全结肠直肠切除术23例报告
作者：唐宗江 高 枫
单位：广西医科大学第一附属医院大肠肛门病外科
关键词：
广西医学990576 近十多年来，在家族性腺瘤性息肉病(FAP)及溃疡性结肠炎(UC)的外科治疗方面有了很大进步，全结肠直肠切除术在其中起着很大的作用。5年多以来，我院先后行全结肠直肠切除术23例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料：23例病人中，男19例，女4例。年龄15～61岁，平均32.5岁。病种：FAP19例，UC2例，结肠克隆氏病(CC)2例。在19例FAP病人中，11例有明确的家族史，其中4例分别为两兄弟，2例为母女。4例已恶变为直肠癌或结肠癌。2例UC病人均为全大肠型，经长期内科治疗效果不好，仍反复便血，其中1例为在内科住院治疗过程中发生急性大出血而行紧急手术。CC2例，1例为在内科住院期间发生急性大出血而行左半结肠切除，术后半年升结肠乙状结肠等处病变再发致大出血，行全结肠直肠切除术。另1例为反复便血，经保守治疗无效，结肠镜检查发现结直肠多处较大病灶并有出血，而行手术治疗。
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1.2 手术方式：全结肠直肠切除、回肠造口3例；全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合20例。回肠贮袋类型：J型3例、H型2例，S型15例。有2例行暂时性回肠造口，2～3个月后关闭。
1.3 术后并发症：贮袋肛管吻合口漏致低位肛瘘1例，经手术切除后治愈；术后10天回肠套迭1例，经手术复位；回肠贮袋炎1例，保守治疗后好转。
1.4 随访：行回肠贮袋肛管吻合术的病人，术后半年内大便5～10次/日，以后逐渐减少，一年后多为3～5次/日，气便辨别良好，控便功能好，无夜间漏便现象。其中以S型贮袋者最好，J型次之。有1例病人术后一年死于其他感染，另1例56岁的FAP病人术后一年半死于心血管意外。
2 讨论
2.1 手术适应症：FAP是一种常染色体显性遗传性疾病，有肯定的恶变倾向，中位恶变年龄为36岁(1)。本组19例中有4例已发生恶变，其中2例为直肠癌，1例为降结肠癌，1例为结肠肝曲癌及直肠癌。FAP病变发生于大肠粘膜，病灶分布广泛，且有恶变的可能，是行全结肠直肠切除的绝对手术适应症。UC是一种与遗传、免疫等因素有关的难治性肠炎，部分病人内科治疗难以凑效，往往会出现一些需外科处理的情况，如反复发作的重症型，以及大出血、穿孔、狭窄、中毒性巨结肠，甚至癌变等，这些病人就须行手术治疗。UC多首发于直肠，以后可向近侧肠段蔓延，逐渐累及乙状结肠乃至全结肠，此时，为彻底治疗，应行全结肠切除，是相对手术适应症。克隆氏病可发生于消化道的任何部位，病变呈节段性，多发者常为跳跃性。结肠克隆氏病多见于右半结肠，随着病变的发展，可出现狭窄、穿孔、大出血等，此时需手术治疗，如病变范围大，累及肠段多，亦可行全结肠直肠切除术。
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2.2 术式选择及手术步骤：以往在全结肠直肠切除后，行回肠造口。但永久性的回肠造口术后给病人带来诸多不便，生活质量下降，病人要承受较大的精神压力及一定的社会压力。遗憾的是目前在临床上有部分病人，如合并低位直肠癌者，还不得不接受这种手术。近十多年来，出现了多种全结肠直肠切除，回肠贮袋肛管吻合术式。回肠贮袋的类型有2袢的J型和H型，3袢的S型及4袢的W型等(2)。由于这类手术设计合理，术后生活质量较高，受到广大病人及医生的欢迎。临床上大多数因FAP、UC等需行全结肠直肠切除的病人多可采用这类手术。具体的手术步骤包括：全结肠直肠的游离及切除、回肠造口或回肠贮袋制作，贮袋肛管吻合。在行保留直肠鞘肌术式时，直肠仅需分离至腹膜返折下1～2cm处即可，下段直肠粘膜予以剥除，这样能保存该段肌鞘良好的血运及神经支配，有益于手术后发挥其一定的括约功能。
2.3 回肠贮袋的制作：全结肠切除后，在保证血供的情况下，充分游离末段回肠系膜，使之有足够的长度，在贮袋制成后能方便地经盆腔拉下至肛门进行吻合。术中根据回肠系膜的游离程度及术者的经验、习惯等选择贮袋类型，如系膜够长，可选用J型，反之可选S型、H型等。据我们的经验，S型贮袋方式可适用于大多数病人。在贮袋制作前，可将准备缝合的肠袢按贮袋方式折叠靠拢排列，在无张力的情况下从切口外试行拉下，当贮袋顶端或输出段下端能超过耻骨联合下缘3cm以上时，即可进行贮袋的制作(3)。在贮袋的制作过程中，为减少出血，可用电刀切开肠壁，这样，术野清晰，便于操作。J型贮袋每袢长15cm，制作时使用侧侧缝合器可省时、方便(4)。S型贮袋每袢长12～15cm，行手工缝合，须注意贮袋上下两端肠袢转角处的缝合应牢靠，避免因缝合不全而发生漏。S型贮袋的输出段不宜过长，否则易导致术后排空障碍，贮袋潴留，常需插管协助排空(5)。我们所做的15例S型贮袋中，输出段均≤3cm，无贮袋潴留现象。在H型贮袋的制作中，可将远侧肠段倒置，利用该倒置肠段的部分逆蠕动作用以加强贮袋的贮便功能，达到减少大便次数的目的。本组2例H型贮袋中，后1例采用了这种方式，效果较好。回肠贮袋应有较大容积，才能减少大便次数；贮袋与肛管的吻合应较方便，便于操作。S型贮袋具有以上优点，我们认为，还是以S型贮袋为好。
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2.4 贮袋肛管吻合：扩肛后将直肠远段自肛门外翻拉出，于齿状线上缘环形切开肠壁全层，把制好的贮袋下端或输出段拉下与齿线处吻合。我们采用边切边缝的方式进行吻合，可一层缝合或两层缝合。在保留直肠肌鞘的术式中，可于直肠粘膜下注入少量肾上腺素盐水，剥除直肠粘膜，将贮袋经该直肠肌鞘拉下与肛管吻合，这样可保留部分内括约肌功能，加强控便能力(4)。在剥除粘膜时，应注意彻底性及止血良好，以避免肌鞘间积液及感染，影响术后效果。
对于UC及CC等术前长期使用激素的病人，为预防吻合口漏，可行暂时性回肠造口，待2～3个月后再次手术关闭造口。
2.5 术后处理：关腹前置骶前引流，将腹腔及盆腔内渗液及时引出，避免液体积聚而引起感染。经肛门另置一引流管至贮袋内，以减少贮袋内积液积气，降低贮袋内压力，减少吻合口及贮袋漏的发生。术后应行静脉内营养，适当应用抗菌药物预防感染。术前使用激素的病人，应参照术前用药情况，术后逐渐减量，直至完全撤出。
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参考文献
1 吴金民.家族性腺瘤性息肉病的诊治.中国实用外科杂志 1994；14(4)：202
2 喻德洪.各种回肠贮袋肠袢的应用.实用外科杂志 1990；10(6)：323
3 高 枫，唐宗江.陈利生.结肠直肠切除回肠贮袋手术的应用.中国实用外科杂志 1995；15(9)：563
4 山村武平，壮司康嗣，藤田伸辅.大肠全摘.J型回肠囊肛门吻合术.外科诊疗 1991；33(12)：1737
5 Sawyers JL,williams LF.Difficult Problems in General Surgery.Chicago:Year Book Medical Publishers INC,1989:136, 百拇医药
单位：广西医科大学第一附属医院大肠肛门病外科
关键词：
广西医学990576 近十多年来，在家族性腺瘤性息肉病(FAP)及溃疡性结肠炎(UC)的外科治疗方面有了很大进步，全结肠直肠切除术在其中起着很大的作用。5年多以来，我院先后行全结肠直肠切除术23例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料：23例病人中，男19例，女4例。年龄15～61岁，平均32.5岁。病种：FAP19例，UC2例，结肠克隆氏病(CC)2例。在19例FAP病人中，11例有明确的家族史，其中4例分别为两兄弟，2例为母女。4例已恶变为直肠癌或结肠癌。2例UC病人均为全大肠型，经长期内科治疗效果不好，仍反复便血，其中1例为在内科住院治疗过程中发生急性大出血而行紧急手术。CC2例，1例为在内科住院期间发生急性大出血而行左半结肠切除，术后半年升结肠乙状结肠等处病变再发致大出血，行全结肠直肠切除术。另1例为反复便血，经保守治疗无效，结肠镜检查发现结直肠多处较大病灶并有出血，而行手术治疗。
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1.2 手术方式：全结肠直肠切除、回肠造口3例；全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合20例。回肠贮袋类型：J型3例、H型2例，S型15例。有2例行暂时性回肠造口，2～3个月后关闭。
1.3 术后并发症：贮袋肛管吻合口漏致低位肛瘘1例，经手术切除后治愈；术后10天回肠套迭1例，经手术复位；回肠贮袋炎1例，保守治疗后好转。
1.4 随访：行回肠贮袋肛管吻合术的病人，术后半年内大便5～10次/日，以后逐渐减少，一年后多为3～5次/日，气便辨别良好，控便功能好，无夜间漏便现象。其中以S型贮袋者最好，J型次之。有1例病人术后一年死于其他感染，另1例56岁的FAP病人术后一年半死于心血管意外。
2 讨论
2.1 手术适应症：FAP是一种常染色体显性遗传性疾病，有肯定的恶变倾向，中位恶变年龄为36岁(1)。本组19例中有4例已发生恶变，其中2例为直肠癌，1例为降结肠癌，1例为结肠肝曲癌及直肠癌。FAP病变发生于大肠粘膜，病灶分布广泛，且有恶变的可能，是行全结肠直肠切除的绝对手术适应症。UC是一种与遗传、免疫等因素有关的难治性肠炎，部分病人内科治疗难以凑效，往往会出现一些需外科处理的情况，如反复发作的重症型，以及大出血、穿孔、狭窄、中毒性巨结肠，甚至癌变等，这些病人就须行手术治疗。UC多首发于直肠，以后可向近侧肠段蔓延，逐渐累及乙状结肠乃至全结肠，此时，为彻底治疗，应行全结肠切除，是相对手术适应症。克隆氏病可发生于消化道的任何部位，病变呈节段性，多发者常为跳跃性。结肠克隆氏病多见于右半结肠，随着病变的发展，可出现狭窄、穿孔、大出血等，此时需手术治疗，如病变范围大，累及肠段多，亦可行全结肠直肠切除术。
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2.2 术式选择及手术步骤：以往在全结肠直肠切除后，行回肠造口。但永久性的回肠造口术后给病人带来诸多不便，生活质量下降，病人要承受较大的精神压力及一定的社会压力。遗憾的是目前在临床上有部分病人，如合并低位直肠癌者，还不得不接受这种手术。近十多年来，出现了多种全结肠直肠切除，回肠贮袋肛管吻合术式。回肠贮袋的类型有2袢的J型和H型，3袢的S型及4袢的W型等(2)。由于这类手术设计合理，术后生活质量较高，受到广大病人及医生的欢迎。临床上大多数因FAP、UC等需行全结肠直肠切除的病人多可采用这类手术。具体的手术步骤包括：全结肠直肠的游离及切除、回肠造口或回肠贮袋制作，贮袋肛管吻合。在行保留直肠鞘肌术式时，直肠仅需分离至腹膜返折下1～2cm处即可，下段直肠粘膜予以剥除，这样能保存该段肌鞘良好的血运及神经支配，有益于手术后发挥其一定的括约功能。
2.3 回肠贮袋的制作：全结肠切除后，在保证血供的情况下，充分游离末段回肠系膜，使之有足够的长度，在贮袋制成后能方便地经盆腔拉下至肛门进行吻合。术中根据回肠系膜的游离程度及术者的经验、习惯等选择贮袋类型，如系膜够长，可选用J型，反之可选S型、H型等。据我们的经验，S型贮袋方式可适用于大多数病人。在贮袋制作前，可将准备缝合的肠袢按贮袋方式折叠靠拢排列，在无张力的情况下从切口外试行拉下，当贮袋顶端或输出段下端能超过耻骨联合下缘3cm以上时，即可进行贮袋的制作(3)。在贮袋的制作过程中，为减少出血，可用电刀切开肠壁，这样，术野清晰，便于操作。J型贮袋每袢长15cm，制作时使用侧侧缝合器可省时、方便(4)。S型贮袋每袢长12～15cm，行手工缝合，须注意贮袋上下两端肠袢转角处的缝合应牢靠，避免因缝合不全而发生漏。S型贮袋的输出段不宜过长，否则易导致术后排空障碍，贮袋潴留，常需插管协助排空(5)。我们所做的15例S型贮袋中，输出段均≤3cm，无贮袋潴留现象。在H型贮袋的制作中，可将远侧肠段倒置，利用该倒置肠段的部分逆蠕动作用以加强贮袋的贮便功能，达到减少大便次数的目的。本组2例H型贮袋中，后1例采用了这种方式，效果较好。回肠贮袋应有较大容积，才能减少大便次数；贮袋与肛管的吻合应较方便，便于操作。S型贮袋具有以上优点，我们认为，还是以S型贮袋为好。
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2.4 贮袋肛管吻合：扩肛后将直肠远段自肛门外翻拉出，于齿状线上缘环形切开肠壁全层，把制好的贮袋下端或输出段拉下与齿线处吻合。我们采用边切边缝的方式进行吻合，可一层缝合或两层缝合。在保留直肠肌鞘的术式中，可于直肠粘膜下注入少量肾上腺素盐水，剥除直肠粘膜，将贮袋经该直肠肌鞘拉下与肛管吻合，这样可保留部分内括约肌功能，加强控便能力(4)。在剥除粘膜时，应注意彻底性及止血良好，以避免肌鞘间积液及感染，影响术后效果。
对于UC及CC等术前长期使用激素的病人，为预防吻合口漏，可行暂时性回肠造口，待2～3个月后再次手术关闭造口。
2.5 术后处理：关腹前置骶前引流，将腹腔及盆腔内渗液及时引出，避免液体积聚而引起感染。经肛门另置一引流管至贮袋内，以减少贮袋内积液积气，降低贮袋内压力，减少吻合口及贮袋漏的发生。术后应行静脉内营养，适当应用抗菌药物预防感染。术前使用激素的病人，应参照术前用药情况，术后逐渐减量，直至完全撤出。
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参考文献
1 吴金民.家族性腺瘤性息肉病的诊治.中国实用外科杂志 1994；14(4)：202
2 喻德洪.各种回肠贮袋肠袢的应用.实用外科杂志 1990；10(6)：323
3 高 枫，唐宗江.陈利生.结肠直肠切除回肠贮袋手术的应用.中国实用外科杂志 1995；15(9)：563
4 山村武平，壮司康嗣，藤田伸辅.大肠全摘.J型回肠囊肛门吻合术.外科诊疗 1991；33(12)：1737
5 Sawyers JL,williams LF.Difficult Problems in General Surgery.Chicago:Year Book Medical Publishers INC,1989:136, 百拇医药