保留二尖瓣组合结构的二尖瓣替换术
作者：李荣世
单位：李荣世 广西柳州市工人医院 柳州 545005
关键词：
右江民族医学院学报9905126 二尖瓣组合结构是由二尖瓣环、二尖瓣叶、腱索和乳头肌组成，是左心室解剖结构的重要组成部分。在二尖瓣替换术中保留二尖瓣组合结构的完整性和连续性，对术后左室舒缩功能和防止左室破裂有重要作用[1～3]。现将近年来保留二尖瓣组合结构的二尖瓣替换术的临床研究进展综述如下。
1 二尖瓣组合结构的特殊生理功能研究
二尖瓣组合结构除作为房室瓣的功能外，还具有以下的特殊生理功能：
1.1 心肌力学功能 在每个心动周期中，二尖瓣组合结构的完整性对维持左心室的收缩几何形状和收缩舒张功能有十分重要意义[4]，尤其是腱索乳头肌，实验证明，二尖瓣主腱索维持二尖瓣功能，次级腱索维持左心室几何形状和功能，当切断主腱索引起二尖瓣关闭不全，不影响左心室功能，切除次级腱索，二尖瓣关闭良好而主动脉血流量比正常对照组减低[4]。同时左心室舒张末期容积减少而收缩末期容积增大，提示左心室收缩功能减退[5]。这是由于瓣环—乳头肌连续性中断后，瓣膜—心室的协同调节作用的功能丧失有关[6,7]。
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1.2 左室后壁的支持作用 朱晓东等报告，二尖瓣替换术后左室破裂发生原因之一是术中切除后瓣叶及腱索乳头肌回缩导致由二尖瓣环后瓣叶、腱索、乳头肌与左室后壁组成的生理结构环中断，左室丧失支持悬吊功能的环状结构，导致心室腔易于扩张[8]。当心内压力增加时，瓣环和乳头肌基部之间的左室壁可发生纵向伸展，在心肌薄弱的病例中，这种“伸展性损伤”可导致左室中部内膜原发性横向裂开或促进有心内膜划破的部位发生破裂[9]，王巍报告6例Ⅲ型破裂有5例与左室过度膨胀有关[10]。
2 保留二尖瓣组合结构二尖瓣替换术的临床研究
1964年Lillehei等[11]首先报道二尖瓣替换术保留腱索和乳头肌的手术方法，使术后死亡率从37%下降至14%。由于后来的研究此术式有可能引起人工瓣膜功能障碍的缺点而不被人们重视，近年来，通过实验和临床实践证明，保留二尖瓣组合结构对左室功能和存活率提高有重要作用[2,3]。张宝仁等[11]报告30例术后超声多普勒心功能检查结果，左室ESVI和EF比切除瓣下结构组恢复快，且无室间隔矛盾运动，表明左室功能改善显著。Goor等报告40例缺血性二尖瓣返流行瓣膜替换术结果，术后死亡5例，均为EF<35%且未保留二尖瓣后叶者，而17例保留后叶者则无低心输出量综合征和死亡(包括1例74岁、EF仅10%的患者)[12]。对于心功能差、以二尖瓣关闭不全为主的病变、巨大心脏等采用保留二尖瓣组合结构的二尖瓣替换术，有助于术后维持心功能和有利于术后心功能恢复[13～15]。何巍等报告在心脏跳动中保留二尖瓣装置二尖瓣替换术亦取得较好的心肌保护效果[16]。
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3 手术方式
3.1 保留二尖瓣后瓣及瓣下结构的二尖瓣替换术即切除二尖瓣前叶及其附着的腱索，完全保留后瓣及瓣下结构。在处理后瓣方法上有：①后瓣叶折叠法[1,2]，从前交界处开始，采用连续或间断褥式缝合将后瓣折叠在瓣环下方，然后再以间断褥式缝合固定人工瓣膜。②直接缝合法即后瓣叶不作折叠缝合，而直接采用双头针带垫片褥式缝合，自左心房侧进针，穿过后叶瓣环，左心室侧出针后经腱索间隙和瓣叶游离缘牵出缝线再与人工瓣缝合环缝合[17]。
3.2 保留全部二尖瓣组合结构的二尖瓣替换术。①前瓣叶后移法[17,18]。距前瓣叶瓣环3mm处切开大瓣，向两侧至前后交界环形剪开大瓣组织形成前后两个连同腱索乳头肌的叶片，分别后移至前后交界的后瓣环处，后瓣不作任何处理，然后采用保留后瓣及瓣下结构的方法置入人工瓣膜。亦可将前瓣叶完全游离后，剪成钮扣状叶片，用带垫褥式缝线缝合于交界处瓣环下[18]。②原位完全保留二尖瓣组合结构法即瓣中瓣法[17]，首先探查瓣下结构，切除可能存在的断裂或过细的腱索，如瓣口稍小者，分别在前后交界和前、后叶中央切开以扩大瓣口，然后将人工瓣直接置入二尖瓣口内，缝合方法同保留后瓣法，二尖瓣叶则折叠于人工瓣缝合环下左房侧。
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4 适应证和禁忌证
4.1 二尖瓣关闭不全或以二尖瓣关闭不全为主，瓣叶无钙化或轻度钙化，瓣下结构病变轻，瓣环扩张，左室扩大和术前心功能差，可保留全部二尖瓣组合结构[17,19]。梁智星等报告[20]9例保留前后瓣者其中2例早期死亡，尸检证明前瓣腱索和乳头肌妨碍了瓣膜阀启闭，其术前左心室收缩未及舒张末内径明显小于生存者，主张有二尖瓣狭窄伴瓣膜增厚、钙化，腱索乳头肌缩短融合，左心室腔正常或缩小者不宜保留前后瓣。
4.2 以二尖瓣狭窄为主，保留二尖瓣组合结构，目的是防止左室后壁破裂，术式宜选择保留后瓣及其腱索乳头肌[2,8]。张宝仁等提出保留后瓣及其瓣下结构的指征为术前超声心动图检查左室舒张末期容量>120ml，术中探查后瓣一级腱索长度>0.6cm，乳头肌分叉处与瓣环距离>1.5cm[1,19]。
, 百拇医药 4.3 二尖瓣严重狭窄、钙化，瓣下结构有严重挛缩，瓣环及左室不大的病人，不宜保留二尖瓣组合结构[1,2,18,19]。总之在选择病例时应结合具体病情包括病因、病变程度和保留方法等因素综合考虑，酌情应用[21]。
5 术中注意技术问题
5.1 人工瓣膜选择应注意到保留后瓣及其腱索乳头肌对某些机械瓣(特别球笼瓣)功能可能有妨碍，宜选用低架机械瓣[2,9]。
5.2 后瓣叶明显增厚处和钙化灶，从心房面予以切除或削薄，缝合后瓣下结构不能影响人工瓣膜的开闭，如用侧倾型碟瓣，大开口一定对向前方以避开瓣下结构[18,19]。
5.3 过长的腱索或已断裂的腱索要剪除，以免卡瓣[19]；如有瓣膜边缘突入人工瓣环内一定要将其切除并缝合固定于瓣环下，检查人工瓣膜启闭时，要注意大口瓣叶及靠轴部侧面瓣叶有无腱索乳头肌阻挡[20]。
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参考文献
1 张宝仁，贾朝相，郝家骅，等.二尖瓣替换术保留后瓣和腱索乳头肌的临床观察.中华胸心血管外科杂志，1991；(7)：129
2 马旺扣.保留二尖瓣腱索和乳头肌的二尖瓣替换.中华胸心血管外科杂志，1993；(9)：166
3 Miki S, Kusuhara K, Ueda Y, et al. Mitral Valve replacement with preservation of chordae tendineae and papillary muscles. Ann Thorac Surg，1988；45：28
4 祁国奇.二尖瓣组合结构的生理作用与维持左心功能的重要性.中国胸心血管外科临床杂志，1998；(5)：50
5 高光强.二尖瓣成形术.中国循环杂志，1997；12(5)：395
, 百拇医药
6 余国伟，叶丁生，夏强，等.二尖瓣瓣下结构的心肌力学功能研究.中华胸心血管外科杂志，1994；(10)：267
7 庄世才，张大新，法宪恩，等.326例心脏瓣膜成形术临床疗效分析.中华胸心血管外科杂志，1996；12(2)：100
8 朱晓东，肖明弟，罗军，等.二尖瓣替换术后9例左室破裂.中华胸心血管外科杂志，1994；10(1)：17
9 马旺扣.二尖瓣替换术后左室破裂.中华胸心血管外科杂志，1992；8(3)：211
10 王巍，萧明第，朱晓东，等.二尖瓣替换术后左心室后壁破裂10例报告.中国循环杂志，1994；9(5)：474
11 Lillchei CW, Levy MJ, Bonnabeau RCJ. Mitral Valve replacement with preservation of the papillary muscles and the chordae tendineae. J Thorac Cardiovasc Surg，1964；47：532
, 百拇医药
12 Goor DA, Mohr R, Lavee J, et al. Preservation of the posterior leaflet during mechanical valve replacement for ischemic mitral regurgitation and complete myocardial revascularization. J Thorac Cardiovsc Surg，1988；96：253
13 林尚清，孙培吾，罗征祥，等.全国心脏瓣膜外科专题研讨会纪要.中华胸心血管外科杂志，1995；11(4)：248
14 刘天起，王春祥，刘鲁祁，等.60例双瓣膜替换术的体会.中华胸心血管外科杂志，1998；14(1)：62
15 许锁春，黄庆恒，孙立，等.55例大心脏的瓣膜替换术.中华胸心血管外科杂志，1995；11(2)：163
, 百拇医药
16 何巍，林辉，陈铭伍，等.心脏跳动中二尖瓣置换术.中华外科杂志，1996；34(11)：678
17 余翼飞，刘明辉，李功宋，等.部分或完全保留瓣下结构的二尖瓣替换术后早期效果比较观察.中华外科杂志，1996；34(11)：675
18 叶丁生，余国伟，汤洪生，等.保留瓣下结构的二尖瓣替换术.中华胸心血管外科杂志，1992；8(3)：228
19 王春祥，刘鲁祁，刘天起，等.保留二尖瓣装置的二尖瓣替换术.中华胸心血管外科杂志，1995；11(1)：71
20 梁智星，李大奇，孙长恩，等.二尖瓣替换保留瓣叶及瓣下结构37例.中华胸心血管外科杂志，1994；10(7)：345
21 孟旭，陈英淳，陈宝田，等.二尖瓣替换术保留或不保留后叶及瓣下结构对左室收缩功能的影响.中华胸心血管外科杂志，1994；10(3)：196
(1999-01-19收稿), http://www.100md.com
单位：李荣世 广西柳州市工人医院 柳州 545005
关键词：
右江民族医学院学报9905126 二尖瓣组合结构是由二尖瓣环、二尖瓣叶、腱索和乳头肌组成，是左心室解剖结构的重要组成部分。在二尖瓣替换术中保留二尖瓣组合结构的完整性和连续性，对术后左室舒缩功能和防止左室破裂有重要作用[1～3]。现将近年来保留二尖瓣组合结构的二尖瓣替换术的临床研究进展综述如下。
1 二尖瓣组合结构的特殊生理功能研究
二尖瓣组合结构除作为房室瓣的功能外，还具有以下的特殊生理功能：
1.1 心肌力学功能 在每个心动周期中，二尖瓣组合结构的完整性对维持左心室的收缩几何形状和收缩舒张功能有十分重要意义[4]，尤其是腱索乳头肌，实验证明，二尖瓣主腱索维持二尖瓣功能，次级腱索维持左心室几何形状和功能，当切断主腱索引起二尖瓣关闭不全，不影响左心室功能，切除次级腱索，二尖瓣关闭良好而主动脉血流量比正常对照组减低[4]。同时左心室舒张末期容积减少而收缩末期容积增大，提示左心室收缩功能减退[5]。这是由于瓣环—乳头肌连续性中断后，瓣膜—心室的协同调节作用的功能丧失有关[6,7]。
, 百拇医药
1.2 左室后壁的支持作用 朱晓东等报告，二尖瓣替换术后左室破裂发生原因之一是术中切除后瓣叶及腱索乳头肌回缩导致由二尖瓣环后瓣叶、腱索、乳头肌与左室后壁组成的生理结构环中断，左室丧失支持悬吊功能的环状结构，导致心室腔易于扩张[8]。当心内压力增加时，瓣环和乳头肌基部之间的左室壁可发生纵向伸展，在心肌薄弱的病例中，这种“伸展性损伤”可导致左室中部内膜原发性横向裂开或促进有心内膜划破的部位发生破裂[9]，王巍报告6例Ⅲ型破裂有5例与左室过度膨胀有关[10]。
2 保留二尖瓣组合结构二尖瓣替换术的临床研究
1964年Lillehei等[11]首先报道二尖瓣替换术保留腱索和乳头肌的手术方法，使术后死亡率从37%下降至14%。由于后来的研究此术式有可能引起人工瓣膜功能障碍的缺点而不被人们重视，近年来，通过实验和临床实践证明，保留二尖瓣组合结构对左室功能和存活率提高有重要作用[2,3]。张宝仁等[11]报告30例术后超声多普勒心功能检查结果，左室ESVI和EF比切除瓣下结构组恢复快，且无室间隔矛盾运动，表明左室功能改善显著。Goor等报告40例缺血性二尖瓣返流行瓣膜替换术结果，术后死亡5例，均为EF<35%且未保留二尖瓣后叶者，而17例保留后叶者则无低心输出量综合征和死亡(包括1例74岁、EF仅10%的患者)[12]。对于心功能差、以二尖瓣关闭不全为主的病变、巨大心脏等采用保留二尖瓣组合结构的二尖瓣替换术，有助于术后维持心功能和有利于术后心功能恢复[13～15]。何巍等报告在心脏跳动中保留二尖瓣装置二尖瓣替换术亦取得较好的心肌保护效果[16]。
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3 手术方式
3.1 保留二尖瓣后瓣及瓣下结构的二尖瓣替换术即切除二尖瓣前叶及其附着的腱索，完全保留后瓣及瓣下结构。在处理后瓣方法上有：①后瓣叶折叠法[1,2]，从前交界处开始，采用连续或间断褥式缝合将后瓣折叠在瓣环下方，然后再以间断褥式缝合固定人工瓣膜。②直接缝合法即后瓣叶不作折叠缝合，而直接采用双头针带垫片褥式缝合，自左心房侧进针，穿过后叶瓣环，左心室侧出针后经腱索间隙和瓣叶游离缘牵出缝线再与人工瓣缝合环缝合[17]。
3.2 保留全部二尖瓣组合结构的二尖瓣替换术。①前瓣叶后移法[17,18]。距前瓣叶瓣环3mm处切开大瓣，向两侧至前后交界环形剪开大瓣组织形成前后两个连同腱索乳头肌的叶片，分别后移至前后交界的后瓣环处，后瓣不作任何处理，然后采用保留后瓣及瓣下结构的方法置入人工瓣膜。亦可将前瓣叶完全游离后，剪成钮扣状叶片，用带垫褥式缝线缝合于交界处瓣环下[18]。②原位完全保留二尖瓣组合结构法即瓣中瓣法[17]，首先探查瓣下结构，切除可能存在的断裂或过细的腱索，如瓣口稍小者，分别在前后交界和前、后叶中央切开以扩大瓣口，然后将人工瓣直接置入二尖瓣口内，缝合方法同保留后瓣法，二尖瓣叶则折叠于人工瓣缝合环下左房侧。
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4 适应证和禁忌证
4.1 二尖瓣关闭不全或以二尖瓣关闭不全为主，瓣叶无钙化或轻度钙化，瓣下结构病变轻，瓣环扩张，左室扩大和术前心功能差，可保留全部二尖瓣组合结构[17,19]。梁智星等报告[20]9例保留前后瓣者其中2例早期死亡，尸检证明前瓣腱索和乳头肌妨碍了瓣膜阀启闭，其术前左心室收缩未及舒张末内径明显小于生存者，主张有二尖瓣狭窄伴瓣膜增厚、钙化，腱索乳头肌缩短融合，左心室腔正常或缩小者不宜保留前后瓣。
4.2 以二尖瓣狭窄为主，保留二尖瓣组合结构，目的是防止左室后壁破裂，术式宜选择保留后瓣及其腱索乳头肌[2,8]。张宝仁等提出保留后瓣及其瓣下结构的指征为术前超声心动图检查左室舒张末期容量>120ml，术中探查后瓣一级腱索长度>0.6cm，乳头肌分叉处与瓣环距离>1.5cm[1,19]。
, 百拇医药 4.3 二尖瓣严重狭窄、钙化，瓣下结构有严重挛缩，瓣环及左室不大的病人，不宜保留二尖瓣组合结构[1,2,18,19]。总之在选择病例时应结合具体病情包括病因、病变程度和保留方法等因素综合考虑，酌情应用[21]。
5 术中注意技术问题
5.1 人工瓣膜选择应注意到保留后瓣及其腱索乳头肌对某些机械瓣(特别球笼瓣)功能可能有妨碍，宜选用低架机械瓣[2,9]。
5.2 后瓣叶明显增厚处和钙化灶，从心房面予以切除或削薄，缝合后瓣下结构不能影响人工瓣膜的开闭，如用侧倾型碟瓣，大开口一定对向前方以避开瓣下结构[18,19]。
5.3 过长的腱索或已断裂的腱索要剪除，以免卡瓣[19]；如有瓣膜边缘突入人工瓣环内一定要将其切除并缝合固定于瓣环下，检查人工瓣膜启闭时，要注意大口瓣叶及靠轴部侧面瓣叶有无腱索乳头肌阻挡[20]。
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3 Miki S, Kusuhara K, Ueda Y, et al. Mitral Valve replacement with preservation of chordae tendineae and papillary muscles. Ann Thorac Surg，1988；45：28
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6 余国伟，叶丁生，夏强，等.二尖瓣瓣下结构的心肌力学功能研究.中华胸心血管外科杂志，1994；(10)：267
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10 王巍，萧明第，朱晓东，等.二尖瓣替换术后左心室后壁破裂10例报告.中国循环杂志，1994；9(5)：474
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12 Goor DA, Mohr R, Lavee J, et al. Preservation of the posterior leaflet during mechanical valve replacement for ischemic mitral regurgitation and complete myocardial revascularization. J Thorac Cardiovsc Surg，1988；96：253
13 林尚清，孙培吾，罗征祥，等.全国心脏瓣膜外科专题研讨会纪要.中华胸心血管外科杂志，1995；11(4)：248
14 刘天起，王春祥，刘鲁祁，等.60例双瓣膜替换术的体会.中华胸心血管外科杂志，1998；14(1)：62
15 许锁春，黄庆恒，孙立，等.55例大心脏的瓣膜替换术.中华胸心血管外科杂志，1995；11(2)：163
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16 何巍，林辉，陈铭伍，等.心脏跳动中二尖瓣置换术.中华外科杂志，1996；34(11)：678
17 余翼飞，刘明辉，李功宋，等.部分或完全保留瓣下结构的二尖瓣替换术后早期效果比较观察.中华外科杂志，1996；34(11)：675
18 叶丁生，余国伟，汤洪生，等.保留瓣下结构的二尖瓣替换术.中华胸心血管外科杂志，1992；8(3)：228
19 王春祥，刘鲁祁，刘天起，等.保留二尖瓣装置的二尖瓣替换术.中华胸心血管外科杂志，1995；11(1)：71
20 梁智星，李大奇，孙长恩，等.二尖瓣替换保留瓣叶及瓣下结构37例.中华胸心血管外科杂志，1994；10(7)：345
21 孟旭，陈英淳，陈宝田，等.二尖瓣替换术保留或不保留后叶及瓣下结构对左室收缩功能的影响.中华胸心血管外科杂志，1994；10(3)：196
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