老年重症急性胆管炎31例疗效观察
作者：梁仁致
单位：南宁市第七人民医院外科
关键词：
广西医学990584 1992年1月至1997年12月，笔者对老年重症急性胆管炎(ACST)31例进行手术治疗24例，非手术治疗7例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：31例均符合1983年3月31日～4月2日在重庆召开的肝胆管结石专题讨论会制定的ACST诊断标准(1)，其中男性12例，女性19例。年龄60～81岁，平均65岁。既往有右上腹疼痛病史20例。
1.2 临床表现：有典型胆绞痛17例，黄疸21例，神志改变8例。体温>39℃16例，<36℃4例，脉博>120次/分22例，合并中毒性休克20例。
, http://www.100md.com
1.3 并存病：高血压5例，冠心病4例，心律失常4例，慢性支气管炎3例，肺气肿2例，溃疡病2例，肝硬化1例，糖尿病1例。
1.4 治疗：主要采用胆总管切开探查，清除胆管结石或蛔虫，T管引流等手术治疗24例(77.4%)，均有不同程度的胆管扩张，胆管压力明显增高，有脓性胆计涌出。其中单纯肝外胆管结石15例，肝内、外胆管结石6例，胆道蛔虫3例。采取抗休克，抗感染等非手术治疗7例(22.6%)。
1.5 治疗结果：手术治疗24例，治愈19例，死亡5例(20.8%)，其中死于中毒性休克2例，多系统器官功能衰竭(MSOF)3例。非手术治疗7例，好转3例，死亡4例(57.1%)，其中家属拒绝接受手术，病情恶化，出现MSOF而死亡2例，入院时病情严重已出现MSOF未能手术而死亡2例。
2 讨论
2.1 老年人ACST的临床特点：(1)临床表现不典型，与病理变化不符。由于老年人的生理机能和抗病能力相应降低，对痛觉感应及炎症应激反应较差，临床表现不典型，与实际病变不相符。本组病例有典型胆绞痛仅17例(54.8%)，高热仅16例(51.6%)，个别病人体温不升高，提示预后较差。部分病人无明显的腹膜刺激征，却已出现中毒性休克。多数患者白细胞计数<20×109/L，说明老年人对炎症反应欠敏感。(2)病程进展快，休克发生率高。由于胆管梗阻，胆管压力急剧升高，严重感染的脓性胆汁逆流入血，引起内毒素血症、高胆红素血症及中毒性休克。本组病例休克发生率为64.5%。一旦休克发生，易导致各重要器官功能损害，病情恶化，最后导致MSOF。(3)并存病多，易发生脏器功能衰竭，病死率高。本组有半数以上病人(71%)存在着一种或几种慢性疾病，以心血管系统及呼吸系统为主。在严重感染、中毒性休克的情况下可诱发或加重，使病情进一步恶化，增加治疗难度。一旦病情未能控制，则易发生器官功能衰竭，导致MSOF。当MSOF发生后病死率明显增加(2)。本组共死亡9例，其中死于MSOF7例，占死亡数77.8%。
, 百拇医药
2.2 老年人ACST的治疗
2.2.1 积极有效的早期抗休克治疗。ACST是以胆道梗阻和感染为病理基础，严重感染的胆汁在胆道高压的作用下进入血液循环，出现胆源性败血症及中毒性休克，加上老年人各脏器功能减退，抗病能力差，感染不易控制，休克进一步恶化，很快导致MSOF而死亡。因此ACST一旦确诊，应及时采取有效的一系列抗休克综合治疗措施，力求在短时间内使休克得到改善，为手术创造必要的条件。
2.2.2 适时掌握手术时机，正确选择术式。对ACST的治疗首先是早期的胆道减压引流(3)，其关键是掌握手术时机，以发病24小时内行外科引流手术的死亡率最低(4)。术前早期抗休克治疗固然重要，但也不能过分强调待休克稳定后再行手术，以免延误手术时机。若经抗休克治疗，病情无好转或恶化，应不失时机在器官功能发生不可逆改变之前作手术减压引流，不因血压低而等待观望。本组病例术中发现，当切开胆总管引流高压的胆汁后，血压逐渐回升，病情得到缓解。另有2例经抗休克后，病情一度好转，家属顾虑未能及时手术，当病情再次恶化，虽然采取了手术治疗，但机体已发生不可逆病变而死亡。另有2例因病人及家属拒绝手术，虽经积极抗休克、抗感染、保护重要器官等治疗措施，但终因梗阻未解除，病情恶化而死亡。因此，笔者认为对于老人ACST除有不能耐受手术的严重并存病及并发病外，均应争取早期手术，早期手术是降低病死率的关键。本组主要采用胆总管切开探查，清除肝内、外结石及蛔虫、T管引流，视胆囊的炎症粘连程度及有无结石决定是否切除之。手术方式力求简单、迅速、有效，达到梗阻部位以上的胆道引流通畅即可。不宜施行复杂的胆肠内引流或其它根治性手术，“彻底”的手术，只会加重病程，增加病死率(5)。本组有1例肝内外胆管结石病人，术中力求彻底清除结石，并行胆肠吻合内引流术，费时较长，创伤大，术后死于MSOF，值得借鉴。
, 百拇医药
2.2.3 应用有效的抗生素，控制感染。ACST多为大肠杆菌、克雷白菌、变形杆菌与厌氧菌混合感染(6)。而细菌之间的协同作用，加重感染。术前术后应联合应用足量的抗生素，其选择应根据抗菌谱、胆汁中的浓度以及药物的毒性反应来决定。本组病例以联合应用抗生素为主，常用氨苄青霉素+庆大霉素+甲硝唑或先锋霉素Ⅵ+丁胺卡那毒素+甲硝唑，疗效较好。但随着耐药菌株的不断增多，药物对细菌的敏感性也随之下降。因此，在抗生素的选用方面，最好是做血或脓性胆汁的细菌培养和药敏试验，根据检查结果作指导临床选择抗生素。同时，对于老年人，要注意抗生素的毒副作用，以免加重对重要脏器的损害。
2.2.4 积极治疗并存病。本组病例半数以上(71%)伴有一种或几种并存病，以心血管系统占首位，呼吸系统次之。这些并存病降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给治疗带来较大的困难。因此，应积极治疗并存病。术前应全面了解，及时发现并存病，估计其危害性，使其得到基本纠治后施行胆道减压引流。术中术后采用心电监护，尽量避免或减少并存病急性发作，一旦出现并存病急性发作，最好请相应专科医师协同，作出相应的处理，注意重要器官功能的支持、改善和保护治疗，这对防止并发病的发生、发展是极为重要的。
, 百拇医药
2.2.5 术后加强监护，防治MSOF。MSOF是ACST的常见并发症，是导致病人死亡的主要原因(7)。其病死率高低与器官受累成正相关，随着器官受累数的增加，病死率也相应增加(8)。本组死于MSOF7例，占总死亡数77.8%。手术组死亡的5例中，死于MSOF3例，占60%。因此，术后在继续抗感染抗休克的同时，加强对循环、呼吸及重要脏器功能监测及支持疗法，有助于防治ACST并发MSOF，降低病死率。
参考文献
1 黄志强.肝胆管结石专题讨论纪要.中华外科杂志 1983；1(6)：372
2 杨文举，魏径国.急性重症胆管炎致多脏器衰竭28例因素探讨.实用外科杂志 1992；12(9)：474
3 黄志强.努力提高对重症急性胆管炎的治疗效果.实用外科杂志 1986；6(1)：1
, http://www.100md.com
4 陈积圣，黄 铸，曾永文.急性重症胆管炎外科引流手术时机的选择.实用外科杂志 1985；5(4)：186
5 曹德生，惠韵秋.感染性休克治疗的现代概念.实用外科杂志 1989；9(12)：169
6 张伟辉，吕洪光，许 评，等.老年急性梗阻性化脓性胆管炎34例围手术期处理体会.中国实用外科杂志 1994；14(8)：493
7 钟大昌，冉瑞图.AOSC和MSOF.实用外科杂志 1992；12(9)：455
8 王署光，韩本立，王敖川.重症急性胆管炎并发多系统器官功能衰竭119例防治体会.实用外科杂志 1992；12(6)：314, http://www.100md.com
单位：南宁市第七人民医院外科
关键词：
广西医学990584 1992年1月至1997年12月，笔者对老年重症急性胆管炎(ACST)31例进行手术治疗24例，非手术治疗7例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：31例均符合1983年3月31日～4月2日在重庆召开的肝胆管结石专题讨论会制定的ACST诊断标准(1)，其中男性12例，女性19例。年龄60～81岁，平均65岁。既往有右上腹疼痛病史20例。
1.2 临床表现：有典型胆绞痛17例，黄疸21例，神志改变8例。体温>39℃16例，<36℃4例，脉博>120次/分22例，合并中毒性休克20例。
, http://www.100md.com
1.3 并存病：高血压5例，冠心病4例，心律失常4例，慢性支气管炎3例，肺气肿2例，溃疡病2例，肝硬化1例，糖尿病1例。
1.4 治疗：主要采用胆总管切开探查，清除胆管结石或蛔虫，T管引流等手术治疗24例(77.4%)，均有不同程度的胆管扩张，胆管压力明显增高，有脓性胆计涌出。其中单纯肝外胆管结石15例，肝内、外胆管结石6例，胆道蛔虫3例。采取抗休克，抗感染等非手术治疗7例(22.6%)。
1.5 治疗结果：手术治疗24例，治愈19例，死亡5例(20.8%)，其中死于中毒性休克2例，多系统器官功能衰竭(MSOF)3例。非手术治疗7例，好转3例，死亡4例(57.1%)，其中家属拒绝接受手术，病情恶化，出现MSOF而死亡2例，入院时病情严重已出现MSOF未能手术而死亡2例。
2 讨论
2.1 老年人ACST的临床特点：(1)临床表现不典型，与病理变化不符。由于老年人的生理机能和抗病能力相应降低，对痛觉感应及炎症应激反应较差，临床表现不典型，与实际病变不相符。本组病例有典型胆绞痛仅17例(54.8%)，高热仅16例(51.6%)，个别病人体温不升高，提示预后较差。部分病人无明显的腹膜刺激征，却已出现中毒性休克。多数患者白细胞计数<20×109/L，说明老年人对炎症反应欠敏感。(2)病程进展快，休克发生率高。由于胆管梗阻，胆管压力急剧升高，严重感染的脓性胆汁逆流入血，引起内毒素血症、高胆红素血症及中毒性休克。本组病例休克发生率为64.5%。一旦休克发生，易导致各重要器官功能损害，病情恶化，最后导致MSOF。(3)并存病多，易发生脏器功能衰竭，病死率高。本组有半数以上病人(71%)存在着一种或几种慢性疾病，以心血管系统及呼吸系统为主。在严重感染、中毒性休克的情况下可诱发或加重，使病情进一步恶化，增加治疗难度。一旦病情未能控制，则易发生器官功能衰竭，导致MSOF。当MSOF发生后病死率明显增加(2)。本组共死亡9例，其中死于MSOF7例，占死亡数77.8%。
, 百拇医药
2.2 老年人ACST的治疗
2.2.1 积极有效的早期抗休克治疗。ACST是以胆道梗阻和感染为病理基础，严重感染的胆汁在胆道高压的作用下进入血液循环，出现胆源性败血症及中毒性休克，加上老年人各脏器功能减退，抗病能力差，感染不易控制，休克进一步恶化，很快导致MSOF而死亡。因此ACST一旦确诊，应及时采取有效的一系列抗休克综合治疗措施，力求在短时间内使休克得到改善，为手术创造必要的条件。
2.2.2 适时掌握手术时机，正确选择术式。对ACST的治疗首先是早期的胆道减压引流(3)，其关键是掌握手术时机，以发病24小时内行外科引流手术的死亡率最低(4)。术前早期抗休克治疗固然重要，但也不能过分强调待休克稳定后再行手术，以免延误手术时机。若经抗休克治疗，病情无好转或恶化，应不失时机在器官功能发生不可逆改变之前作手术减压引流，不因血压低而等待观望。本组病例术中发现，当切开胆总管引流高压的胆汁后，血压逐渐回升，病情得到缓解。另有2例经抗休克后，病情一度好转，家属顾虑未能及时手术，当病情再次恶化，虽然采取了手术治疗，但机体已发生不可逆病变而死亡。另有2例因病人及家属拒绝手术，虽经积极抗休克、抗感染、保护重要器官等治疗措施，但终因梗阻未解除，病情恶化而死亡。因此，笔者认为对于老人ACST除有不能耐受手术的严重并存病及并发病外，均应争取早期手术，早期手术是降低病死率的关键。本组主要采用胆总管切开探查，清除肝内、外结石及蛔虫、T管引流，视胆囊的炎症粘连程度及有无结石决定是否切除之。手术方式力求简单、迅速、有效，达到梗阻部位以上的胆道引流通畅即可。不宜施行复杂的胆肠内引流或其它根治性手术，“彻底”的手术，只会加重病程，增加病死率(5)。本组有1例肝内外胆管结石病人，术中力求彻底清除结石，并行胆肠吻合内引流术，费时较长，创伤大，术后死于MSOF，值得借鉴。
, 百拇医药
2.2.3 应用有效的抗生素，控制感染。ACST多为大肠杆菌、克雷白菌、变形杆菌与厌氧菌混合感染(6)。而细菌之间的协同作用，加重感染。术前术后应联合应用足量的抗生素，其选择应根据抗菌谱、胆汁中的浓度以及药物的毒性反应来决定。本组病例以联合应用抗生素为主，常用氨苄青霉素+庆大霉素+甲硝唑或先锋霉素Ⅵ+丁胺卡那毒素+甲硝唑，疗效较好。但随着耐药菌株的不断增多，药物对细菌的敏感性也随之下降。因此，在抗生素的选用方面，最好是做血或脓性胆汁的细菌培养和药敏试验，根据检查结果作指导临床选择抗生素。同时，对于老年人，要注意抗生素的毒副作用，以免加重对重要脏器的损害。
2.2.4 积极治疗并存病。本组病例半数以上(71%)伴有一种或几种并存病，以心血管系统占首位，呼吸系统次之。这些并存病降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给治疗带来较大的困难。因此，应积极治疗并存病。术前应全面了解，及时发现并存病，估计其危害性，使其得到基本纠治后施行胆道减压引流。术中术后采用心电监护，尽量避免或减少并存病急性发作，一旦出现并存病急性发作，最好请相应专科医师协同，作出相应的处理，注意重要器官功能的支持、改善和保护治疗，这对防止并发病的发生、发展是极为重要的。
, 百拇医药
2.2.5 术后加强监护，防治MSOF。MSOF是ACST的常见并发症，是导致病人死亡的主要原因(7)。其病死率高低与器官受累成正相关，随着器官受累数的增加，病死率也相应增加(8)。本组死于MSOF7例，占总死亡数77.8%。手术组死亡的5例中，死于MSOF3例，占60%。因此，术后在继续抗感染抗休克的同时，加强对循环、呼吸及重要脏器功能监测及支持疗法，有助于防治ACST并发MSOF，降低病死率。
参考文献
1 黄志强.肝胆管结石专题讨论纪要.中华外科杂志 1983；1(6)：372
2 杨文举，魏径国.急性重症胆管炎致多脏器衰竭28例因素探讨.实用外科杂志 1992；12(9)：474
3 黄志强.努力提高对重症急性胆管炎的治疗效果.实用外科杂志 1986；6(1)：1
, http://www.100md.com
4 陈积圣，黄 铸，曾永文.急性重症胆管炎外科引流手术时机的选择.实用外科杂志 1985；5(4)：186
5 曹德生，惠韵秋.感染性休克治疗的现代概念.实用外科杂志 1989；9(12)：169
6 张伟辉，吕洪光，许 评，等.老年急性梗阻性化脓性胆管炎34例围手术期处理体会.中国实用外科杂志 1994；14(8)：493
7 钟大昌，冉瑞图.AOSC和MSOF.实用外科杂志 1992；12(9)：455
8 王署光，韩本立，王敖川.重症急性胆管炎并发多系统器官功能衰竭119例防治体会.实用外科杂志 1992；12(6)：314, http://www.100md.com