重症急性胰腺炎的诊治
作者：唐继华
单位：唐继华 广西北海市合浦卫生学校附院 北海 536100
关键词：
右江民族医学院学报9905119 重症急性胰腺炎(Sever Acute Pancreatitis, SAP)来势凶猛，并发症多，预后较差，目前国内外的报道病死率在20%左右。近年来，随着CT增强扫描在临床上的应用，结合临床症状与体征，对重症急性胰腺炎的诊断国内外的认识已基本一致，但在其病情估计及预后判断标准和治疗方法上仍存在较多的争论，有待进一步的探讨，尤其是手术时机和手术方式的选择上是争论的焦点，现结合有关文献综述如下：
1 诊断及病情判断
SAP的诊断，尽管不少学者进行了其它方面的探讨，特别是SAP继发细菌感染的判断，如近年提倡在CT或B超引导下穿刺细菌学检查[1]，上海瑞金医院的万志明[2]等应用PCR技术诊断SAP并发细菌感染，特异性达100%，敏感性达93.1%。但目前较统一认识的，还是以以下标准为SAP的诊断标准：①腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现；②血性腹水、腹水淀粉酶明显升高；③B超或CT检查示胰腺肿胀及明显胰外浸润表现；④有重要脏器功能衰竭的表现。具有其中两项的即可定为SAP。SAP被认为是一种全身性的疾病，其病情判断以往主要依靠临床表现。以往的研究表明，有经验的医生在病人入院时对病情的评估准确性只有34%～39%[3]，国外使用的Ranson早期判断标准为较常用的判断SAP病情的标准[4]，还有后来临床应用较广泛的APACHE-Ⅱ[5]。部分作者把在最初48h内存在Ranson标准三项以上或(和)在最初48h内存在APACHE-Ⅱ八项以上作为早期病情严重程度的指标[6]。随着影像学的发展，目前公认增强CT扫描是诊断胰腺坏死的最佳方法，在国外已广泛应用于SAP的诊断及病情判断、预后估计[7]。我国近年来以1996年在贵阳举行的第六届胰腺外科学术会议以及发表的诊断标准为规范，明确APACHE-Ⅱ评分系统的8分或8分以上及Baltazar CT分级系统的C级以上表示SAP预后不良。此判断方法比较符合我国实际，且更趋完善。不论国内外，都是把有无胰腺坏死、假性囊肿或胰腺脓肿的形成以及有无器官功能不全作为区别轻、重症急性胰腺炎的标准。CT成为其重要的检查手段。
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2 非手术疗法
SAP的非手术疗法包括：①及时有效的抗休克，纠正低血压、低血容量和水、电解质、酸碱平衡紊乱。维持呼吸循环稳定，保持每天尿量2000ml左右；②改善微循环。低分子右旋糖酐或丹参注射液静滴；③抑制胰酶分泌；④静滴适量的西咪替丁或洛赛克；⑤抗感染；⑥TPN营养支持。随着SAP的实验研究及临床实践，对SAP发病规律的深入认识，作为SAP治疗的重要组成部分，特别是早期SAP的治疗，非手术疗法有了很大的改进(尤其是药物治疗方面)，可以治愈大多数SAP病例。
生长抑素(8肽或14肽)不仅对胰腺内外分泌有显著的抑制作用，而且对肝胃肠道消化液分泌也有明显抑制作用[8]，比早期应用的西咪替丁与5-Fu疗效好。丹参有改善微循环，活血化瘀、修复胰腺的良好作用、且对肝肾心肺并发症有防治作用。施巨友[9]报告术后应用生长抑素治疗SAP，可以观察到胰床引流液从第1天的200～300ml，逐日减少。目前，许多学者实践证明，术前或(和)术后立即用施他宁持续静滴，连续3～5天，后改为善得定肌注共10～15天，复方丹参液静滴，每天1次，10～15天，对改善SAP的预后，效果显著。
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局部或全身性感染是SAP中晚期死亡的主要原因，早期应用抗生素预防和治疗感染极为重要。根据细菌培养结果，选择有效抗生素联用，可以有效防止继发细菌感染、改善预后、缩短病程。临床资料显示：胰腺感染是多种细菌所致的混合感染，报告各种细菌出现的频率为：大肠埃希菌25.9%，假胞菌属15.9%，葡萄球菌15.3%，厌氧菌15.0%，克雷伯杆菌10.1%，变形杆菌10.1%，链杆菌4.4%[10]。G.FARKAS等[11]报道SAP有21%的病人合并念珠菌感染，建议使用抗真菌药。从药动学和微生物学方面考虑，伊米配能、环丙沙星、氧氟沙星曾作为首选药[10]。但由于伊米配能和环丙沙星的耐药菌株不断产生而影响疗效，近年来常使用头孢第三代，如复达欣或菌必治，氧氟沙星和甲硝唑[9]，疗效确切。对厌氧菌治疗，近年来临床上一般首选甲硝唑，是基于其对所有厌氧菌均显示较强抗菌效果，且杀菌活性强。但部分病例出现消化道症状、精神症状等毒副作用，而替硝唑除具有甲硝唑的上述优点外，其抗菌效力是甲硝唑的4倍，毒副作用少[12]。还有学者尝试在SAP术后动脉区域性用药以增强抗感染和抑制胰酶形成，疗效满意[13]。
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3 手术时机的选择
过去认为SAP发病3～7天手术为宜，理由是3天以内坏死分界不清，7天以后发生胰外侵犯，术后感染难以控制。有的报道72h以内病例，不仅胰腺坏死有很清楚的分界，胰外扩散也非常严重，因此，多主张早期手术。随着对SAP发病机理和病程演变的进一步认识，提出早期手术的主张是片面的，认为手术时机是影响SAP手术死亡率的重要因素，并与病情严重和自然病程发展阶段相关联，因而SAP最佳手术时机选择应与其自然病程演变相适应，而不是单纯手术时机早晚问题[14]。由于发病后早期机体内环境处于极不稳定状态，此期内手术加剧了内环境紊乱，增加了死亡危险，故此期应加强支持治疗，尽可能避免手术。在全身感染期及残余感染期，死因多为感染性并发症及MOF，此期手术有助于控制感染，清除残余病灶，手术安全性高。多数学者认为发病后1～2周为SAP自然病程演变的一个转折点。因此，纵观SAP的治疗，国内外经历了“手术→保守→早期手术的探索”。近年来SAP治疗观念发生了明显变化，从单一手术治疗发展为以胰腺坏死感染与否，决定手术与非手术的“双轨治疗”方案[15]。由于SAP是一个极为复杂多变的疾病，不同病因、不同病期有不同的治疗要求，急性反应期或感染开始期，应强化非手术治疗。进入感染期的病人，CT感染灶定位后，则尽快手术处理，同时加强针对性抗生素治疗，大力营养支持及预防深部真菌感染等综合治疗。上海瑞金医院SAP治疗的个体化、综合治疗疗效代表了我国SAP的诊治水平和趋向[2]。国外报道的疗效也相类似[7]。增强CT检查可作为判断胰腺坏死是否继发感染、有否胰外侵犯的重要手段，对治疗方法的选择，特别是手术时机的选择往往起决定性作用。
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4 手术方式的选择
手术方式的选择很大程度上取决于手术者对SAP疾病的认识和手术技能，以及对病程的观察、判断。基本的手术方式有以下几种：
4.1 胰床引流加坏死病灶清除术 此方法为处理SAP的基本术式。此术式从最初的尽可能清除坏死、失活的胰腺组织，演变到尽量多的保存正常胰腺组织，使手术方式简单化，减少了创伤，保证术后通畅引流[16]。因为SAP的胰腺组织会产生有毒物质，而坏死之后就无从产生，除非合并感染，坏死组织是无大害的。所以，多数学者认为术中不必要刻意追求彻底清除坏死组织，甚或不作坏死切除[17]，而以通畅引流为主。
4.2 坏死病灶清除加蝶形开放引流术 由于胰腺坏死病灶具有进展性，早期手术难于一次清除所有坏死病灶。因此，对于范围较大的胰腺坏死或伴有感染、脓肿形成的SAP患者，特别适合应用此术式。国内学者吴敦首创的“网膜囊蝶形开放术”经临床应用以后，由于其诸多缺点，已被“封闭式网膜囊造袋术”替代，彭淑牖等[11,16]应用此术式，减少了再手术时分离粘连肠袢的危险，克服了“网膜囊蝶形开放术”的诸多缺点，使手术变得简易安全，疗效更肯定。高之阳等进行了前瞻性研究，认为“封闭式网膜囊造袋术”可作为SAP的基本术式。国外报道[18]72例SAP患者在综合治疗的同时，安装拉链式切口，进行有计划的再手术，能最大限度地减少腹内再发感染，与“封闭式网膜囊造袋术”有异曲同工之效。感染性坏死是SAP最危险的后果，病死率很高。而感染常继发于胰腺组织的坏死，故手术方式的选择需考虑到再手术，事先为再手术“铺路”。
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4.3 规则性胰腺切除术 适用于集中在胰腺体尾部的坏死，可施行胰腺体尾部切除、胰腺次全切除术，甚至全胰切除术。此术式曾作为常规术式应用，但由于手术辨认正常胰腺与坏死胰腺常有困难，更重要的是随着对胰腺坏死组织继发感染前对机体无害的认识进一步明确，SAP手术时机的选择以胰腺坏死继发感染，胰外侵犯为标志，故此术式只能选择性应用。林联翔[19]等报道SAP 75例，仅1例行此术式。多数学者均认为不必要作常规性胰腺切除，而以持续、彻底引流为佳。而且，本术式还可能影响胰腺的内分泌功能。G.TSIOTOS[20]报道72例SAP术后有一半患者远期胰腺内分泌功能受到不同程度的影响，特别是糖尿病的发生，所见报道较多[21～23]。
4.4 坏死病灶清除、术后腹腔灌洗术 适用于广泛胰腺坏死或胰腺散在坏死病灶不能完全清除及腹腔渗液较多者。坏死病灶清除后腹腔灌洗，可以稀释腹腔渗液中胰酶的浓度，减轻其对机体各器官和胰周的毒害作用，同时可排出少量残存的坏死组织，预防或减少感染和脓肿的形成[24]。但仍有约30%的病例经过上述处理后仍可能出现再发腹腔脓肿。TSIOTOS在此基础上进行了改进，使再发腹腔脓肿发生率降至13%。国内林联翔等[19]应用坏死病灶清除术后，在胰头、体尾部及小网膜孔分别置管，在右结肠旁、盆腔亦分别置管引流，再于胰体部置直径约2.5～3cm硅胶管滴注灌洗液，共治疗9例SAP，无出现胰腺脓肿、腹腔残余感染等并发症，认为是治疗SAP的有效方法。其差别在于置管引流的部位及数量不同，也说明了术后多管引流有效通畅引流的重要。
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胃、胆、空肠三造瘘在SAP治疗中的应用有肯定疗效。有人认为作“三造口”要根据感染程度决定，感染严重的要作，不严重的可暂时不作。严律南[25]认为SAP均应行胃及空肠造瘘引流及进行空肠营养。高乃荣等[26]则以十二指肠造瘘代替胃造瘘，认为能更直接更有效地对十二指肠进行引流。林联翔等[19]进行“三造瘘”时，在距Treity韧带30cm和40cm处空肠壁上分别作一个造瘘口，分司十二指肠减压和空肠营养，认为效果更好。鉴于SAP病情的危重及治疗的复杂性，“三造瘘”能有效地进行减压和空肠营养，我们认为SAP均应行“三造瘘”更为合理。
总之，SAP的治疗，不论手术时机的选择，还是手术方式的选择均应遵循个体化、综合化原则。
参考文献
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19 林联翔，赵尔康，黄志清.急性坏死性胰腺炎的术式选择.肝胆胰外科杂志，1997；9(2)：64
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25 严律南.重症急性胰腺炎诊治.普外基础与临床杂志，1996；3(1)：40
26 高乃荣，王凤臣，李国强.重症急性胰腺炎的手术治疗.中国普通外科杂志，1997；6(4)：206
(1999-04-15收稿), 百拇医药
单位：唐继华 广西北海市合浦卫生学校附院 北海 536100
关键词：
右江民族医学院学报9905119 重症急性胰腺炎(Sever Acute Pancreatitis, SAP)来势凶猛，并发症多，预后较差，目前国内外的报道病死率在20%左右。近年来，随着CT增强扫描在临床上的应用，结合临床症状与体征，对重症急性胰腺炎的诊断国内外的认识已基本一致，但在其病情估计及预后判断标准和治疗方法上仍存在较多的争论，有待进一步的探讨，尤其是手术时机和手术方式的选择上是争论的焦点，现结合有关文献综述如下：
1 诊断及病情判断
SAP的诊断，尽管不少学者进行了其它方面的探讨，特别是SAP继发细菌感染的判断，如近年提倡在CT或B超引导下穿刺细菌学检查[1]，上海瑞金医院的万志明[2]等应用PCR技术诊断SAP并发细菌感染，特异性达100%，敏感性达93.1%。但目前较统一认识的，还是以以下标准为SAP的诊断标准：①腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现；②血性腹水、腹水淀粉酶明显升高；③B超或CT检查示胰腺肿胀及明显胰外浸润表现；④有重要脏器功能衰竭的表现。具有其中两项的即可定为SAP。SAP被认为是一种全身性的疾病，其病情判断以往主要依靠临床表现。以往的研究表明，有经验的医生在病人入院时对病情的评估准确性只有34%～39%[3]，国外使用的Ranson早期判断标准为较常用的判断SAP病情的标准[4]，还有后来临床应用较广泛的APACHE-Ⅱ[5]。部分作者把在最初48h内存在Ranson标准三项以上或(和)在最初48h内存在APACHE-Ⅱ八项以上作为早期病情严重程度的指标[6]。随着影像学的发展，目前公认增强CT扫描是诊断胰腺坏死的最佳方法，在国外已广泛应用于SAP的诊断及病情判断、预后估计[7]。我国近年来以1996年在贵阳举行的第六届胰腺外科学术会议以及发表的诊断标准为规范，明确APACHE-Ⅱ评分系统的8分或8分以上及Baltazar CT分级系统的C级以上表示SAP预后不良。此判断方法比较符合我国实际，且更趋完善。不论国内外，都是把有无胰腺坏死、假性囊肿或胰腺脓肿的形成以及有无器官功能不全作为区别轻、重症急性胰腺炎的标准。CT成为其重要的检查手段。
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2 非手术疗法
SAP的非手术疗法包括：①及时有效的抗休克，纠正低血压、低血容量和水、电解质、酸碱平衡紊乱。维持呼吸循环稳定，保持每天尿量2000ml左右；②改善微循环。低分子右旋糖酐或丹参注射液静滴；③抑制胰酶分泌；④静滴适量的西咪替丁或洛赛克；⑤抗感染；⑥TPN营养支持。随着SAP的实验研究及临床实践，对SAP发病规律的深入认识，作为SAP治疗的重要组成部分，特别是早期SAP的治疗，非手术疗法有了很大的改进(尤其是药物治疗方面)，可以治愈大多数SAP病例。
生长抑素(8肽或14肽)不仅对胰腺内外分泌有显著的抑制作用，而且对肝胃肠道消化液分泌也有明显抑制作用[8]，比早期应用的西咪替丁与5-Fu疗效好。丹参有改善微循环，活血化瘀、修复胰腺的良好作用、且对肝肾心肺并发症有防治作用。施巨友[9]报告术后应用生长抑素治疗SAP，可以观察到胰床引流液从第1天的200～300ml，逐日减少。目前，许多学者实践证明，术前或(和)术后立即用施他宁持续静滴，连续3～5天，后改为善得定肌注共10～15天，复方丹参液静滴，每天1次，10～15天，对改善SAP的预后，效果显著。
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局部或全身性感染是SAP中晚期死亡的主要原因，早期应用抗生素预防和治疗感染极为重要。根据细菌培养结果，选择有效抗生素联用，可以有效防止继发细菌感染、改善预后、缩短病程。临床资料显示：胰腺感染是多种细菌所致的混合感染，报告各种细菌出现的频率为：大肠埃希菌25.9%，假胞菌属15.9%，葡萄球菌15.3%，厌氧菌15.0%，克雷伯杆菌10.1%，变形杆菌10.1%，链杆菌4.4%[10]。G.FARKAS等[11]报道SAP有21%的病人合并念珠菌感染，建议使用抗真菌药。从药动学和微生物学方面考虑，伊米配能、环丙沙星、氧氟沙星曾作为首选药[10]。但由于伊米配能和环丙沙星的耐药菌株不断产生而影响疗效，近年来常使用头孢第三代，如复达欣或菌必治，氧氟沙星和甲硝唑[9]，疗效确切。对厌氧菌治疗，近年来临床上一般首选甲硝唑，是基于其对所有厌氧菌均显示较强抗菌效果，且杀菌活性强。但部分病例出现消化道症状、精神症状等毒副作用，而替硝唑除具有甲硝唑的上述优点外，其抗菌效力是甲硝唑的4倍，毒副作用少[12]。还有学者尝试在SAP术后动脉区域性用药以增强抗感染和抑制胰酶形成，疗效满意[13]。
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3 手术时机的选择
过去认为SAP发病3～7天手术为宜，理由是3天以内坏死分界不清，7天以后发生胰外侵犯，术后感染难以控制。有的报道72h以内病例，不仅胰腺坏死有很清楚的分界，胰外扩散也非常严重，因此，多主张早期手术。随着对SAP发病机理和病程演变的进一步认识，提出早期手术的主张是片面的，认为手术时机是影响SAP手术死亡率的重要因素，并与病情严重和自然病程发展阶段相关联，因而SAP最佳手术时机选择应与其自然病程演变相适应，而不是单纯手术时机早晚问题[14]。由于发病后早期机体内环境处于极不稳定状态，此期内手术加剧了内环境紊乱，增加了死亡危险，故此期应加强支持治疗，尽可能避免手术。在全身感染期及残余感染期，死因多为感染性并发症及MOF，此期手术有助于控制感染，清除残余病灶，手术安全性高。多数学者认为发病后1～2周为SAP自然病程演变的一个转折点。因此，纵观SAP的治疗，国内外经历了“手术→保守→早期手术的探索”。近年来SAP治疗观念发生了明显变化，从单一手术治疗发展为以胰腺坏死感染与否，决定手术与非手术的“双轨治疗”方案[15]。由于SAP是一个极为复杂多变的疾病，不同病因、不同病期有不同的治疗要求，急性反应期或感染开始期，应强化非手术治疗。进入感染期的病人，CT感染灶定位后，则尽快手术处理，同时加强针对性抗生素治疗，大力营养支持及预防深部真菌感染等综合治疗。上海瑞金医院SAP治疗的个体化、综合治疗疗效代表了我国SAP的诊治水平和趋向[2]。国外报道的疗效也相类似[7]。增强CT检查可作为判断胰腺坏死是否继发感染、有否胰外侵犯的重要手段，对治疗方法的选择，特别是手术时机的选择往往起决定性作用。
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4 手术方式的选择
手术方式的选择很大程度上取决于手术者对SAP疾病的认识和手术技能，以及对病程的观察、判断。基本的手术方式有以下几种：
4.1 胰床引流加坏死病灶清除术 此方法为处理SAP的基本术式。此术式从最初的尽可能清除坏死、失活的胰腺组织，演变到尽量多的保存正常胰腺组织，使手术方式简单化，减少了创伤，保证术后通畅引流[16]。因为SAP的胰腺组织会产生有毒物质，而坏死之后就无从产生，除非合并感染，坏死组织是无大害的。所以，多数学者认为术中不必要刻意追求彻底清除坏死组织，甚或不作坏死切除[17]，而以通畅引流为主。
4.2 坏死病灶清除加蝶形开放引流术 由于胰腺坏死病灶具有进展性，早期手术难于一次清除所有坏死病灶。因此，对于范围较大的胰腺坏死或伴有感染、脓肿形成的SAP患者，特别适合应用此术式。国内学者吴敦首创的“网膜囊蝶形开放术”经临床应用以后，由于其诸多缺点，已被“封闭式网膜囊造袋术”替代，彭淑牖等[11,16]应用此术式，减少了再手术时分离粘连肠袢的危险，克服了“网膜囊蝶形开放术”的诸多缺点，使手术变得简易安全，疗效更肯定。高之阳等进行了前瞻性研究，认为“封闭式网膜囊造袋术”可作为SAP的基本术式。国外报道[18]72例SAP患者在综合治疗的同时，安装拉链式切口，进行有计划的再手术，能最大限度地减少腹内再发感染，与“封闭式网膜囊造袋术”有异曲同工之效。感染性坏死是SAP最危险的后果，病死率很高。而感染常继发于胰腺组织的坏死，故手术方式的选择需考虑到再手术，事先为再手术“铺路”。
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4.3 规则性胰腺切除术 适用于集中在胰腺体尾部的坏死，可施行胰腺体尾部切除、胰腺次全切除术，甚至全胰切除术。此术式曾作为常规术式应用，但由于手术辨认正常胰腺与坏死胰腺常有困难，更重要的是随着对胰腺坏死组织继发感染前对机体无害的认识进一步明确，SAP手术时机的选择以胰腺坏死继发感染，胰外侵犯为标志，故此术式只能选择性应用。林联翔[19]等报道SAP 75例，仅1例行此术式。多数学者均认为不必要作常规性胰腺切除，而以持续、彻底引流为佳。而且，本术式还可能影响胰腺的内分泌功能。G.TSIOTOS[20]报道72例SAP术后有一半患者远期胰腺内分泌功能受到不同程度的影响，特别是糖尿病的发生，所见报道较多[21～23]。
4.4 坏死病灶清除、术后腹腔灌洗术 适用于广泛胰腺坏死或胰腺散在坏死病灶不能完全清除及腹腔渗液较多者。坏死病灶清除后腹腔灌洗，可以稀释腹腔渗液中胰酶的浓度，减轻其对机体各器官和胰周的毒害作用，同时可排出少量残存的坏死组织，预防或减少感染和脓肿的形成[24]。但仍有约30%的病例经过上述处理后仍可能出现再发腹腔脓肿。TSIOTOS在此基础上进行了改进，使再发腹腔脓肿发生率降至13%。国内林联翔等[19]应用坏死病灶清除术后，在胰头、体尾部及小网膜孔分别置管，在右结肠旁、盆腔亦分别置管引流，再于胰体部置直径约2.5～3cm硅胶管滴注灌洗液，共治疗9例SAP，无出现胰腺脓肿、腹腔残余感染等并发症，认为是治疗SAP的有效方法。其差别在于置管引流的部位及数量不同，也说明了术后多管引流有效通畅引流的重要。
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胃、胆、空肠三造瘘在SAP治疗中的应用有肯定疗效。有人认为作“三造口”要根据感染程度决定，感染严重的要作，不严重的可暂时不作。严律南[25]认为SAP均应行胃及空肠造瘘引流及进行空肠营养。高乃荣等[26]则以十二指肠造瘘代替胃造瘘，认为能更直接更有效地对十二指肠进行引流。林联翔等[19]进行“三造瘘”时，在距Treity韧带30cm和40cm处空肠壁上分别作一个造瘘口，分司十二指肠减压和空肠营养，认为效果更好。鉴于SAP病情的危重及治疗的复杂性，“三造瘘”能有效地进行减压和空肠营养，我们认为SAP均应行“三造瘘”更为合理。
总之，SAP的治疗，不论手术时机的选择，还是手术方式的选择均应遵循个体化、综合化原则。
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(1999-04-15收稿), 百拇医药