急性老年人上消化道大出血68例临床分析
作者：栾春 邓敏
单位：海南省人民医院(海口 570001)
关键词：
急性老年人上消化道大出血68例临床分析 急性老年人上消化道大出血是许多疾病的严重并发症，其出血部位，病变性质的确定及治疗往往有一定困难。笔者从1988年9月～1998年9月共手术治疗60岁以上急性上消化道大出血病人68例，现分析报告如下。
1 临床资料
本组男性47例，女21例。年龄60～82岁，平均62.2岁。呕血19例，便血9例，二者兼有40例。出血量估计为700～3500ml，血红蛋白测定为26～84g/L，血压降至4.5～11.0/0～1.5kPa，脉博加快到88～150次/分。既往有胃病史41例，肝病史8例，呕血或黑便史27例。出血病因：胃、十二指肠溃疡32例，胃癌12例，出血性胃炎6例，食管胃底静脉曲张破裂8例，贲门癌、胆囊癌各3例，肝内胆管结石(左肝管)伴肝脓肿各2例。
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2 治 疗
急诊手术50例，择期手术18例，其中胃大部分切除术28例，迷走神经干切断加幽门成形术5例，姑息性胃癌切除术10例，胃癌根治术(R2)2例，贲门癌切除术3例，出血病灶缝扎术6例，贲门周围血管离断术8例，左肝叶切除术2例，胆囊癌根治3例，剖腹探查术1例。
并发症和手术死亡率：14例发生并发症，其中多器官功能衰竭(MOF)6例，低血钾症、代谢性酸中毒各2例；胃空肠吻合口瘘、切口裂开、肝昏迷、肺炎各1例。术后7天内死亡6例(急诊手术组)，总手术死亡率为8.8%。6例均死于多器官功能衰竭。
3 讨 论
3.1 病因：急性上消化道大出血的病因颇多，文献报告最常见的是溃疡病(48.7%)和食管胃底静脉曲张破裂(25.4%)。肿瘤少见，其中胃肿瘤只占3.1%，胆道肿瘤更少。本组出血病以溃疡病居首位(47%)，其次为癌肿(26.4%)，食管胃底静脉曲张破裂为第三位(11.7%)。提示老年人上消化道出血病因中，癌肿比例较高，若遇老年人上消化大出血时需考虑癌肿出血的可能。
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根据病史、体检、化验检查作出病因的初步诊断，一般并不困难，但对病史不典型、阳性体征不明显、病情复杂者，则诊断往往难以确定。本组手术前后病因不符合者8例(11.7%)。分析其原因：①老年人反应迟钝，或发生大量呕、便血时情绪异常紧张，病情叙述不清。②缺乏典型病史。如老年人胃癌症状隐匿，本组4例胃癌患者只有黑便史；又如老年人溃疡病很少发生节律性上腹痛、夜间痛及返酸等症状。本组3例溃疡病患者无腹痛病史。③大部分患者因突然大出血而未行内镜、钡餐透视等检查。④同时存在两种可以造成上消化道大出血的疾病，例如溃疡病与食道静脉曲张并存机会约5%～10%，本组即有2例。
为确定出血部位及病变性质，需选用内镜、动脉血管造影或钡餐透视等特殊检查。急诊内镜检查目前被认为是诊断上消化道大出血病因和部位的最好方法，其诊断准确率高(92%)，速度又快。本组18例患者行急诊纤维胃镜检查，确定为溃疡病10例，胃病4例，贲门癌2例，出血性胃炎2例。
3.2 治疗：上消化道大出血经积极的非手术治疗常有可能停止，急诊手术率为15～30%。本组病例经非手术治疗后18例出血停止，50例急诊手术治疗(73.5%)，较文献报道高。本组非手术后治疗效果较差的因素有：①老年病人胃溃疡易发展成巨大溃疡，溃疡侵蚀较广较深，可蚀破动脉血管，而且溃疡胼胝影响破裂血管收缩。本组24例胃溃疡中，溃疡直径在2～3cm者11例，溃疡直径在3～4cm者9例。②老年人胃粘膜屏障减退，出血创面不易修复。③老年人癌肿大出血比例较高，多半是溃疡型癌肿侵犯大血管所致，加上癌组织质地硬脆，收缩性差，导致出血不易自止。本组胃癌侵犯动脉5例，贲门癌侵犯食管曲张静脉2例，胆囊癌侵犯门静脉1例。④老年人血压偏高、血管硬化、血小板功能低下，以致止血、凝血功能减退。⑤治疗方法上的局限，象介入血管造影止血，能较有效地控制急性大出血，本院尚未开展。
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针对老年病人上消化道大出血不易自止的特点，笔者主张非手术治疗后大出血仍未控制者，要积极手术治疗，以免失去手术有利时机。以下情况可作为决定急诊手术的参考：短时间内大量出血，持续输血700ml以上而不能维持循环稳定者；近期内反复大量呕血、便血者；既往有上消化道大出血史者；以及出血病困难以确定而继续大出血者。
3.3 降低手术死亡率的探讨：上消化道大出血手术率死亡率高达10%，急诊手术死亡更高。本组死亡6例(12%)，均为急诊手术者。老年人的组织器官退变，处于代偿期或失代偿期，并存病多，本组32例(47.1%)患有10种并存病，其中呼吸系统疾病14例，心血管系统疾病10例，其它如肝硬化、糖尿病等8例。因此，当发生急性大出血时，老年人的组织器官更易罹遭损害，以致对手术、麻醉的耐受力差。为此先用非手术治疗控制急性大出血，创造条件后择期手术，对降低手术死亡率显得十分重要。急诊手术宜快速、简便、有效以救命为目的，手术方法应随机应变。断流术中以“贲门周围血管离断术”为最佳术式，手术范围不大，创伤较小，止血确切。本组食管、胃底静脉曲张破裂出血均采用该术式。溃疡病和胃癌大出血时，选缝扎胃左、右动脉和胃网膜右动脉，可减慢出血速度，本组部分病例经缝扎上述动脉，并配合输血，均较从容地完成了手术。胃癌大出血多为中晚期症状，争取姑息性切除，不能切除者，缝扎病变区供应血管及病灶出血点。
本组死亡6例的年龄分布为60～69岁，比最高年龄小14～20岁，主要死亡原因为MOF。提示老年人上消化道大出血死亡的主要因素并非是高龄，而与脏器功能密切相关。所以老年人上消化道大出血的救治过程中要重视维持重要脏器功能，积极预防和治疗MOF。首先要及时输血输液恢复血容量，改善微循环，当脏器功能出现异常时需用药物治疗。本组有7例大出血经手术控制后，心率仍为120～140次/分，在继续补充血容量的同时，应用西地兰防止了心力衰竭的发生。另有4例纠正休克后仍少尿，静脉推注速尿后尿量增加，保护了肾功能。对并存肝硬化患者，常规使用谷氨酸以防发生肝昏迷。此外，加强支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症、低钾血症等，并发有关科室疾病应密切配合积极治疗并存病，并发症，对降低手术死亡率也必不可少。, 百拇医药
单位：海南省人民医院(海口 570001)
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急性老年人上消化道大出血68例临床分析 急性老年人上消化道大出血是许多疾病的严重并发症，其出血部位，病变性质的确定及治疗往往有一定困难。笔者从1988年9月～1998年9月共手术治疗60岁以上急性上消化道大出血病人68例，现分析报告如下。
1 临床资料
本组男性47例，女21例。年龄60～82岁，平均62.2岁。呕血19例，便血9例，二者兼有40例。出血量估计为700～3500ml，血红蛋白测定为26～84g/L，血压降至4.5～11.0/0～1.5kPa，脉博加快到88～150次/分。既往有胃病史41例，肝病史8例，呕血或黑便史27例。出血病因：胃、十二指肠溃疡32例，胃癌12例，出血性胃炎6例，食管胃底静脉曲张破裂8例，贲门癌、胆囊癌各3例，肝内胆管结石(左肝管)伴肝脓肿各2例。
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2 治 疗
急诊手术50例，择期手术18例，其中胃大部分切除术28例，迷走神经干切断加幽门成形术5例，姑息性胃癌切除术10例，胃癌根治术(R2)2例，贲门癌切除术3例，出血病灶缝扎术6例，贲门周围血管离断术8例，左肝叶切除术2例，胆囊癌根治3例，剖腹探查术1例。
并发症和手术死亡率：14例发生并发症，其中多器官功能衰竭(MOF)6例，低血钾症、代谢性酸中毒各2例；胃空肠吻合口瘘、切口裂开、肝昏迷、肺炎各1例。术后7天内死亡6例(急诊手术组)，总手术死亡率为8.8%。6例均死于多器官功能衰竭。
3 讨 论
3.1 病因：急性上消化道大出血的病因颇多，文献报告最常见的是溃疡病(48.7%)和食管胃底静脉曲张破裂(25.4%)。肿瘤少见，其中胃肿瘤只占3.1%，胆道肿瘤更少。本组出血病以溃疡病居首位(47%)，其次为癌肿(26.4%)，食管胃底静脉曲张破裂为第三位(11.7%)。提示老年人上消化道出血病因中，癌肿比例较高，若遇老年人上消化大出血时需考虑癌肿出血的可能。
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根据病史、体检、化验检查作出病因的初步诊断，一般并不困难，但对病史不典型、阳性体征不明显、病情复杂者，则诊断往往难以确定。本组手术前后病因不符合者8例(11.7%)。分析其原因：①老年人反应迟钝，或发生大量呕、便血时情绪异常紧张，病情叙述不清。②缺乏典型病史。如老年人胃癌症状隐匿，本组4例胃癌患者只有黑便史；又如老年人溃疡病很少发生节律性上腹痛、夜间痛及返酸等症状。本组3例溃疡病患者无腹痛病史。③大部分患者因突然大出血而未行内镜、钡餐透视等检查。④同时存在两种可以造成上消化道大出血的疾病，例如溃疡病与食道静脉曲张并存机会约5%～10%，本组即有2例。
为确定出血部位及病变性质，需选用内镜、动脉血管造影或钡餐透视等特殊检查。急诊内镜检查目前被认为是诊断上消化道大出血病因和部位的最好方法，其诊断准确率高(92%)，速度又快。本组18例患者行急诊纤维胃镜检查，确定为溃疡病10例，胃病4例，贲门癌2例，出血性胃炎2例。
3.2 治疗：上消化道大出血经积极的非手术治疗常有可能停止，急诊手术率为15～30%。本组病例经非手术治疗后18例出血停止，50例急诊手术治疗(73.5%)，较文献报道高。本组非手术后治疗效果较差的因素有：①老年病人胃溃疡易发展成巨大溃疡，溃疡侵蚀较广较深，可蚀破动脉血管，而且溃疡胼胝影响破裂血管收缩。本组24例胃溃疡中，溃疡直径在2～3cm者11例，溃疡直径在3～4cm者9例。②老年人胃粘膜屏障减退，出血创面不易修复。③老年人癌肿大出血比例较高，多半是溃疡型癌肿侵犯大血管所致，加上癌组织质地硬脆，收缩性差，导致出血不易自止。本组胃癌侵犯动脉5例，贲门癌侵犯食管曲张静脉2例，胆囊癌侵犯门静脉1例。④老年人血压偏高、血管硬化、血小板功能低下，以致止血、凝血功能减退。⑤治疗方法上的局限，象介入血管造影止血，能较有效地控制急性大出血，本院尚未开展。
, http://www.100md.com
针对老年病人上消化道大出血不易自止的特点，笔者主张非手术治疗后大出血仍未控制者，要积极手术治疗，以免失去手术有利时机。以下情况可作为决定急诊手术的参考：短时间内大量出血，持续输血700ml以上而不能维持循环稳定者；近期内反复大量呕血、便血者；既往有上消化道大出血史者；以及出血病困难以确定而继续大出血者。
3.3 降低手术死亡率的探讨：上消化道大出血手术率死亡率高达10%，急诊手术死亡更高。本组死亡6例(12%)，均为急诊手术者。老年人的组织器官退变，处于代偿期或失代偿期，并存病多，本组32例(47.1%)患有10种并存病，其中呼吸系统疾病14例，心血管系统疾病10例，其它如肝硬化、糖尿病等8例。因此，当发生急性大出血时，老年人的组织器官更易罹遭损害，以致对手术、麻醉的耐受力差。为此先用非手术治疗控制急性大出血，创造条件后择期手术，对降低手术死亡率显得十分重要。急诊手术宜快速、简便、有效以救命为目的，手术方法应随机应变。断流术中以“贲门周围血管离断术”为最佳术式，手术范围不大，创伤较小，止血确切。本组食管、胃底静脉曲张破裂出血均采用该术式。溃疡病和胃癌大出血时，选缝扎胃左、右动脉和胃网膜右动脉，可减慢出血速度，本组部分病例经缝扎上述动脉，并配合输血，均较从容地完成了手术。胃癌大出血多为中晚期症状，争取姑息性切除，不能切除者，缝扎病变区供应血管及病灶出血点。
本组死亡6例的年龄分布为60～69岁，比最高年龄小14～20岁，主要死亡原因为MOF。提示老年人上消化道大出血死亡的主要因素并非是高龄，而与脏器功能密切相关。所以老年人上消化道大出血的救治过程中要重视维持重要脏器功能，积极预防和治疗MOF。首先要及时输血输液恢复血容量，改善微循环，当脏器功能出现异常时需用药物治疗。本组有7例大出血经手术控制后，心率仍为120～140次/分，在继续补充血容量的同时，应用西地兰防止了心力衰竭的发生。另有4例纠正休克后仍少尿，静脉推注速尿后尿量增加，保护了肾功能。对并存肝硬化患者，常规使用谷氨酸以防发生肝昏迷。此外，加强支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症、低钾血症等，并发有关科室疾病应密切配合积极治疗并存病，并发症，对降低手术死亡率也必不可少。, 百拇医药