ级择期颅脑肿瘤切除术患者。麻醉诱导：硫贲妥钠4～8mg/kg，万可松0.08mg/kg、芬太尼4～6μg/kg，司可林2mg/kg，经口明视下气管插管，接麻醉机，控制呼吸，吸入氧浓度为100%，经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管，热稀释法测定心排量。按8ml/kg体重经右桡动脉穿刺针放血，以同样速度经右肘静脉输入等量的海脉素。监测血液稀释前、后、术毕病人氧供、氧耗、动、静脉血乳酸浓度等指标的变化，数据以均数±标准差表示，用配对t检验，当P<0.05时，认为有意义。结果：平均放血量(430±120)ml，病人于围术期中出血量约(800±150)ml。血液稀释后病人的心脏指数增加了23%，氧供、氧耗、氧摄取率无显著变化，术毕颈内静脉血乳酸浓度升高，围术期中病人鼻咽温度维持在35℃左右。结论：急性等容轻度血液稀释(8ml/kg)对于颅脑肿瘤病人术前无明显贫血者安全有效，可以减少输入异体血，适度血液稀释及围术期中保持亚低温有利于脑功能的保护。
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Oxygenated effect of acute and equal volume of blood dilution
during perioperative period on patients with craniocerebral tumor
Tan Liqing,Huang Zhonghua,Gan Lixia,et al.
Dept.of Anesthesiol ogy,Guangxi Zhuang Autonomous Regional Hospital(Nanning 530021)
Abstract Objective:To observe the oxygenated effect o f acute and equal volume of blood dilution on patients with craniocerebral tumor .Methods:Twelve Grade ASAI-Ⅱ patients who were performed non-acute craniocer e bral tumorectomy were observed randomly.The inductions of anesthesia were Sodiu m Thiopenthal 4～8mg/kg、Norcuron 0.08mg/kg、Fentanyl 4～6mg/kg,Scoline 2mg/kg.Th e patients were connected with anesthesia machine through visual endotracheal intu bation.The patients inhaled pure oxygen and the patients′respiration was contr o lled.Then Swan-Ganz catheters were inserted through right jugular vein.And CO (c ardiac output) was checked by heat dilution.Blood was let at 8ml/kg by puncturi n g needles through right radial arteries and the same amount of haemaccel was inj ected at the same speed.After that,the changes of oxygen supply、oxygen consump tion and the concentration of lactic acid of artery and venous blood were monitored s eparately before and after the blood dilution and after the operations.The data was presented by the mean±SD,and tested by a pair of “t”,when P<0.05,it was considered valuable.Results:The average blood letting was 430±120ml;the av e rage amount of hemorrhage during perioperations was about 800±150ml.After tran s fusing one′s own blood,it didn′t have to transfuse extra others′blood.The pa t ients′indexes of hearts increased by 23% after dilution.There was no significa n t changes in the rates of oxygen supply、oxygen consumption and oxygen absorptio n.After operations,the patients′concentration of lactic acid in jugular vein i n creased.The nasopharyngeal temperature kept at about 35℃ during operations.Co nc lusions:The acute and proper blood dilution(8ml/kg) was safe and effective on pa tients with craniocerebral tumor without evident anemia before operations;it cou ld decrease the transfusion amount of other′s blood.Furthermore,the proper blo o d dilution and the keep of subnormal temperature are good to protect the functio n of the brain.
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Key words Blood Dilution;Craniocerebral tumor during perioperative period;Oxygenation of tissue
为了研究颅脑肿瘤病人围术期实施急性等容血液稀释后其氧供(DO2)、氧耗(VO2)、血乳酸及血液动力学等指标的变化，了解急性血液稀释对颅脑手术病人可能产生的影响。我科对12例颅脑手术的病人进行了系统的临床观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 随机选择12例ASAI-Ⅱ级择期颅脑肿瘤手术病人，其中男性3例，女性9例，年龄(43±8)岁，体重(53±11)kg，术前Hb(112.3±3.4)g.L-1。病种包括：听神经瘤2例，胶质瘤6例，脑膜瘤4例，所有病人术前无肝肾功能异常。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法：病人给予颅脑外科常规术前药，入室后右肘正中静脉置管用于输液，左桡动脉穿刺置管用于测定动脉压和取血样，静注硫贲妥钠4～8mg/kg，万可松0.08mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，司可林2mg/kg，经口明视下插气管导管，以Sulla808麻醉呼吸机行机械通气(R12次/分，VT10ml/kg)吸入氧浓度为100%，经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管，用于测定肺动脉压、肺动脉楔入压和取混合静脉血样，热稀释法测定心输出量(CO)，麻醉平稳后按8ml/kg体重经左桡动脉穿刺针放血，同时以同样速度经右肘静脉输入等量的海脉素，待病人需要输血时回输自体血。
1.3 监测指标：分别于放血前、放血后、术毕测量组织氧合指标：PaO2、SaO2、PvO2、DO2(氧供)、VO2(氧耗)、ERO2(氧提取率)，动脉血乳酸、静脉血乳酸、心脏指数(CI)等。
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1.4 统计方法：数据以均数±标准差表示，组间数据采用配对t检验，当P<0.05时，认为有意义。
2 结果
病人的平均放血量(430±120)ml，输入等容量的海脉素后各项指标变化见表1。术中失血量(800±150)ml，未输异体血，术中鼻咽温度维持在35℃左右。
表1 颅脑手术中各指标的变化(
)血液稀释前
血液稀释后
术 毕
PaO2(mmHg)
, 百拇医药
389.6±59.2
407.6±56.0
428.7±81.0
SaO2(%)
98.7±1.2
99.8±0.2
99.7±0.2
PvO2(mmHg)
47.2±10.5
51.9±13.3
44.2±6.4
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SvO2(%)
82.1±9.9
84.2±36.0
76.7±12.0
DO2(ml.m-1.m2)
797.6±274.7
852.8±320*
677±266*
VO2(ml.m-1.m2)
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128.6±48.4
150±32
158±39*
ERO2(%)
0.16±0.05
0.15±0.08
0.23±0.09
HCT(%)
41.1±5.6
30.3±2.05
30.5±4.5
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CI
ABL(mmol/L-1)
3.7±0.9
2.1±1.5
4.5±1.7
2.3±1.6
3.5±1.4
2.7±1.8
颈内静脉血乳酸(mmol/L-1)
2.3±1.7
2.5±1.9
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3.1±2.1
*与血液稀释前比较P<0.05
3 讨论
机体组织的代谢需要不断的氧供，氧耗是机体代谢需求的反映，结合组织的氧摄取率可 以了解组织氧供需平衡状况(1)，混合静脉血氧饱和度、血乳酸浓度是反映组织灌注 及氧合状态敏感的指标(2)，血液稀释后红细胞压积(Hct)维持在30%～33%时，组织的 灌注较好。本组实验中，血液稀释后，DO2、CI均增加，前后对比有差异，这主要是血液 稀释后血粘度降低，微循环血流阻力降低，静脉回流增加，也有人指出，在血液稀释时，激 活离子通道，NO产生增多，血管舒张，外周阻力降低。上述的这些改变，均可使心输出量增 加，对颅脑肿瘤病人，常伴有颅内高压及脑水肿，术前严格限制晶体液及利尿剂的使用，患 者多数存在有不同程度的血液浓缩。本组病例施行轻度血液稀释时，其微循环的改善及CO增 加对DO2的影响超过Hb降低对它的影响，显然DO2的增加，可改善脑的无氧代谢状态，对 颅脑手术病人有利。术毕时VO2、ERO2有所增加，可能是由于麻醉程度变浅，体温恢复 正常，肌颤、疼痛等不良刺激，导致机体需氧增加所致。本组病人在血液稀释前后及术毕， PaO2、PvO2、DO2、VO2、ERO2均保持在正常水平，表明氧供给能有效满足机体的 代谢需要，血液稀释放血与回输均在常温下3～5小时内完成，血红细胞、血小板等均得到较 好的保护。
, 百拇医药
乳酸是组织无氧酵解时的产物，其含量可反映组织缺氧及缺氧程度。本实验观察到，在 血液稀释前后，乳酸水平无显著改变，表明组织的氧供与氧耗是相平衡的，术毕，颈内静脉 血乳酸高于正常值，可能与颅内手术操作，导致区域性供血不足有关，同时与术中快速大量 输入乳酸林格溶液也有关系(3)。
对于颅脑外科手术病人，以往认为术中输大量晶体液或其它原因使胶体渗透压下降时会 发生脑水肿，因此术中均较大量输入大量的异体血，以维持血液动力学的稳定。近来的实验 研究中，用放血来降低血浆渗透压并不增加脑水含量。在急性血液稀释降低血浆渗透压的情 况下，输入等张的晶体液也不增加脑水或颅内压(4)，同时动物实验证实血液稀释时 脑血流量显著增加，脑氧耗可维持在正常范围(5)。因此对于术前血红蛋白及心肺功 能正常的择期颅脑手术病人，在麻醉诱导后实施轻度等容血液稀释是一种安全有效的自体输 血方法，对于减少输血的并发症有积极的实用价值。
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广西自治区自然科学基金课题(NO：9731037)
参考文献
1 Mohsenifar Z,Golabach P,Tashkm DP,et al.Relationship between O2 del i very and O2 consumption in the adult respiratory distress syndrome.Chest 198 3；84：267
2 Shhuster HP.Prognostic value of blood lactate in critically patient. Resuscition 1984；27：176
3 关婷婷，吴新民，朱姜华.急性等容血液稀释对心脏手术病人血液动力学氧供氧 耗和脑氧合的影响.中华麻醉学杂志 1998；18：196
4 杭燕南主编.当代麻醉与复苏.上海：上海科学技术出版社，261
5 Fan FC,Chen RYZ,Schuessler GB,et al.Effects of hematocrit variations on regional hemodynamics and oxygen transport in the dog.Am J Physiol 1980；23 8：H545, 百拇医药