抗感染药物应用的调查与分析
作者：蒙大平
单位：广西区人民医院药剂科
关键词：
广西医学9905120 抗微生物、抗病毒感染药物(该类药物在我院计算机本院码中为KG，故下述简称KG)，在临床中应用非常广泛。KG应用合理与否，对有效地防治感染性疾病关系极大。为了查明我院门诊KG应用情况，我们调查了1998年某月全部门诊西药处方，并对门诊KG品种结构、KG之间联用、KG与其它药联用的合理性作了分析探讨。
1 材料与方法
通过本科计算机药房管理系统，检索查阅1998年某月全部门诊西药 处方，并作了如下数据处理：统计全月处方总数和KG处方数；把各KG出现次数(使用频度)，按口服剂(KGP)和注射剂(KGZ)分类进行统计和排序；把KG处方按单用、二联、三联等分别统计。
, 百拇医药
2 结果
2.1 被查阅的全月处方53908张，其中KG处方为15615张，占28.97%，涉及KG94种，共计出现18359例次。
2.2 KG口服剂使用频度前10名排序：见表1。
表1 KGP使用频度排序 序号
药名
使用
次数
使用
频率%
用量
(片、粒)
, 百拇医药
1
阿莫西林
3751
29.64
75360
2
FPA
1867
14.75
47897
3
乙酰螺旋霉素
1218
, 百拇医药
9.62
29518
4
ABOB
1060
8.38
16830
5
先锋Ⅳ
939
7.42
24173
6
, 百拇医药
红霉素
893
7.06
22867
7
倍泰片
658
5.20
10210
8
磺胺(SMZCO、MSD)
639
5.05
, http://www.100md.com
9
交沙霉素
637
5.03
12597
10
氧氟沙星
440
3.48
10230
其它
553
4.34
, 百拇医药
合计
12655
100.00
2.3 KG注射剂使用频度前10名排序：见表2。 表2 KGZ使用频度排序 序号
药名
使用
次数
使用
频率%
用量
(支)
1
, 百拇医药 青霉素钠
1631
28.59
3961
2
利巴韦林
590
10.34
3306
3
先锋Ⅴ
436
7.64
, 百拇医药
3394
4
磷霉素钠
424
7.43
1202
5
先锋Ⅵ
408
7.15
4440
6
甲硝唑
, http://www.100md.com
389
6.82
1529
7
双黄连
367
6.43
1680
8
丁胺卡那
312
5.47
1342
, http://www.100md.com
9
庆大霉素
310
5.43
1317
10
氧氟沙星
302
5.29
903
其它
535
9.38
, 百拇医药
合计
5704
100.00
2.4 KG联用情况见表3。 表3 KG联用情况
KG处
方数
KG联用处方数
单用
二联
三联
四联
五联
15615
, 百拇医药
13091
2326
178
18
2
构成百
分比(%)
-
83.84
14.90
1.14
0.12
0.01
, 百拇医药
3 分析
3.1 我院门诊就应用KG结构分析
我院门诊应用的KGP仍以β-内酰胺类(阿莫西林、先锋Ⅳ)、喹诺酮类(FP A、氧氟沙星、倍泰)、大环内酯类(螺旋霉素、红霉素、交沙霉素)三大类为主。其中阿莫西林使用频率最高，究其原因一是该药本身是杀菌剂，抗菌能力强，大多数菌珠较为敏感；二是该药填补了青霉素类口服品种较少的缺口，且剂型较多，分别有胶囊、可溶片、干糖浆等，适应老中幼各种不同年龄使用。其次，喹酮类耐药菌少，价格也适中，故容易被临床医生和病人接受。此外磺胺药因价格便宜，抗菌谱广，MSD(碘胺嘧啶合剂)又比较适合儿童应用而被广泛使用，故被排在第8位。抗病毒药ABOB和病毒唑含片使用率也较高，ABOB处在第4位。详见表1。
在KGZ中，杀菌剂β-内酰胺类药在我院仍占很大的比例，青霉素钠、先锋Ⅴ、先锋Ⅵ均排在前5名，尤其青霉素针，临床使用虽已几十年，但因其抗菌效力强、疗效好，毒副反应少，价格低廉，故久盛不衰，在使用频率排序表中名列榜首。广谱抗病毒利巴韦林和中药抗病毒制剂双黄连也分别排在第2位和第7位，说明抗病毒药在门诊中使用也较广泛。磷霉素钠针静注或静滴适用于中度或重度感染，使用频率也较高，排在第3位。此外氨基糖甙类的丁胺卡那、庆大霉素及甲硝唑也位于前10名内。而喹诺酮类针剂，尽管近年已证明该类药抗菌谱广，药效强，耐药率低，但因其毒副作用相对比β-内酰胺类多，且价格也较贵，故影响其在临床上的使用，除氧氧沙星针剂排在第10位外，其它均较少使用。详见表2。
, 百拇医药
我院门诊处方中应用KG药的比例与其他地区相比较较低，仅为28.9%。在KGP和KGZ使用频率较高的10名中，全部是国产产品且大多是临床上公认的疗效好，副作用低，价格适中的产品，上述情况说明，我院门诊KG药应用比较规范，那种追求洋、贵、新药现象不明显。
3.2 KG联用状况分析
在病因未明或单用一种KG药不能有效控制的严重感染、混合感染，或在需要较长时间内用药而细菌易出现耐药的情况下，为了增强疗效，延缓耐药性和减少毒性，就需要联合应用KG药。但盲目联合用药往往达不到这些目的，甚至会引起严重的不良后果。因此，目前公认能用一种药就可控制感染的，就不要用两种，必须联合用KG药的，一般也只限于二种联用，最多不超过三种。据此原则分析，我院门诊处方中应用KG药比较规范。主要表现是：KG药单用比例高，在全部KG处方15615张中，单联处方就有13091张，单用处方占所有KG药处方的83.84%。多种KG药联合应用比例很少，二联占14.90%，三联占1.14%，四联仅占0.12%，五联几乎没有(仅两张处方)，详见表3。而且在这些联合用药处方中，联用也比较合理，以四联处方为例，四联主要是这两种情况，一是结核药四联(INH+RFP+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)，二是急诊处方，这些急诊处方多是两种注射剂+两种口服剂，注射剂让病人当天(或当晚)在院内注射，进行KG药大剂量冲击治疗观察后，口服KG药让病人带回自用，这种给药方法是合理且必要的。再看五联仅有的两张处方，均是抗结核药四联+罗红毒素片，对结核并发其他感染，如此用药似无不妥之处 。单用处方比例大，联用的处方比例少且联用合理的情况，反映了多数医生能根据病人的具体情况合理地选择不同的KG药，反映了我院门诊KG药的使用是受到一定限制，并未失控。
, 百拇医药
但是，滥用抗生素的现象在我院仍有存在，主要表现是在无应用抗生素指征情况下盲目滥用抗生素。例如，对有些病毒性感染的疾病(如感冒)，现有的抗生素无效，故在无加杂菌感染情况下，应用抗生素是不当的，但在我院，个别医生凡遇发热感冒，不分青红皂白即上抗生素。甚至有个别医生对拨牙、局部外伤的患者也采取杀菌剂、抑菌剂、抗病毒药一齐用上。
3.3 KG药配伍不合理处方分析
在检索所有KG处方中，发现有若干处方存在着不合理的配伍现象，主要问题下如下。
3.3.1 杀菌剂和抑菌剂联用：青霉素(或先锋Ⅴ)+红霉素(或其他大环内酯药、或氯霉素)。青霉素、先锋霉素是通过阻碍细胞壁合成粘肽，从而阻止细菌生长繁殖；红霉素则促进细胞壁粘肽对氨基酸的摄取，从而促进细胞壁的合成，这与青霉素作用相反。在电子显微镜下发现，单独用先锋Ⅳ时，可抑制敏感金葡萄菌细胞壁合成，使细胞壁消失；单独用红霉素时可看到细胞壁增厚；两者联合应用时，则细菌细胞壁既不消失也不增厚，这说明了两者发生拮抗作用。再者，青霉素是细菌繁殖期的杀菌剂，对生长旺盛的细菌作用最强，对静止期的细菌作用弱，而红霉素属速效抑菌剂，抑制细菌生长，从而减弱了青霉素的杀菌作用(1)。故两者合用不合理。
, 百拇医药
3.3.2 同类药品联用：例红霉素+交沙霉素，庆大霉素+丁胺卡那等。红霉素和交沙霉素同属大环内酯抗生素，两者联用，抗菌效果不但没有加强，相反会使不良反应增加，且造成不必要的浪费，增加病人负担。氨基糖甙类药合用耳毒性、肾毒性会有明显增加。这些不合理联用均是少数医生不熟悉抗生素抗菌谱、抗生素分类所致。
3.3.3 青霉素和氨苄青霉素(或羟氨苄青霉素)联用。氨苄青霉素和羟氨苄抗菌谱广，它不但对青霉素不敏感的G+杆菌具抗菌活性，而且对青霉素较为敏感的G+球菌如肺炎球菌、溶血性链球菌、类肠球菌也有良好的抗菌作用，所以，在临床用药中如需兼顾流感杆菌和肺炎球菌，则只选用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素即可，根本没有必要再与青霉素合用。如若为耐氨苄青霉素或羟氨苄青霉素的致病菌或耐药的金葡菌感染，则两者均无效。若为阳性敏感菌所致感染，则单用青霉素即可。因此，青霉素与后两者合用不但没有必要，且增加不良反应(2)。
, 百拇医药 3.3.4 头孢胺苄和丽珠肠乐联用。丽珠肠乐为双歧杆菌活菌制剂，在抗生素作用下被灭活，丽珠肠乐药理作用会下降或消失，两者合用属药理性拮抗。
3.3.5 环丙沙星(或红霉素)和氨茶碱联用。前者可使后者代谢受阻，茶碱血浆清除率降低，血药浓度升高，故两者合用，容易引起氨茶碱过量中毒。
3.3.6 庆大霉素和西米替丁联用。容易产生神经肌肉阻滞作用，严重者可导致肌肉麻痹和呼吸停止(3)。
3.3.7 咪唑类抗真菌药(酮康唑、伊曲康唑)、大环内脂类和特非那丁(或息斯敏)合用。此两类药口服合用并不多见，但皮肤病患者处方中，偶见有抗真菌软膏(或罗红霉素)与特非那丁合用，值得注意。因为咪唑类和大环内脂类可降低特非那丁的肝脏代谢而使室性心律紊乱增加，尤其是出现尖端扭转性室速(Porsadede Points)。卫生部药政司曾发文，将两者合用列为配伍禁忌(3)。
参考文献
1 倪根珊.药物临床应用撷萃.第1版.北京：八一出版社，1994：545～853
2 迪莉拜尔.抗生素药物处方分析.中国药房.1997；8(增刊)：23
3 卫生部药政局文件.卫药注发[1998]第291号, 百拇医药
单位：广西区人民医院药剂科
关键词：
广西医学9905120 抗微生物、抗病毒感染药物(该类药物在我院计算机本院码中为KG，故下述简称KG)，在临床中应用非常广泛。KG应用合理与否，对有效地防治感染性疾病关系极大。为了查明我院门诊KG应用情况，我们调查了1998年某月全部门诊西药处方，并对门诊KG品种结构、KG之间联用、KG与其它药联用的合理性作了分析探讨。
1 材料与方法
通过本科计算机药房管理系统，检索查阅1998年某月全部门诊西药 处方，并作了如下数据处理：统计全月处方总数和KG处方数；把各KG出现次数(使用频度)，按口服剂(KGP)和注射剂(KGZ)分类进行统计和排序；把KG处方按单用、二联、三联等分别统计。
, 百拇医药
2 结果
2.1 被查阅的全月处方53908张，其中KG处方为15615张，占28.97%，涉及KG94种，共计出现18359例次。
2.2 KG口服剂使用频度前10名排序：见表1。
表1 KGP使用频度排序 序号
药名
使用
次数
使用
频率%
用量
(片、粒)
, 百拇医药
1
阿莫西林
3751
29.64
75360
2
FPA
1867
14.75
47897
3
乙酰螺旋霉素
1218
, 百拇医药
9.62
29518
4
ABOB
1060
8.38
16830
5
先锋Ⅳ
939
7.42
24173
6
, 百拇医药
红霉素
893
7.06
22867
7
倍泰片
658
5.20
10210
8
磺胺(SMZCO、MSD)
639
5.05
, http://www.100md.com
9
交沙霉素
637
5.03
12597
10
氧氟沙星
440
3.48
10230
其它
553
4.34
, 百拇医药
合计
12655
100.00
2.3 KG注射剂使用频度前10名排序：见表2。 表2 KGZ使用频度排序 序号
药名
使用
次数
使用
频率%
用量
(支)
1
, 百拇医药 青霉素钠
1631
28.59
3961
2
利巴韦林
590
10.34
3306
3
先锋Ⅴ
436
7.64
, 百拇医药
3394
4
磷霉素钠
424
7.43
1202
5
先锋Ⅵ
408
7.15
4440
6
甲硝唑
, http://www.100md.com
389
6.82
1529
7
双黄连
367
6.43
1680
8
丁胺卡那
312
5.47
1342
, http://www.100md.com
9
庆大霉素
310
5.43
1317
10
氧氟沙星
302
5.29
903
其它
535
9.38
, 百拇医药
合计
5704
100.00
2.4 KG联用情况见表3。 表3 KG联用情况
KG处
方数
KG联用处方数
单用
二联
三联
四联
五联
15615
, 百拇医药
13091
2326
178
18
2
构成百
分比(%)
-
83.84
14.90
1.14
0.12
0.01
, 百拇医药
3 分析
3.1 我院门诊就应用KG结构分析
我院门诊应用的KGP仍以β-内酰胺类(阿莫西林、先锋Ⅳ)、喹诺酮类(FP A、氧氟沙星、倍泰)、大环内酯类(螺旋霉素、红霉素、交沙霉素)三大类为主。其中阿莫西林使用频率最高，究其原因一是该药本身是杀菌剂，抗菌能力强，大多数菌珠较为敏感；二是该药填补了青霉素类口服品种较少的缺口，且剂型较多，分别有胶囊、可溶片、干糖浆等，适应老中幼各种不同年龄使用。其次，喹酮类耐药菌少，价格也适中，故容易被临床医生和病人接受。此外磺胺药因价格便宜，抗菌谱广，MSD(碘胺嘧啶合剂)又比较适合儿童应用而被广泛使用，故被排在第8位。抗病毒药ABOB和病毒唑含片使用率也较高，ABOB处在第4位。详见表1。
在KGZ中，杀菌剂β-内酰胺类药在我院仍占很大的比例，青霉素钠、先锋Ⅴ、先锋Ⅵ均排在前5名，尤其青霉素针，临床使用虽已几十年，但因其抗菌效力强、疗效好，毒副反应少，价格低廉，故久盛不衰，在使用频率排序表中名列榜首。广谱抗病毒利巴韦林和中药抗病毒制剂双黄连也分别排在第2位和第7位，说明抗病毒药在门诊中使用也较广泛。磷霉素钠针静注或静滴适用于中度或重度感染，使用频率也较高，排在第3位。此外氨基糖甙类的丁胺卡那、庆大霉素及甲硝唑也位于前10名内。而喹诺酮类针剂，尽管近年已证明该类药抗菌谱广，药效强，耐药率低，但因其毒副作用相对比β-内酰胺类多，且价格也较贵，故影响其在临床上的使用，除氧氧沙星针剂排在第10位外，其它均较少使用。详见表2。
, 百拇医药
我院门诊处方中应用KG药的比例与其他地区相比较较低，仅为28.9%。在KGP和KGZ使用频率较高的10名中，全部是国产产品且大多是临床上公认的疗效好，副作用低，价格适中的产品，上述情况说明，我院门诊KG药应用比较规范，那种追求洋、贵、新药现象不明显。
3.2 KG联用状况分析
在病因未明或单用一种KG药不能有效控制的严重感染、混合感染，或在需要较长时间内用药而细菌易出现耐药的情况下，为了增强疗效，延缓耐药性和减少毒性，就需要联合应用KG药。但盲目联合用药往往达不到这些目的，甚至会引起严重的不良后果。因此，目前公认能用一种药就可控制感染的，就不要用两种，必须联合用KG药的，一般也只限于二种联用，最多不超过三种。据此原则分析，我院门诊处方中应用KG药比较规范。主要表现是：KG药单用比例高，在全部KG处方15615张中，单联处方就有13091张，单用处方占所有KG药处方的83.84%。多种KG药联合应用比例很少，二联占14.90%，三联占1.14%，四联仅占0.12%，五联几乎没有(仅两张处方)，详见表3。而且在这些联合用药处方中，联用也比较合理，以四联处方为例，四联主要是这两种情况，一是结核药四联(INH+RFP+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)，二是急诊处方，这些急诊处方多是两种注射剂+两种口服剂，注射剂让病人当天(或当晚)在院内注射，进行KG药大剂量冲击治疗观察后，口服KG药让病人带回自用，这种给药方法是合理且必要的。再看五联仅有的两张处方，均是抗结核药四联+罗红毒素片，对结核并发其他感染，如此用药似无不妥之处 。单用处方比例大，联用的处方比例少且联用合理的情况，反映了多数医生能根据病人的具体情况合理地选择不同的KG药，反映了我院门诊KG药的使用是受到一定限制，并未失控。
, 百拇医药
但是，滥用抗生素的现象在我院仍有存在，主要表现是在无应用抗生素指征情况下盲目滥用抗生素。例如，对有些病毒性感染的疾病(如感冒)，现有的抗生素无效，故在无加杂菌感染情况下，应用抗生素是不当的，但在我院，个别医生凡遇发热感冒，不分青红皂白即上抗生素。甚至有个别医生对拨牙、局部外伤的患者也采取杀菌剂、抑菌剂、抗病毒药一齐用上。
3.3 KG药配伍不合理处方分析
在检索所有KG处方中，发现有若干处方存在着不合理的配伍现象，主要问题下如下。
3.3.1 杀菌剂和抑菌剂联用：青霉素(或先锋Ⅴ)+红霉素(或其他大环内酯药、或氯霉素)。青霉素、先锋霉素是通过阻碍细胞壁合成粘肽，从而阻止细菌生长繁殖；红霉素则促进细胞壁粘肽对氨基酸的摄取，从而促进细胞壁的合成，这与青霉素作用相反。在电子显微镜下发现，单独用先锋Ⅳ时，可抑制敏感金葡萄菌细胞壁合成，使细胞壁消失；单独用红霉素时可看到细胞壁增厚；两者联合应用时，则细菌细胞壁既不消失也不增厚，这说明了两者发生拮抗作用。再者，青霉素是细菌繁殖期的杀菌剂，对生长旺盛的细菌作用最强，对静止期的细菌作用弱，而红霉素属速效抑菌剂，抑制细菌生长，从而减弱了青霉素的杀菌作用(1)。故两者合用不合理。
, 百拇医药
3.3.2 同类药品联用：例红霉素+交沙霉素，庆大霉素+丁胺卡那等。红霉素和交沙霉素同属大环内酯抗生素，两者联用，抗菌效果不但没有加强，相反会使不良反应增加，且造成不必要的浪费，增加病人负担。氨基糖甙类药合用耳毒性、肾毒性会有明显增加。这些不合理联用均是少数医生不熟悉抗生素抗菌谱、抗生素分类所致。
3.3.3 青霉素和氨苄青霉素(或羟氨苄青霉素)联用。氨苄青霉素和羟氨苄抗菌谱广，它不但对青霉素不敏感的G+杆菌具抗菌活性，而且对青霉素较为敏感的G+球菌如肺炎球菌、溶血性链球菌、类肠球菌也有良好的抗菌作用，所以，在临床用药中如需兼顾流感杆菌和肺炎球菌，则只选用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素即可，根本没有必要再与青霉素合用。如若为耐氨苄青霉素或羟氨苄青霉素的致病菌或耐药的金葡菌感染，则两者均无效。若为阳性敏感菌所致感染，则单用青霉素即可。因此，青霉素与后两者合用不但没有必要，且增加不良反应(2)。
, 百拇医药 3.3.4 头孢胺苄和丽珠肠乐联用。丽珠肠乐为双歧杆菌活菌制剂，在抗生素作用下被灭活，丽珠肠乐药理作用会下降或消失，两者合用属药理性拮抗。
3.3.5 环丙沙星(或红霉素)和氨茶碱联用。前者可使后者代谢受阻，茶碱血浆清除率降低，血药浓度升高，故两者合用，容易引起氨茶碱过量中毒。
3.3.6 庆大霉素和西米替丁联用。容易产生神经肌肉阻滞作用，严重者可导致肌肉麻痹和呼吸停止(3)。
3.3.7 咪唑类抗真菌药(酮康唑、伊曲康唑)、大环内脂类和特非那丁(或息斯敏)合用。此两类药口服合用并不多见，但皮肤病患者处方中，偶见有抗真菌软膏(或罗红霉素)与特非那丁合用，值得注意。因为咪唑类和大环内脂类可降低特非那丁的肝脏代谢而使室性心律紊乱增加，尤其是出现尖端扭转性室速(Porsadede Points)。卫生部药政司曾发文，将两者合用列为配伍禁忌(3)。
参考文献
1 倪根珊.药物临床应用撷萃.第1版.北京：八一出版社，1994：545～853
2 迪莉拜尔.抗生素药物处方分析.中国药房.1997；8(增刊)：23
3 卫生部药政局文件.卫药注发[1998]第291号, 百拇医药