支气管动脉灌注联合心包腔导管留置引流治疗肺癌心包积液
作者：高中度 茅爱武 王月芹 蒋庭辉 张丽君
单位：200050 上海同仁医院
关键词：肺癌；心包积液；支气管动脉灌注；导管留置
中国综合临床990536摘 要 目的 为观察原发性支气管肺癌心包积液，采用支气管动脉插管化疗药物灌注联合心包腔导管留置引流治疗效果。方法 采用经皮穿刺选择性支气管动脉插管化疗药物灌注，每次经导管注入表阿霉素30mg、卡铂300mg、羟基喜树碱6mg以及白细胞介素-Ⅱ30万U，每3、4周介入治疗1次，心包积液采用经皮心包腔导管置入间歇引流，并经导管注入少量化疗药物。结果 14例患者共进行支气管动脉插管药物灌注48次，最多6次，最少1次，平均3.4次，心包腔穿刺导管置入最长35天，最短7天，平均15天。每次导管引流心包液最多800ml，最少40ml，平均250ml。本组CR5例，PR4例，有效率为64.3%。4例存活1年以上，7例存活8个月以上，2例存活4个月，1例存活不到3个月。结论 肺癌心包积液采用支气管动脉插管药物灌注与心包腔导管留置间歇引流是有效的治疗方法
, 百拇医药
Bronchial arterial intervention combined with drainage from indwelling cartherer in pericardium for the treatment of hydropericardium of lung cancer
Gao Zhongdu,Mao Aiwu,Wang Yueqin,et al.
Tongren Hospital,Shanghai 200050
Abstract Objective To observe the therapeutic effect in the treatment of hydropericardium of primary bronchogenic carcinoma,using bronchial artery cannula infusion with chemotherapy drugs and drainage from indwelling catheter in pericardium.Methods The patients were given percutaneous bronchial artery cannula infusion every 3-4 weeks.Hydropericardium was drained by indwelling catheter in pericardium.Coupled with small dose of chemotherapy drugs from this catheter.Results 14 cases were given infusion 48 times altogether with the maximum of 6 times and minimum once. The staying time of the indweiling catheter in pericatdium ranged from 35 to 7 days,and the quanlity of draining fliud each time was 800ml to 400ml.The group under study included 5 cases of CR and 4 cases of PR.The effective rate was 64.3%.with 4 cases surviving for more than 1 year,7 for over 8 months,2 for 4 months and 2 for less than 3 months.Conclusion It is an effective way for the lung cancer with pericardium metastasis to be treated through bronchial arterial intervention therapy and intermittent .
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Key Words Lung cancer Hydropericardium Bronchial artery Infusion indwelling catheter
原发性支气管肺癌中晚期多发生心包腔转移，既往常采用静脉化疗、心包穿刺抽液后注入化疗药物、放疗等方法治疗，效果较差，病死率高[1]。我院1992年4月～1998年4月采用支气管动脉插管药物灌注联合心包腔导管留置间歇引流，治疗肺癌恶性心包积液14例，取得较好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例，男8例，女6例；年龄36～72岁，平均49岁。经胸部X线摄片、CT、纤维支气管镜、肺穿刺活检、彩色多普勒检查等确定肺癌诊断、病理类型及心包积液程度。其中鳞癌7例，腺癌6例，未分化癌1例。并发锁骨上淋巴结转移2例，纵隔淋巴结转移2例。14例均有不同程度的胸腔积液。
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1.2 临床表现 咳嗽、胸痛、呼吸困难11例，心率快，心音减弱、心浊音界扩大7例，心包填塞征及上腔静脉压迫综合征各4例，脉搏短绌、双下肢水肿各3例，心包摩擦音及肝大、腹水者各2例，8例心影呈球形，而卧位心脏底部阴影加宽。骨转移2例，脑转移及肝转移各1例。心电图提示：11例窦性心动过速，8例低电压，4例心肌缺血，房早、房颤各2例。全部病例均行两维超声心动图检查，均见心包腔内液性暗区，暗区宽度3mm～48mm。
1.3 治疗方法 患者确诊后立即行心包腔穿刺细硅胶导管置入心包腔内，先行放液，以减轻心包填塞及胸腔压迫症状；首次放液量不宜过多，以不超过500ml为宜。放液后进行肝素帽封管，然后每天放液1次，每次沿导管注入顺铂20mg～40mg+地塞米松10mg或丝裂霉素4mg+地塞米松10mg；其中6例单独灌注白细胞介素-Ⅱ30万U。有胸腔积液的病人行胸腔穿刺排液。全部病例在心包腔置管同时进行经皮穿刺股动脉插管超过至病灶侧支气管动脉，经导管注入卡铂300mg、表阿霉素30mg、羟基喜树碱6mg或环磷酰胺600mg以及白细胞介素-Ⅱ30万U。每1个月按上述方案进行下一次支气管动脉插管化疗。
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1.4 疗效评定标准 ①显效(CR)：心包积液及肺内癌灶消失超过1个月；②有效(PR)：心包积液消失超过1个月，肺内癌灶缩小50%以上；③稳定(NC)：心包积液消退1/2以上，1个月内无心包填塞征出现；④无效(PD)：1个月内须反复心包排液，肺内癌灶增大。
2 结果
本组14例共进行支气管动脉插管48次，最多6次，最少1次，平均3.4次。心包腔留置导管间歇引流积液最短7天，最长35天，平均15天。每次自导管放心包积液最多800ml，最少40ml，平均250ml。14例中CR 5例，PR 4例，NC 3例，PD2例。有效率(CR+PR)为64.3%。有效的患者肺癌及心包积液症状消失或减轻，经彩色多普勒复查心包积液在2.0mm以下或暗区消失，患者一般状态明显改善，心浊音界缩小，心包摩擦音消失，心电图提示，胸前导联电压增高，透视下心脏搏动增强。随访观察，4例存活1年以上，7例存活8个月以上，2例存活4个月，1例存活不到3个月。其中2例心包积液及肺内癌灶未控制，2例最后死于全身衰竭，2例分别死于脑转移及肝转移。治疗副作用为一过性发热、恶心呕吐、血尿及脱发，对症治疗后好转。
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3 讨论
近年来，随着肺癌手术、化疗、放疗等综合治疗措施不断进展与提高，特别是局部介入治疗的开展，肺癌的疗效不断提高。而转移灶的早期发现及治疗已为临床日趋重视，原发性支气管癌以脑、肝、肾转移为多见，而心包转移常被忽视，一些尸检证明，肺癌转移至心包及心脏高达43.9%～67.4%，其中尤以心包转移最为常见[2、3]。本文以心包穿刺硅胶导管置入间歇引流并行化疗药物心包腔灌注治疗恶性心包积液，同时联合经皮穿刺支气管动脉插管药物灌注治疗肺内癌性病灶。心包腔置管引流可避免心包腔反复穿刺，减少心包穿刺心脏受损的危险性。而支气管动脉插管化疗将药物直接注入肿瘤供血动脉，可使肺原发灶或转移灶暴露于高浓度化疗药物之下，而大多数细胞有“超剂量反应曲线”，即肿瘤局部药物浓度越高，细胞毒作用越强。支气管动脉是肺癌的主要供血血管，因此，动脉插管化疗药物注入对肺原发灶癌细胞有直接杀伤作用。另外，肺癌心包转移的早期诊断也十分重要，肺癌心包转移可经血行播散、淋巴转移或由肺部直接蔓延而致[4]。新近有研究认为，肿瘤细胞从受累的纵隔淋巴结逆行播散至心脏是肿瘤转移的主要途径。癌转移临床表现主要取决于癌组织浸润的范围和转移灶的局部[5]。本组病例表明，当肺癌患者出现呼吸困难、心率加快、心脏扩大、心包填塞征及上腔静脉压迫综合征等症状体征时，应判断癌灶转移至心包的可能，及早进行X线胸片、CT或彩色多普勒心脏超声检查以明确诊断。心包穿刺放液查到癌细胞即可确诊，但阴性也不能排除心包转移，应反复进行心包液细胞学检查。有作者认为，肺癌如出现心包积液时，无论心包液是否查到癌细胞，均可认为系癌的直接扩延浸润浆膜所致[4]。癌性心包积液目前尚无满意的治疗方案。小量积液对心脏及血流动力学无明显影响，可不必心包穿刺，较大量心包积液出现心包填塞时，如不及时采取措施，常可危及患者生命，抽取心包积液注入化疗药物是有效的治疗方法。本文则在抽取心包积液的方法上采用导管置入法，与过去沿用的用心包穿刺针做心包穿刺相比，本法操作简单，可避免损伤心肌或血管而致心跳骤停，也可多个方向探查引流，因导管留置可反复引流、冲洗及注入药物。同时采用支气管动脉插管化疗药物灌注的双介入治疗方法取得了一定的疗效。总有效率达到64.3%，其中4例存活1年以上。说明心包腔置管合并支气管动脉插管双介入化疗治疗肺癌心包转移不失为一种有效的方法。
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参考文献
1 张明智.恶性肿瘤治疗新进展.北京：中国医药科技出版社，1994.206～208
2 华新民，卢卫平，段贵新，等.顺铂双途径化疗治疗恶性胸腔积
液.中华肿瘤杂志，1995，17(1)：50
3 王明空，李春生，孙中华，等.动脉介入化疗治疗肺癌恶性心包积液12例疗效分析.河南肿瘤学杂志，1998，11(1)：74
4 陈公琰，申宝忠，杨 光，等.支气管动脉灌注治疗中晚期非小细胞肺癌的近期疗效.实用肿瘤学杂志，1996，10(1)：59
5 Tohnson SA，Harper P，Hortobagyi GN，et al.Vinorelbine：ano-
veriew.Cancer Treaement Reviews，1996，22(1)：127
[收稿：1998-06-18 修回：1998-12-29], http://www.100md.com
单位：200050 上海同仁医院
关键词：肺癌；心包积液；支气管动脉灌注；导管留置
中国综合临床990536摘 要 目的 为观察原发性支气管肺癌心包积液，采用支气管动脉插管化疗药物灌注联合心包腔导管留置引流治疗效果。方法 采用经皮穿刺选择性支气管动脉插管化疗药物灌注，每次经导管注入表阿霉素30mg、卡铂300mg、羟基喜树碱6mg以及白细胞介素-Ⅱ30万U，每3、4周介入治疗1次，心包积液采用经皮心包腔导管置入间歇引流，并经导管注入少量化疗药物。结果 14例患者共进行支气管动脉插管药物灌注48次，最多6次，最少1次，平均3.4次，心包腔穿刺导管置入最长35天，最短7天，平均15天。每次导管引流心包液最多800ml，最少40ml，平均250ml。本组CR5例，PR4例，有效率为64.3%。4例存活1年以上，7例存活8个月以上，2例存活4个月，1例存活不到3个月。结论 肺癌心包积液采用支气管动脉插管药物灌注与心包腔导管留置间歇引流是有效的治疗方法
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Bronchial arterial intervention combined with drainage from indwelling cartherer in pericardium for the treatment of hydropericardium of lung cancer
Gao Zhongdu,Mao Aiwu,Wang Yueqin,et al.
Tongren Hospital,Shanghai 200050
Abstract Objective To observe the therapeutic effect in the treatment of hydropericardium of primary bronchogenic carcinoma,using bronchial artery cannula infusion with chemotherapy drugs and drainage from indwelling catheter in pericardium.Methods The patients were given percutaneous bronchial artery cannula infusion every 3-4 weeks.Hydropericardium was drained by indwelling catheter in pericardium.Coupled with small dose of chemotherapy drugs from this catheter.Results 14 cases were given infusion 48 times altogether with the maximum of 6 times and minimum once. The staying time of the indweiling catheter in pericatdium ranged from 35 to 7 days,and the quanlity of draining fliud each time was 800ml to 400ml.The group under study included 5 cases of CR and 4 cases of PR.The effective rate was 64.3%.with 4 cases surviving for more than 1 year,7 for over 8 months,2 for 4 months and 2 for less than 3 months.Conclusion It is an effective way for the lung cancer with pericardium metastasis to be treated through bronchial arterial intervention therapy and intermittent .
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Key Words Lung cancer Hydropericardium Bronchial artery Infusion indwelling catheter
原发性支气管肺癌中晚期多发生心包腔转移，既往常采用静脉化疗、心包穿刺抽液后注入化疗药物、放疗等方法治疗，效果较差，病死率高[1]。我院1992年4月～1998年4月采用支气管动脉插管药物灌注联合心包腔导管留置间歇引流，治疗肺癌恶性心包积液14例，取得较好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例，男8例，女6例；年龄36～72岁，平均49岁。经胸部X线摄片、CT、纤维支气管镜、肺穿刺活检、彩色多普勒检查等确定肺癌诊断、病理类型及心包积液程度。其中鳞癌7例，腺癌6例，未分化癌1例。并发锁骨上淋巴结转移2例，纵隔淋巴结转移2例。14例均有不同程度的胸腔积液。
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1.2 临床表现 咳嗽、胸痛、呼吸困难11例，心率快，心音减弱、心浊音界扩大7例，心包填塞征及上腔静脉压迫综合征各4例，脉搏短绌、双下肢水肿各3例，心包摩擦音及肝大、腹水者各2例，8例心影呈球形，而卧位心脏底部阴影加宽。骨转移2例，脑转移及肝转移各1例。心电图提示：11例窦性心动过速，8例低电压，4例心肌缺血，房早、房颤各2例。全部病例均行两维超声心动图检查，均见心包腔内液性暗区，暗区宽度3mm～48mm。
1.3 治疗方法 患者确诊后立即行心包腔穿刺细硅胶导管置入心包腔内，先行放液，以减轻心包填塞及胸腔压迫症状；首次放液量不宜过多，以不超过500ml为宜。放液后进行肝素帽封管，然后每天放液1次，每次沿导管注入顺铂20mg～40mg+地塞米松10mg或丝裂霉素4mg+地塞米松10mg；其中6例单独灌注白细胞介素-Ⅱ30万U。有胸腔积液的病人行胸腔穿刺排液。全部病例在心包腔置管同时进行经皮穿刺股动脉插管超过至病灶侧支气管动脉，经导管注入卡铂300mg、表阿霉素30mg、羟基喜树碱6mg或环磷酰胺600mg以及白细胞介素-Ⅱ30万U。每1个月按上述方案进行下一次支气管动脉插管化疗。
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1.4 疗效评定标准 ①显效(CR)：心包积液及肺内癌灶消失超过1个月；②有效(PR)：心包积液消失超过1个月，肺内癌灶缩小50%以上；③稳定(NC)：心包积液消退1/2以上，1个月内无心包填塞征出现；④无效(PD)：1个月内须反复心包排液，肺内癌灶增大。
2 结果
本组14例共进行支气管动脉插管48次，最多6次，最少1次，平均3.4次。心包腔留置导管间歇引流积液最短7天，最长35天，平均15天。每次自导管放心包积液最多800ml，最少40ml，平均250ml。14例中CR 5例，PR 4例，NC 3例，PD2例。有效率(CR+PR)为64.3%。有效的患者肺癌及心包积液症状消失或减轻，经彩色多普勒复查心包积液在2.0mm以下或暗区消失，患者一般状态明显改善，心浊音界缩小，心包摩擦音消失，心电图提示，胸前导联电压增高，透视下心脏搏动增强。随访观察，4例存活1年以上，7例存活8个月以上，2例存活4个月，1例存活不到3个月。其中2例心包积液及肺内癌灶未控制，2例最后死于全身衰竭，2例分别死于脑转移及肝转移。治疗副作用为一过性发热、恶心呕吐、血尿及脱发，对症治疗后好转。
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3 讨论
近年来，随着肺癌手术、化疗、放疗等综合治疗措施不断进展与提高，特别是局部介入治疗的开展，肺癌的疗效不断提高。而转移灶的早期发现及治疗已为临床日趋重视，原发性支气管癌以脑、肝、肾转移为多见，而心包转移常被忽视，一些尸检证明，肺癌转移至心包及心脏高达43.9%～67.4%，其中尤以心包转移最为常见[2、3]。本文以心包穿刺硅胶导管置入间歇引流并行化疗药物心包腔灌注治疗恶性心包积液，同时联合经皮穿刺支气管动脉插管药物灌注治疗肺内癌性病灶。心包腔置管引流可避免心包腔反复穿刺，减少心包穿刺心脏受损的危险性。而支气管动脉插管化疗将药物直接注入肿瘤供血动脉，可使肺原发灶或转移灶暴露于高浓度化疗药物之下，而大多数细胞有“超剂量反应曲线”，即肿瘤局部药物浓度越高，细胞毒作用越强。支气管动脉是肺癌的主要供血血管，因此，动脉插管化疗药物注入对肺原发灶癌细胞有直接杀伤作用。另外，肺癌心包转移的早期诊断也十分重要，肺癌心包转移可经血行播散、淋巴转移或由肺部直接蔓延而致[4]。新近有研究认为，肿瘤细胞从受累的纵隔淋巴结逆行播散至心脏是肿瘤转移的主要途径。癌转移临床表现主要取决于癌组织浸润的范围和转移灶的局部[5]。本组病例表明，当肺癌患者出现呼吸困难、心率加快、心脏扩大、心包填塞征及上腔静脉压迫综合征等症状体征时，应判断癌灶转移至心包的可能，及早进行X线胸片、CT或彩色多普勒心脏超声检查以明确诊断。心包穿刺放液查到癌细胞即可确诊，但阴性也不能排除心包转移，应反复进行心包液细胞学检查。有作者认为，肺癌如出现心包积液时，无论心包液是否查到癌细胞，均可认为系癌的直接扩延浸润浆膜所致[4]。癌性心包积液目前尚无满意的治疗方案。小量积液对心脏及血流动力学无明显影响，可不必心包穿刺，较大量心包积液出现心包填塞时，如不及时采取措施，常可危及患者生命，抽取心包积液注入化疗药物是有效的治疗方法。本文则在抽取心包积液的方法上采用导管置入法，与过去沿用的用心包穿刺针做心包穿刺相比，本法操作简单，可避免损伤心肌或血管而致心跳骤停，也可多个方向探查引流，因导管留置可反复引流、冲洗及注入药物。同时采用支气管动脉插管化疗药物灌注的双介入治疗方法取得了一定的疗效。总有效率达到64.3%，其中4例存活1年以上。说明心包腔置管合并支气管动脉插管双介入化疗治疗肺癌心包转移不失为一种有效的方法。
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参考文献
1 张明智.恶性肿瘤治疗新进展.北京：中国医药科技出版社，1994.206～208
2 华新民，卢卫平，段贵新，等.顺铂双途径化疗治疗恶性胸腔积
液.中华肿瘤杂志，1995，17(1)：50
3 王明空，李春生，孙中华，等.动脉介入化疗治疗肺癌恶性心包积液12例疗效分析.河南肿瘤学杂志，1998，11(1)：74
4 陈公琰，申宝忠，杨 光，等.支气管动脉灌注治疗中晚期非小细胞肺癌的近期疗效.实用肿瘤学杂志，1996，10(1)：59
5 Tohnson SA，Harper P，Hortobagyi GN，et al.Vinorelbine：ano-
veriew.Cancer Treaement Reviews，1996，22(1)：127
[收稿：1998-06-18 修回：1998-12-29], http://www.100md.com