喉部分切除术的护理进展
作者：胡晓红
单位：
关键词：
华夏医学9905139 喉部分切除术是在彻底切除肿瘤的基础上，同时切除部分喉组织，以期保留喉功能的术式。长期实践证明，该术式远期疗效并不逊于全喉切除术，而且保留喉功能的效果远胜于任何全喉切除后功能重建术[1]，近年已广泛应用，主要术式有：垂直、水平及水平垂直半喉切除术。该手术为患者回归社会打下良好的基础，对提高患者的生存质量具有重要意义，但因其术后并发症较全喉切除术多，所以对护理工作也就提出了更高的要求，笔者根据近年来国内外护理研究进展和临床护理经验对此作一综述。
1 心理护理
喉癌患者的心理护理特别重要，多数患者初期症状较轻，仅表现为声嘶等，所以术前一般不宜隐瞒病情，应通过与患者亲友合作，根据具体情况以恰当的方式向患者说明，让患者逐步接受。据调查，头颈癌患者术后80%认为其外表或情感发生变化，认为自己象个怪物，夫妻感情因之冷淡[2]。术后医务人员及亲友都不应对患者发音、进食、呼吸的改变表现惊讶或厌恶，而要帮助其认识这种改变的必要性，让患者减轻自卑情绪，树立战胜疾病、回归社会的信心。同时利用患者的正性心理特征进行心理护理，激发患者的生存欲望、巩固眷恋心理、延长期待心理等[3]。
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2 术前指导
患者术后要面临多方面的改变，应进行适当的术前指导，以便术后取得患者的理解与配合。
2.1 表达方式的改变 患者术后初期不能用语言表达思想，让患者学习使用请护仪，备好纸笔、垫板以便术后利用书写形式表达自己的愿望。对无文化的患者要掌握几个简单的手式。邵晓菊提出制作“手语图示片”挂在病房，让患者和护士同时掌握则更为方便[4]。紧急时亦可用手堵住气管套管口发音，术后10d即可练习发音。
2.2 呼吸方式的改变 患者术后要行气管切开，让患者认识气管套管的呼吸原理，说明正常的呼吸是经过鼻→口→咽喉的途径，气管切开后空气直接由气管套管进入气管[5]，以期预防患者的恐惧心理，增加有关知识。
2.3 饮食方式的改变 术后7～10d采用鼻饲饮食，告诉患者鼻饲的必要性和重要性，不能将鼻饲管自行取出，如果术后7d内鼻饲管脱落，则不能再进行插管以免损伤咽喉吻合口[6]。
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3 体位与活动
全麻清醒前取半卧位，头偏向一侧；清醒后取半坐卧位，角度可随患者舒适度调节，既便于充分引流，预防切口水肿，还可防止鼻饲时食物反流，因患者环咽肌关闭功能受损，食道和胃内食物易于反流[7]。水平半喉切除的患者颈部应保持屈曲状态，因该术特点为横断切除一段喉后拉拢缝合，有一定张力[8]。
早期活动可预防肺部感染，增强上呼吸道的生理性防御功能，同时促进体力的恢复[9]。但活动的时间和运动量因手术范围大小、个人耐受力、体力而不同。南京总医院设计的以四肢伸展运动为主的床上体操，患者实施后收到较好的效果[10]。术后3d在床上做肢体主动活动，术后第4天下床活动，上、下午各1次，每次20min，以后逐日循序渐进，1周以后患者已能进行基本的生活自理。
4 饮食护理
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4.1 术后7～10d内采用鼻饲饮食 全麻完全清醒后即可试行鼻饲少许温开水，无恶心呕吐，可改用流质，逐渐加大用量，2d后可用足量。及早足够的营养支持可减轻患者术后虚弱，减轻负氮平衡，增强机体抵抗力，促进伤口愈合，预防咽瘘[11]。
4.2 目前鼻饲饮食主要有混合奶和要素饮食 唐少文通过对比研究认为要素饮食较混合奶具有营养齐全、易消化吸收、胃肠不适症状少的优点，除含有三大营养要素外，还含有全面均衡的矿物质和维生素[12]，但使用中的腹泻一直是困扰护理界的难题。Winslow的调查表明21%的患者腹泻与鼻饲有关，而79%的患者则与临床用药及肠内菌群失调等有关[13]。Reese通过对80例头颈癌术后鼻饲患者的研究表明对患者用含纤维素配方的鼻饲液可降低腹泻率，间断喂养的胃肠不适症状率较低，患者出现水样便时不必中断喂养[14]。
4.3 术后第7天带管进软食1～2d，试食无呛咳时可拔除鼻饲管 拔管后极易误咽，其引起的吸入性肺炎病死率高达30%～70%[15]。预防误咽主要有以下措施：①首先进食软食。如馒头、香蕉等，待患者适应后再吃半流食物，忌食粉沫状食物。②嘱患者取坐位进食，头稍前倾，或用手指轻按颈前区，可减轻呛咳。③进行吞咽训练：吞咽时喉上提、呼吸暂停，使喉入口关闭，食管与呼吸道分开，以此训练吞咽反射，1～2月后基本能恢复正常的吞咽功能[16]。
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5 呼吸道的管理
患者术后要进行气管切开，待上呼吸道功能恢复后可以拔管，不必象全喉切除的患者那样终身带管。气管切开后改变了正常的呼吸生理机能，失去了鼻咽喉三大器官对外界空气的加温、加湿和净化作用，易致气管堵塞、呼吸道感染等并发症[17]，须加强护理。
5.1 保持呼吸道通畅
5.1.1 及时而有效地吸痰 目前不主张如以往那样常规吸痰1次/2h，而是只有当患者咳嗽有痰鸣音、呼吸困难、听诊有罗音、血氧饱和度突然下降时进行吸引[18]。至于吸引管的插入深度有多种说法，笔者认为以比气管套管末端超出1cm的观点较实际，只引起较少的损伤。特别对隆凸处(Carina)比深吸引为好[18]。
5.1.2 注意湿化气道 保持室内湿度50%～60%，每日进行超声雾化，在套管口敷盖湿盐水纱布，除可湿化气管还可防尘。气管内滴药1次/1～2h，每次4～5滴，滴药时要掌握规律，在呼气终末滴药最好[19]；也有主张经过套管口纱布持续滴药效果更佳，但也带来吸痰不便、影响患者活动的弊端[20]；车杰等提出用喉喷雾器湿化的方法，可使药物少量而均匀地进入呼吸道，值得借鉴[21]。
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5.1.3 每日定时清洗消毒内套管，4～6次/d，根据分泌物的多少、粘稠度及呼吸情况而定。临床一般采用煮沸法消毒，现主张用3%双氧水浸泡消毒3～5min，可以缩短消毒时间，提高工作效率，又可祛除异味[22]。
5.2 预防感染
5.2.1 手术前后均应保持口腔清洁，含漱与口腔护理相结合，口内菌清洁后4～6h又再生长，所以应清洁4次/d[15]。
5.2.2 注意吸痰时采用无菌操作，口腔和气管用的吸痰管要分开，做好标记，预防交叉感染。鼓励患者自咳痰液和吐出口腔分泌物，可用叩背振动法协助排痰，减少吸痰对呼吸道粘膜的损伤，也可减少深部积痰。
5.2.3 观察颈部切口引流液和痰液的症状，及时发现异常改变，取标本进行细菌培养和药敏试验[23]，以便及时用药，预防咽瘘。
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6 鼓励患者自护
让患者自护，不仅是尊重人的表现，也是调动人的主观能动作用，尊重患者权力的表现。目前护理界很重视喉癌患者的自护[4，5，10]。可让患者学会取放气管套管、吸痰、鼻饲等操作，这样可提高患者自信心，减少操作中的损伤。做好出院指导，嘱患者定时复查，自摸局部有无包块，是否有持续头痛、吞咽困难、呼吸困难等，以便及时采取措施。带管出院者要学习消毒。取放套管，注意防止异物进入气管，禁止游泳。
7 辅助治疗的护理
患者术前或术后常辅助放疗，以加强根治性效果。放疗期间应注意有无放射性皮炎、喉头水肿、食管炎等不良反应，及时采取对策[24]。患者同时还常需要进行化疗，要注意化疗药物引起的副作用，如脱发、胃肠道反应、骨髓抑制、静脉炎等，做好有关护理。另据报道应用血卟啉光敏及热疗收到较好的效果，是喉癌护理的一个新课题[25]。
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综上所述，十几年来，喉部分切除术的护理取得了很大进展，如何更有效地减少术后并发症还有待于进一步探讨。
参考文献
1 李树玲.头颈肿瘤学.天津：科学技术出版社，1993.673～680
2 马秀芬，郑家伟，杜宏.头颈癌病人手术后的心理特点分析.中华护理杂志，1993，28(9)：557
3 周丽君，徐敏.利用癌症病人的正性心理特征进行心理护理.中华护理杂志，1993，28(10)：614
4 邵晓菊.浅谈喉部手术患者的自护.实用护理杂志，1990，6(1)：15
5 孟威宏，胡庆寅.喉癌的治疗及术后护理.国外医学护理学分册，1995，14(4)：159
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6 孙府妹，强玮敏，环月娥，等.喉切除颈前转门肌皮瓣喉功能重建术病人的护理.中华护理杂志，1998，33(4)：207
7 代辉娟.喉部手术后并发咽瘘的护理.护理学杂志，1994，9(4)：158
8 李爱华，李莉华，刘秀云.喉癌手术后的护理特点.实用护理杂志，1992，8(6)：31
9 蒋艳娟.术后病人未早期活动的原因分析与护理.中华护理杂志，1991，26(1)：27
10 王苏莉，王凤玲.喉手术的护理进展.中华护理杂志，1997，32(2)：117
11 赵健.术后虚弱的原因及护理.中华护理杂志，1995，30(2)：501
12 唐少文，胡晓宏.口腔颌面部恶性肿瘤患者术后营养支持治疗.中华护理杂志，1995，30(6)：332
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13 王卫霞摘.腹泻不常与喂养管有关.国外医学护理学分册，1995，14(1)：35
14 孙莉摘.鼻饲配方对腹泻的影响.国外医学护理学分册，1996，15(6)：266
15 解莹泽摘.气管套管致感染的预防.国外医学护理学分册.1996，15(4)：180
16 汪妙秀.新喉再造术的护理要点.中华护理杂志，1989，24(11)：655
17 李爱华，李枫，武娟，等.呼吸道改道后早期气管管理探讨.护士进修杂志，1995，10(5)：18
18 孟宝珍.气管内吸引的副作用及预防.国外医学护理学分册，1997，16(1)：13
19 李爱华，刘秀云，李枫，等.喉癌术后造瘘口深部结痂堵塞呼吸道的预防及救护.中华护理杂志，1993，28(4)：233
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20 潘亚菊.气管切开后两种气道湿化方法的实验比较.中华护理杂志，1995，30(3)：162
21 车杰，卢玉淑，汪明欣，等.喷雾与滴药疗法用于气管切开后抗感染效果的对比研究.护士进修杂志，1998，13(6)：13
22 吴清妹，吴清彦.浅谈喉癌术后异味的祛除.中华护理杂志，1995，30(2)：90
23 钟爱.喉癌术后细菌学分析及切口的护理.实用护理杂志，1991，7(2)：20
24 冯洁，马光宇，林萍.喉癌放射治疗期间的护理.实用护理杂志，1993，9(8)：27
25 马燕佩，李波，于晓萍，等.喉癌手术应用血卟啉光敏及热疗的护理.中华护理杂志， 1993，28(9)：543
(收稿 1998-12-18), 百拇医药
单位：
关键词：
华夏医学9905139 喉部分切除术是在彻底切除肿瘤的基础上，同时切除部分喉组织，以期保留喉功能的术式。长期实践证明，该术式远期疗效并不逊于全喉切除术，而且保留喉功能的效果远胜于任何全喉切除后功能重建术[1]，近年已广泛应用，主要术式有：垂直、水平及水平垂直半喉切除术。该手术为患者回归社会打下良好的基础，对提高患者的生存质量具有重要意义，但因其术后并发症较全喉切除术多，所以对护理工作也就提出了更高的要求，笔者根据近年来国内外护理研究进展和临床护理经验对此作一综述。
1 心理护理
喉癌患者的心理护理特别重要，多数患者初期症状较轻，仅表现为声嘶等，所以术前一般不宜隐瞒病情，应通过与患者亲友合作，根据具体情况以恰当的方式向患者说明，让患者逐步接受。据调查，头颈癌患者术后80%认为其外表或情感发生变化，认为自己象个怪物，夫妻感情因之冷淡[2]。术后医务人员及亲友都不应对患者发音、进食、呼吸的改变表现惊讶或厌恶，而要帮助其认识这种改变的必要性，让患者减轻自卑情绪，树立战胜疾病、回归社会的信心。同时利用患者的正性心理特征进行心理护理，激发患者的生存欲望、巩固眷恋心理、延长期待心理等[3]。
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2 术前指导
患者术后要面临多方面的改变，应进行适当的术前指导，以便术后取得患者的理解与配合。
2.1 表达方式的改变 患者术后初期不能用语言表达思想，让患者学习使用请护仪，备好纸笔、垫板以便术后利用书写形式表达自己的愿望。对无文化的患者要掌握几个简单的手式。邵晓菊提出制作“手语图示片”挂在病房，让患者和护士同时掌握则更为方便[4]。紧急时亦可用手堵住气管套管口发音，术后10d即可练习发音。
2.2 呼吸方式的改变 患者术后要行气管切开，让患者认识气管套管的呼吸原理，说明正常的呼吸是经过鼻→口→咽喉的途径，气管切开后空气直接由气管套管进入气管[5]，以期预防患者的恐惧心理，增加有关知识。
2.3 饮食方式的改变 术后7～10d采用鼻饲饮食，告诉患者鼻饲的必要性和重要性，不能将鼻饲管自行取出，如果术后7d内鼻饲管脱落，则不能再进行插管以免损伤咽喉吻合口[6]。
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3 体位与活动
全麻清醒前取半卧位，头偏向一侧；清醒后取半坐卧位，角度可随患者舒适度调节，既便于充分引流，预防切口水肿，还可防止鼻饲时食物反流，因患者环咽肌关闭功能受损，食道和胃内食物易于反流[7]。水平半喉切除的患者颈部应保持屈曲状态，因该术特点为横断切除一段喉后拉拢缝合，有一定张力[8]。
早期活动可预防肺部感染，增强上呼吸道的生理性防御功能，同时促进体力的恢复[9]。但活动的时间和运动量因手术范围大小、个人耐受力、体力而不同。南京总医院设计的以四肢伸展运动为主的床上体操，患者实施后收到较好的效果[10]。术后3d在床上做肢体主动活动，术后第4天下床活动，上、下午各1次，每次20min，以后逐日循序渐进，1周以后患者已能进行基本的生活自理。
4 饮食护理
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4.1 术后7～10d内采用鼻饲饮食 全麻完全清醒后即可试行鼻饲少许温开水，无恶心呕吐，可改用流质，逐渐加大用量，2d后可用足量。及早足够的营养支持可减轻患者术后虚弱，减轻负氮平衡，增强机体抵抗力，促进伤口愈合，预防咽瘘[11]。
4.2 目前鼻饲饮食主要有混合奶和要素饮食 唐少文通过对比研究认为要素饮食较混合奶具有营养齐全、易消化吸收、胃肠不适症状少的优点，除含有三大营养要素外，还含有全面均衡的矿物质和维生素[12]，但使用中的腹泻一直是困扰护理界的难题。Winslow的调查表明21%的患者腹泻与鼻饲有关，而79%的患者则与临床用药及肠内菌群失调等有关[13]。Reese通过对80例头颈癌术后鼻饲患者的研究表明对患者用含纤维素配方的鼻饲液可降低腹泻率，间断喂养的胃肠不适症状率较低，患者出现水样便时不必中断喂养[14]。
4.3 术后第7天带管进软食1～2d，试食无呛咳时可拔除鼻饲管 拔管后极易误咽，其引起的吸入性肺炎病死率高达30%～70%[15]。预防误咽主要有以下措施：①首先进食软食。如馒头、香蕉等，待患者适应后再吃半流食物，忌食粉沫状食物。②嘱患者取坐位进食，头稍前倾，或用手指轻按颈前区，可减轻呛咳。③进行吞咽训练：吞咽时喉上提、呼吸暂停，使喉入口关闭，食管与呼吸道分开，以此训练吞咽反射，1～2月后基本能恢复正常的吞咽功能[16]。
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5 呼吸道的管理
患者术后要进行气管切开，待上呼吸道功能恢复后可以拔管，不必象全喉切除的患者那样终身带管。气管切开后改变了正常的呼吸生理机能，失去了鼻咽喉三大器官对外界空气的加温、加湿和净化作用，易致气管堵塞、呼吸道感染等并发症[17]，须加强护理。
5.1 保持呼吸道通畅
5.1.1 及时而有效地吸痰 目前不主张如以往那样常规吸痰1次/2h，而是只有当患者咳嗽有痰鸣音、呼吸困难、听诊有罗音、血氧饱和度突然下降时进行吸引[18]。至于吸引管的插入深度有多种说法，笔者认为以比气管套管末端超出1cm的观点较实际，只引起较少的损伤。特别对隆凸处(Carina)比深吸引为好[18]。
5.1.2 注意湿化气道 保持室内湿度50%～60%，每日进行超声雾化，在套管口敷盖湿盐水纱布，除可湿化气管还可防尘。气管内滴药1次/1～2h，每次4～5滴，滴药时要掌握规律，在呼气终末滴药最好[19]；也有主张经过套管口纱布持续滴药效果更佳，但也带来吸痰不便、影响患者活动的弊端[20]；车杰等提出用喉喷雾器湿化的方法，可使药物少量而均匀地进入呼吸道，值得借鉴[21]。
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5.1.3 每日定时清洗消毒内套管，4～6次/d，根据分泌物的多少、粘稠度及呼吸情况而定。临床一般采用煮沸法消毒，现主张用3%双氧水浸泡消毒3～5min，可以缩短消毒时间，提高工作效率，又可祛除异味[22]。
5.2 预防感染
5.2.1 手术前后均应保持口腔清洁，含漱与口腔护理相结合，口内菌清洁后4～6h又再生长，所以应清洁4次/d[15]。
5.2.2 注意吸痰时采用无菌操作，口腔和气管用的吸痰管要分开，做好标记，预防交叉感染。鼓励患者自咳痰液和吐出口腔分泌物，可用叩背振动法协助排痰，减少吸痰对呼吸道粘膜的损伤，也可减少深部积痰。
5.2.3 观察颈部切口引流液和痰液的症状，及时发现异常改变，取标本进行细菌培养和药敏试验[23]，以便及时用药，预防咽瘘。
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6 鼓励患者自护
让患者自护，不仅是尊重人的表现，也是调动人的主观能动作用，尊重患者权力的表现。目前护理界很重视喉癌患者的自护[4，5，10]。可让患者学会取放气管套管、吸痰、鼻饲等操作，这样可提高患者自信心，减少操作中的损伤。做好出院指导，嘱患者定时复查，自摸局部有无包块，是否有持续头痛、吞咽困难、呼吸困难等，以便及时采取措施。带管出院者要学习消毒。取放套管，注意防止异物进入气管，禁止游泳。
7 辅助治疗的护理
患者术前或术后常辅助放疗，以加强根治性效果。放疗期间应注意有无放射性皮炎、喉头水肿、食管炎等不良反应，及时采取对策[24]。患者同时还常需要进行化疗，要注意化疗药物引起的副作用，如脱发、胃肠道反应、骨髓抑制、静脉炎等，做好有关护理。另据报道应用血卟啉光敏及热疗收到较好的效果，是喉癌护理的一个新课题[25]。
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综上所述，十几年来，喉部分切除术的护理取得了很大进展，如何更有效地减少术后并发症还有待于进一步探讨。
参考文献
1 李树玲.头颈肿瘤学.天津：科学技术出版社，1993.673～680
2 马秀芬，郑家伟，杜宏.头颈癌病人手术后的心理特点分析.中华护理杂志，1993，28(9)：557
3 周丽君，徐敏.利用癌症病人的正性心理特征进行心理护理.中华护理杂志，1993，28(10)：614
4 邵晓菊.浅谈喉部手术患者的自护.实用护理杂志，1990，6(1)：15
5 孟威宏，胡庆寅.喉癌的治疗及术后护理.国外医学护理学分册，1995，14(4)：159
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6 孙府妹，强玮敏，环月娥，等.喉切除颈前转门肌皮瓣喉功能重建术病人的护理.中华护理杂志，1998，33(4)：207
7 代辉娟.喉部手术后并发咽瘘的护理.护理学杂志，1994，9(4)：158
8 李爱华，李莉华，刘秀云.喉癌手术后的护理特点.实用护理杂志，1992，8(6)：31
9 蒋艳娟.术后病人未早期活动的原因分析与护理.中华护理杂志，1991，26(1)：27
10 王苏莉，王凤玲.喉手术的护理进展.中华护理杂志，1997，32(2)：117
11 赵健.术后虚弱的原因及护理.中华护理杂志，1995，30(2)：501
12 唐少文，胡晓宏.口腔颌面部恶性肿瘤患者术后营养支持治疗.中华护理杂志，1995，30(6)：332
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13 王卫霞摘.腹泻不常与喂养管有关.国外医学护理学分册，1995，14(1)：35
14 孙莉摘.鼻饲配方对腹泻的影响.国外医学护理学分册，1996，15(6)：266
15 解莹泽摘.气管套管致感染的预防.国外医学护理学分册.1996，15(4)：180
16 汪妙秀.新喉再造术的护理要点.中华护理杂志，1989，24(11)：655
17 李爱华，李枫，武娟，等.呼吸道改道后早期气管管理探讨.护士进修杂志，1995，10(5)：18
18 孟宝珍.气管内吸引的副作用及预防.国外医学护理学分册，1997，16(1)：13
19 李爱华，刘秀云，李枫，等.喉癌术后造瘘口深部结痂堵塞呼吸道的预防及救护.中华护理杂志，1993，28(4)：233
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20 潘亚菊.气管切开后两种气道湿化方法的实验比较.中华护理杂志，1995，30(3)：162
21 车杰，卢玉淑，汪明欣，等.喷雾与滴药疗法用于气管切开后抗感染效果的对比研究.护士进修杂志，1998，13(6)：13
22 吴清妹，吴清彦.浅谈喉癌术后异味的祛除.中华护理杂志，1995，30(2)：90
23 钟爱.喉癌术后细菌学分析及切口的护理.实用护理杂志，1991，7(2)：20
24 冯洁，马光宇，林萍.喉癌放射治疗期间的护理.实用护理杂志，1993，9(8)：27
25 马燕佩，李波，于晓萍，等.喉癌手术应用血卟啉光敏及热疗的护理.中华护理杂志， 1993，28(9)：543
(收稿 1998-12-18), 百拇医药