中下段直肠癌保留肛门手术治疗现状
作者：麻年富
单位：麻年富 广西平果县人民医院 平果 531400
关键词：
右江民族医学院学报9905128 在我国直肠癌病例中，以中下段直肠癌多见，约占85%[1]。目前直肠癌外科治疗的目标已从最初单纯追求手术彻底性转向根治和生活质量兼顾两大目标。中下段直肠癌保肛手术是目前研究的重要课题[2]。现就中下段直肠癌保留肛门手术治疗现状作一综述。
1 中下段直肠癌施行保肛手术的病理基础和可行性
为了进一步提高中下段直肠癌患者根治术后生活质量，满足病人生理上和心理上的追切要求，许多学者为此进行了相关研究，发现Miles最初认为凡直肠癌不论部位，其肠壁外淋巴的扩散同时有向上、向侧方和向下方三个途径转移的观点是错误的，并证明中下段直肠癌患者中向下方转移仅约3%～6.5%，且均匀Dukes C期病例，而腹膜反折平面上的癌很少向侧方和下方扩散(<2%)。国外学者[3]对50例Miles术后的直肠癌标本，在肿瘤远端每隔0.5cm作连续切片，一直切到5cm的研究发现，其中94%的标本，肿瘤向远侧肠壁扩散<2cm，凡向远端扩散>2cm者均为Dukes C期病例。对这些患者即使远端切除5cm也已不能挽救其生命，而且他们均死于远处扩散。故认为肿瘤远侧肠段切除2.5cm已足够。国内陈咏莲等[4]搜集行Miles手术的直肠癌标本102例，采用连续切片的方法，研究癌细胞扩散的范围。结果表明癌细胞的扩散与直肠癌的组织病理学类型、组织分化程度以及肿瘤的体积有关，特别是组织学类型与癌细胞的远端扩散关系最为密切，乳头状腺癌远端扩散的距离是
±s=0.2567+0.0641cm，最远的距离为0.65cm；管状腺癌是0.3803±4.0400cm，最远为1.4cm；粘膜腺癌是1.6436+0.3642cm，最远为4.2cm。黑龙江省肿瘤医院从1980年起对200例进展期直肠癌进行了壁内逆向浸润的研究，结果也证明逆向浸润的平均距离为2.4cm，最长者可达4.4cm，其浸润距离主要与生长方式等病理学因素有关[5]。基于以上的认识，加上手术操作技术的改进和器械的发展，近年来经腹会阴直肠癌切除术(Miles术)的比例已明显减少[6]，而各种保留肛门括约肌功能手术的比例有了很大的增加，在中下段直肠癌根治术中保肛手术所占比例达21.43%～69.83%，其远期疗效丝毫不比腹会阴切除术差，术后复发率两种术式基本相仿[7～9]，这对改善患者术后的生存质量显然大有好处。
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2 中下段直肠癌施行保肛手术治疗适应证
根据近年来手术所见及病理研究新观点，多数学者认为癌肿远端切除3cm正常肠管已经足够。对保持完整的排便控便功能而言，必须保留健全的括约功能和感觉反射。据此，对低位直肠癌在切除癌肿及其远端3cm正常肠管后，只要肛管直肠环和肛管括约肌尚完整、健全者，即可选作保肛手术[10]。仅凭术前直肠指检测量肿瘤下缘至肛缘的距离就确定手术方式并不可靠，应在术中充分探查，游离直肠后有时可改变手术方式，因为充分游离直肠后，均可延长3～5cm[3]，术前肿块距齿线3cm仍可行根治保肛术[11]。保肛手术的适应证为：①直肠腺癌或乳头状癌；②病理分化Ⅰ～Ⅲ级；③肿瘤最大横径<5cm；④临床分级为A或B1～2级；⑤对C级病人选择肿瘤局部浸润范围较小，有区域淋巴结转移的病例。如果肿瘤已形成环形固定、癌细胞分化又差，虽然肿瘤位置较高，也不宜行前切除[7]。也有人指出，对于浸润型、粘液腺癌及Dukes C期的直肠癌，应行扩大切除，不宜做保肛手术。只有癌灶距肛口至少6cm，占肠腔不足1/3，直径≤3cm，分化好，无淋巴结转移者才适合做保肛手术[12]。
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3 保留肛门手术方式
直肠癌根治性切除手术基本上可分为两大类，一类为永久性腹部结肠造口术，另一类为保肛手术。保肛手术方式众多，各种术式均有其优缺点和特有的适应证，唯有正确选择才能取得各种术式的最佳疗效。目前保留肛门手术方式主要有：
3.1 前切除术(Dixon术) 该手术是经腹部直肠癌切除，近端结肠同远端直肠作端端吻合。由于该手术保留了完整的提肛肌、肛门内外括约肌及其支配神经，同时也保留了直肠下段和肛管移行上皮，使其有完整的排便反射。术后肛门排便控便功能良好，故在各种保肛术中是首选术式。距肛缘>5～6cm的癌肿切除后多可使用吻合器行Dixon术。郑民华等[13]报道应用双吻合器进行直肠前切除低位吻合术69例，术后发生吻合口漏4例(5.8%)，吻合口狭窄6例(8.7%)，经治疗后痊愈，无手术死亡，笔者认为双吻合器具有较多优点，特别适用于直肠低位及超低位吻合术，可成为保肛手术的首选术式。刘亚林等[14]在22例65岁以上老年人直肠癌低位前切除术中应用双吻合器，肿瘤下缘距肛缘4～10cm，也取得满意的效果。
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3.2 经腹部直肠切除经肛门结肠肛管吻合术(Parks术) 该手术由Parks(1982年)所倡导，并首先应用于治疗中下段直肠癌。此法适用于癌肿下缘距肛缘5～7cm的直肠癌，吻合口位于肛管上缘或齿线上。此手术根治性及术后肛门功能均良好。徐建等[11]对36例低位直肠癌病人应用支撑管行保留肛管人工成形结肠皱襞管扎式结肠肛管吻合术，取得良好效果，该手术方法腹部操作及清扫范围同Miles方法，区别在于向下游离直肠至肛提肌平面时，保留肛管直肠环，在齿状线上约1～2cm处切断，近段距肿块约10～15cm处切断后移去肿块。准备拉下的近端结肠断端肠腔消毒后置入支撑吻合管约4cm作为内支撑吻合用，并用10-0丝线间距2cm两道结扎，将拉下结肠捆扎固定于支撑吻合管上。于第二道结扎线上6cm处结肠左后壁浆肌层做内翻缝合1/3周，人工成形半月皱襞，针距为1cm；用同法在此近端4cm结肠右前壁浆肌层内翻缝合1/2周成形第二个半月皱襞。与此同时会阴部手术组开始扩肛至容纳4指，然后用2-0肠线在齿线上1～2cm断端处做全层内荷包缝合。同时腹部手术者用手指将齿状线上肠断端向下推顶，使其断端外翻暴露，以利缝合，暂不收紧荷包缝线。用生理盐水、氟脲嘧啶或丝裂霉素冲洗盆腔，将与结肠捆扎后的支撑吻合管经盆腔缓慢拖出肛门外，收紧荷包肠线结扎，使其恰落在拉下的第一道捆扎线上0.5cm的结肠壁上，再用7-0丝线缝合固定支撑管于肛管上以防滑脱。以10号尿管通过支撑管插入结肠腔内约10cm并固定于支撑管上。最后置骶前双腔管引流完成手术。术后处理要点是保持支撑管通畅及会阴部清洁，严防感染，术后7～10天拔除支撑管，同时肛诊检查吻合口愈合情况及肛门括约肌功能是否存在，并指导病人进行提肛及缩肛锻炼。此法共行36例，术后2～4个月按张庆荣肛门功能分级[16]，排便功能优良率达100%。陈国强等[16]行此术式8例，利用管状吻合器中心杆的蕈状抵钉座来协助手工缝合，带来不少方便，优点较多，如无现成蕈状抵钉座可以利用，可采用有机玻璃仿制加工，同样能够使用。
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3.3 根治性局部切除术 Grigg[17]提出这种手术的适应证：①肿瘤直径<3cm；②临床无盆腔淋巴结转移；③肿瘤有蒂或经牵拉后有假蒂；④切除标本组织学检查证实肿瘤侵犯粘膜肌层，未穿透粘膜下层，且肿瘤已完整切除。主要局部切除手术进路有4条：①经肛门；②经骶尾；③经括约肌；④经腹。邱辉忠等[16]从1989年起对中下段早期直肠癌采用经骶尾部、经肛门括约肌径路的局部切除术。袁卫平等[19]自1986年12月～1995年4月应用经肛门局部切除术11例早期低位直肠癌(距肛缘6cm之内)，术后随访2～11年远期疗效满意，均未发现局部复发及远处转移。
3.4 其他保肛手术 在治疗中下段直肠癌的手术中有Bacon的结肠经腹肛门拉出切除术，Krask的经腹骶直肠癌切除吻合术和Wangensteen的经耻骨入路直肠癌切除吻合术等，它们均可在中下段直肠癌切除后保留具有一定括约功能的肛门。但终因有这样或那样的弊端而未能被普遍采用[20]。
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4 保肛手术后肿瘤复发的问题
直肠癌根治术中，不论是Miles术还是保肛术，术后均有一定的复发率，两者差异无显著性。近年来各家报道复发率大约在8%～16.5%之间[21～23]，复发原因主要与肿瘤生物学特性，远端肠段切除不够，盆腔清扫不彻底，术式选择不当等因素有关。直肠系膜全切除、侧方淋巴清扫以及术中严格操作规程，树立“无瘤”观念和重视术前、术后综合治疗可降低根治术后肿瘤复发率和提高5年生存率[24]。新近研究表明，直肠癌前切除术后，远切缘粘膜呈唾液酸粘蛋白反应较呈硫酸粘蛋白反应吻合口复发率明显增高，这很可能是直肠癌移行粘膜生物学特征的临床体现[25]。
参考文献
1 王立义，刘飞龙，宋展.直肠癌的临床特征及手术方式的探讨.腹部外科，1999；12(2)：78
, 百拇医药
2 吴祥德.低位直肠癌保肛手术的选择.腹部外科，1997；10(4)：147
3 Williams NS, Dixon MF, Johnston D, Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinomn of the rectum: a studv of distal intramural spread and of paitent's survival. Br J Surg，1983；70：150
4 陈咏莲，叶挺军，徐淑琴，等.102例直肠癌标本癌细胞扩散的研究.中国肛肠病杂志，1990；10(2)：3
5 贾尔民.直肠癌壁内逆向浸润的临床病理学研究.肿瘤防治研究，1983；10(1)：40
6 Enker WE, Havenga K, Polyak T, et al. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomi nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg，1997；21：715
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7 谢先福，吴印爱，胡丰良，等.180例中下段直肠癌保肛手术治疗体会.广东医学，1994；15(1)：33
8 申跃宗.关于低位直肠癌的手术问题.腹部外科，1994；7(1)：13
9 郁宝铭，李东华，郑民华，等.双吻合器在低位直肠癌手术中的地位.中国实用外科杂志，1996；10(3)：140
10 郁宝铭.保留肛管括约功能手术在根治直肠癌中的选用.实用外科杂志，1993；13(4)：233
11 徐建，刘忠诚，刘爱珍，等.保留肛管人工成形结肠半月皱襞管扎式结肛吻合术用于低位直肠癌.中国肿瘤临床，1998；25(1)：8
12 刘贵达，袁晖.直肠癌根治术后盆腔复发再手术临床分析.中国实用外科杂志，1998；18(4)；227
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13 郑民华，郁宝铭，李东华.双吻合器在保肛手术中的应用.中国实用外科杂志，1995；15(7)：407
14 刘亚林，唐大年，贺修文，等.双吻合器在老年人直肠癌低位前切除术中的应用.中华老年医学杂志，1998；17(3)：180
15 张庆荣，吴菲，谢瑞碧，等.腹会阴切除和肛门成形术治疗直肠下段及肛管癌.中华外科杂志，1981；19(2)：75
16 陈国强，蔡振辉，周雅男，等.结肠肛管吻合术手工缝合的改进.中国实用外科杂志，1998；18(3)：174
17 金国翔，摘.喻德洪，校.根治性局部切除治疗直肠癌.国外医学(外科学分册)，1984；11(4)：120
18 邱辉忠，管珩，钟守先，等.经骶尾部经肛门括约肌的直肠外科手术.中华外科杂志，1993；31(2)：124
, 百拇医药
19 袁卫平，陈汉华，张传珉，等.局部切除治疗早期低位直肠癌.广西医学，1998；20(3)：350
20 邱辉忠.中下段直肠癌手术方法的选择.腹部外科，1994；7(1)：6
21 董新舒，刘淑珍，赵家宏，等.从术后局部复发形式探讨直肠癌保肛手术的适应证.中国肿瘤临床，1996；23(8)：559
22 吴金栋.中低位直肠癌保肛手术68例临床观察.实用肿瘤杂志，1996；11(2)：84
23 黄强，王永征.直肠癌前切除术后局部复发的临床分析.腹部外科，1995；8(4)：170
24 Cawthorm SJ, Parums DV, Gibb NM, et al. Extent of mesorectal spread and involvement of lateral resection rnargin as prognostic factors after surgery for rectal cancer. Lancet，1990；335：1055
25 柳鑫，徐以浩.大肠癌移行粘膜增殖活性的研究.中华实验外科杂志，1997；35(增刊)：44
(1999-05-07收稿，1999-06-28修回), http://www.100md.com
单位：麻年富 广西平果县人民医院 平果 531400
关键词：
右江民族医学院学报9905128 在我国直肠癌病例中，以中下段直肠癌多见，约占85%[1]。目前直肠癌外科治疗的目标已从最初单纯追求手术彻底性转向根治和生活质量兼顾两大目标。中下段直肠癌保肛手术是目前研究的重要课题[2]。现就中下段直肠癌保留肛门手术治疗现状作一综述。
1 中下段直肠癌施行保肛手术的病理基础和可行性
为了进一步提高中下段直肠癌患者根治术后生活质量，满足病人生理上和心理上的追切要求，许多学者为此进行了相关研究，发现Miles最初认为凡直肠癌不论部位，其肠壁外淋巴的扩散同时有向上、向侧方和向下方三个途径转移的观点是错误的，并证明中下段直肠癌患者中向下方转移仅约3%～6.5%，且均匀Dukes C期病例，而腹膜反折平面上的癌很少向侧方和下方扩散(<2%)。国外学者[3]对50例Miles术后的直肠癌标本，在肿瘤远端每隔0.5cm作连续切片，一直切到5cm的研究发现，其中94%的标本，肿瘤向远侧肠壁扩散<2cm，凡向远端扩散>2cm者均为Dukes C期病例。对这些患者即使远端切除5cm也已不能挽救其生命，而且他们均死于远处扩散。故认为肿瘤远侧肠段切除2.5cm已足够。国内陈咏莲等[4]搜集行Miles手术的直肠癌标本102例，采用连续切片的方法，研究癌细胞扩散的范围。结果表明癌细胞的扩散与直肠癌的组织病理学类型、组织分化程度以及肿瘤的体积有关，特别是组织学类型与癌细胞的远端扩散关系最为密切，乳头状腺癌远端扩散的距离是
±s=0.2567+0.0641cm，最远的距离为0.65cm；管状腺癌是0.3803±4.0400cm，最远为1.4cm；粘膜腺癌是1.6436+0.3642cm，最远为4.2cm。黑龙江省肿瘤医院从1980年起对200例进展期直肠癌进行了壁内逆向浸润的研究，结果也证明逆向浸润的平均距离为2.4cm，最长者可达4.4cm，其浸润距离主要与生长方式等病理学因素有关[5]。基于以上的认识，加上手术操作技术的改进和器械的发展，近年来经腹会阴直肠癌切除术(Miles术)的比例已明显减少[6]，而各种保留肛门括约肌功能手术的比例有了很大的增加，在中下段直肠癌根治术中保肛手术所占比例达21.43%～69.83%，其远期疗效丝毫不比腹会阴切除术差，术后复发率两种术式基本相仿[7～9]，这对改善患者术后的生存质量显然大有好处。, http://www.100md.com
2 中下段直肠癌施行保肛手术治疗适应证
根据近年来手术所见及病理研究新观点，多数学者认为癌肿远端切除3cm正常肠管已经足够。对保持完整的排便控便功能而言，必须保留健全的括约功能和感觉反射。据此，对低位直肠癌在切除癌肿及其远端3cm正常肠管后，只要肛管直肠环和肛管括约肌尚完整、健全者，即可选作保肛手术[10]。仅凭术前直肠指检测量肿瘤下缘至肛缘的距离就确定手术方式并不可靠，应在术中充分探查，游离直肠后有时可改变手术方式，因为充分游离直肠后，均可延长3～5cm[3]，术前肿块距齿线3cm仍可行根治保肛术[11]。保肛手术的适应证为：①直肠腺癌或乳头状癌；②病理分化Ⅰ～Ⅲ级；③肿瘤最大横径<5cm；④临床分级为A或B1～2级；⑤对C级病人选择肿瘤局部浸润范围较小，有区域淋巴结转移的病例。如果肿瘤已形成环形固定、癌细胞分化又差，虽然肿瘤位置较高，也不宜行前切除[7]。也有人指出，对于浸润型、粘液腺癌及Dukes C期的直肠癌，应行扩大切除，不宜做保肛手术。只有癌灶距肛口至少6cm，占肠腔不足1/3，直径≤3cm，分化好，无淋巴结转移者才适合做保肛手术[12]。
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3 保留肛门手术方式
直肠癌根治性切除手术基本上可分为两大类，一类为永久性腹部结肠造口术，另一类为保肛手术。保肛手术方式众多，各种术式均有其优缺点和特有的适应证，唯有正确选择才能取得各种术式的最佳疗效。目前保留肛门手术方式主要有：
3.1 前切除术(Dixon术) 该手术是经腹部直肠癌切除，近端结肠同远端直肠作端端吻合。由于该手术保留了完整的提肛肌、肛门内外括约肌及其支配神经，同时也保留了直肠下段和肛管移行上皮，使其有完整的排便反射。术后肛门排便控便功能良好，故在各种保肛术中是首选术式。距肛缘>5～6cm的癌肿切除后多可使用吻合器行Dixon术。郑民华等[13]报道应用双吻合器进行直肠前切除低位吻合术69例，术后发生吻合口漏4例(5.8%)，吻合口狭窄6例(8.7%)，经治疗后痊愈，无手术死亡，笔者认为双吻合器具有较多优点，特别适用于直肠低位及超低位吻合术，可成为保肛手术的首选术式。刘亚林等[14]在22例65岁以上老年人直肠癌低位前切除术中应用双吻合器，肿瘤下缘距肛缘4～10cm，也取得满意的效果。
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3.2 经腹部直肠切除经肛门结肠肛管吻合术(Parks术) 该手术由Parks(1982年)所倡导，并首先应用于治疗中下段直肠癌。此法适用于癌肿下缘距肛缘5～7cm的直肠癌，吻合口位于肛管上缘或齿线上。此手术根治性及术后肛门功能均良好。徐建等[11]对36例低位直肠癌病人应用支撑管行保留肛管人工成形结肠皱襞管扎式结肠肛管吻合术，取得良好效果，该手术方法腹部操作及清扫范围同Miles方法，区别在于向下游离直肠至肛提肌平面时，保留肛管直肠环，在齿状线上约1～2cm处切断，近段距肿块约10～15cm处切断后移去肿块。准备拉下的近端结肠断端肠腔消毒后置入支撑吻合管约4cm作为内支撑吻合用，并用10-0丝线间距2cm两道结扎，将拉下结肠捆扎固定于支撑吻合管上。于第二道结扎线上6cm处结肠左后壁浆肌层做内翻缝合1/3周，人工成形半月皱襞，针距为1cm；用同法在此近端4cm结肠右前壁浆肌层内翻缝合1/2周成形第二个半月皱襞。与此同时会阴部手术组开始扩肛至容纳4指，然后用2-0肠线在齿线上1～2cm断端处做全层内荷包缝合。同时腹部手术者用手指将齿状线上肠断端向下推顶，使其断端外翻暴露，以利缝合，暂不收紧荷包缝线。用生理盐水、氟脲嘧啶或丝裂霉素冲洗盆腔，将与结肠捆扎后的支撑吻合管经盆腔缓慢拖出肛门外，收紧荷包肠线结扎，使其恰落在拉下的第一道捆扎线上0.5cm的结肠壁上，再用7-0丝线缝合固定支撑管于肛管上以防滑脱。以10号尿管通过支撑管插入结肠腔内约10cm并固定于支撑管上。最后置骶前双腔管引流完成手术。术后处理要点是保持支撑管通畅及会阴部清洁，严防感染，术后7～10天拔除支撑管，同时肛诊检查吻合口愈合情况及肛门括约肌功能是否存在，并指导病人进行提肛及缩肛锻炼。此法共行36例，术后2～4个月按张庆荣肛门功能分级[16]，排便功能优良率达100%。陈国强等[16]行此术式8例，利用管状吻合器中心杆的蕈状抵钉座来协助手工缝合，带来不少方便，优点较多，如无现成蕈状抵钉座可以利用，可采用有机玻璃仿制加工，同样能够使用。
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3.3 根治性局部切除术 Grigg[17]提出这种手术的适应证：①肿瘤直径<3cm；②临床无盆腔淋巴结转移；③肿瘤有蒂或经牵拉后有假蒂；④切除标本组织学检查证实肿瘤侵犯粘膜肌层，未穿透粘膜下层，且肿瘤已完整切除。主要局部切除手术进路有4条：①经肛门；②经骶尾；③经括约肌；④经腹。邱辉忠等[16]从1989年起对中下段早期直肠癌采用经骶尾部、经肛门括约肌径路的局部切除术。袁卫平等[19]自1986年12月～1995年4月应用经肛门局部切除术11例早期低位直肠癌(距肛缘6cm之内)，术后随访2～11年远期疗效满意，均未发现局部复发及远处转移。
3.4 其他保肛手术 在治疗中下段直肠癌的手术中有Bacon的结肠经腹肛门拉出切除术，Krask的经腹骶直肠癌切除吻合术和Wangensteen的经耻骨入路直肠癌切除吻合术等，它们均可在中下段直肠癌切除后保留具有一定括约功能的肛门。但终因有这样或那样的弊端而未能被普遍采用[20]。
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4 保肛手术后肿瘤复发的问题
直肠癌根治术中，不论是Miles术还是保肛术，术后均有一定的复发率，两者差异无显著性。近年来各家报道复发率大约在8%～16.5%之间[21～23]，复发原因主要与肿瘤生物学特性，远端肠段切除不够，盆腔清扫不彻底，术式选择不当等因素有关。直肠系膜全切除、侧方淋巴清扫以及术中严格操作规程，树立“无瘤”观念和重视术前、术后综合治疗可降低根治术后肿瘤复发率和提高5年生存率[24]。新近研究表明，直肠癌前切除术后，远切缘粘膜呈唾液酸粘蛋白反应较呈硫酸粘蛋白反应吻合口复发率明显增高，这很可能是直肠癌移行粘膜生物学特征的临床体现[25]。
参考文献
1 王立义，刘飞龙，宋展.直肠癌的临床特征及手术方式的探讨.腹部外科，1999；12(2)：78
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2 吴祥德.低位直肠癌保肛手术的选择.腹部外科，1997；10(4)：147
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5 贾尔民.直肠癌壁内逆向浸润的临床病理学研究.肿瘤防治研究，1983；10(1)：40
6 Enker WE, Havenga K, Polyak T, et al. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomi nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg，1997；21：715
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7 谢先福，吴印爱，胡丰良，等.180例中下段直肠癌保肛手术治疗体会.广东医学，1994；15(1)：33
8 申跃宗.关于低位直肠癌的手术问题.腹部外科，1994；7(1)：13
9 郁宝铭，李东华，郑民华，等.双吻合器在低位直肠癌手术中的地位.中国实用外科杂志，1996；10(3)：140
10 郁宝铭.保留肛管括约功能手术在根治直肠癌中的选用.实用外科杂志，1993；13(4)：233
11 徐建，刘忠诚，刘爱珍，等.保留肛管人工成形结肠半月皱襞管扎式结肛吻合术用于低位直肠癌.中国肿瘤临床，1998；25(1)：8
12 刘贵达，袁晖.直肠癌根治术后盆腔复发再手术临床分析.中国实用外科杂志，1998；18(4)；227
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13 郑民华，郁宝铭，李东华.双吻合器在保肛手术中的应用.中国实用外科杂志，1995；15(7)：407
14 刘亚林，唐大年，贺修文，等.双吻合器在老年人直肠癌低位前切除术中的应用.中华老年医学杂志，1998；17(3)：180
15 张庆荣，吴菲，谢瑞碧，等.腹会阴切除和肛门成形术治疗直肠下段及肛管癌.中华外科杂志，1981；19(2)：75
16 陈国强，蔡振辉，周雅男，等.结肠肛管吻合术手工缝合的改进.中国实用外科杂志，1998；18(3)：174
17 金国翔，摘.喻德洪，校.根治性局部切除治疗直肠癌.国外医学(外科学分册)，1984；11(4)：120
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19 袁卫平，陈汉华，张传珉，等.局部切除治疗早期低位直肠癌.广西医学，1998；20(3)：350
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(1999-05-07收稿，1999-06-28修回), http://www.100md.com