小儿体外循环术后喉头水肿的预防及监护
作者：戚益群
单位：
关键词：
华夏医学9905137 喉及声门水肿是儿童体外循环术后较严重的并发症,Strong报道儿童插管致喉头水肿发生率为0.5%～6%[1],国内报道为1%～4%[2],且年龄愈小发生率愈高，及时观察、预防处理喉头水肿是确保患儿生命,促进术后早日恢复的重要护理措施。
1 喉头水肿的常见原因
1.1 气管插管机械性损伤 如操作粗暴、导管过粗过硬、气囊压力过大损伤气道粘膜,以及体位不正、插管次数多或插管固定不好,使插管上下活动,均可增加创伤机会[3，4],Wylie报告1例在插管15min发生喉部肉芽肿,说明插管创伤是主要因素[5]。
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1.2 上呼吸道感染 原有上呼吸道炎症未能完全控制,导管消毒不严,插管周围分泌物潴留,以及鼻腔插管时易将鼻腔细菌带入气道[7，8]。由于小儿声门狭小、粘膜组织疏松、淋巴血管丰富,轻度炎症水肿即可发生声门阻塞,而引起吸气性呼吸困难[6]。
1.3 过敏或输入晶体液过多[8] 某些药物、食物或接触物等外源性变态原与机体接触后,使机体处于致敏状态,当机体再次接触时发生I型变态反应,如果靶器官为咽喉部,即可引起喉水肿[9]。此外,婴幼儿体外循环后由于预充液的成份、胶体渗透压的变化或输液过多以及对水的调节功能低下,常发生体内液体潴留,出现球结膜水肿,亦会使粘膜组织结构相对疏松的喉部发生水肿。
2 预防与监护
2.1 导管选择及插管的途径 文献报告由红橡胶导管改为聚乙烯塑料管,喉水肿发生率由5.9%降至2.8%[6],因此,应选择组织相容性好的聚乙烯塑料管作气管插管,插管时动作轻柔,尽量1次成功,避免反复多次,建议鼻腔插管。鼻腔插管时,导管在咽喉部成130～140度角,对声门压迫减轻,保留时间长;文献报道26d未发生喉水肿[6],且具有不易移位、易耐受、易固定、有利于口腔护理、同时可进食、可避免患儿咬住插管等优点[10]。
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2.2 气管插管的护理 患儿回ICU后即向麻醉师了解麻醉插管情况,用扁带妥善固定气管插管,测量并记录插管外露长度,听诊双肺呼吸者,观察胸部起伏情况,常规拍胸片了解气管插管位置,防止过深或过浅。
2.3 保持呼吸道通畅预防呼吸道感染 术前应预防感冒,彻底治疗原有上呼吸道炎症,插管后由于鼻咽部的加温湿化作用消失,使呼吸道干燥,造成气道阻塞,管腔变小,影响分泌物的排除,氧气不能进入双肺,二氧化碳潴留,所以必须加强气道的加温湿化[13],定期由插管内滴入生理盐水加抗生素,达到消炎、湿化、稀释痰液、保持呼吸道通畅的目的,同时尽量使用一次性物品,注意无菌操作,防止感染。
2.4 拔管后的护理 适时掌握气管插管拔除时间,留置时间愈长,喉水肿发生率愈高[6],文献报道插管在3h以内可发生部分上皮损伤,4～6h基底膜破坏,12～48h有广泛深部溃疡形成,插管3d者发生声门损伤,5d发生率达100%。因此,在病情稳定,血气正常条件下,尽早拔除气管插管,拔管前常规静脉注射地塞米松0.5mg/kg,但此法仍有争议[2，6，14],拔管后给面罩雾化氧气吸入,注意观察患儿有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等现象,喉水肿常在拔管后2～4h发生,24h达高峰[6]。根据杨捷生等镜检提示,轻度喉或声门下水肿者,应用地塞米松及雾化吸入治疗,可在48～72h后缓解,雾化液可用庆大霉素4万u、地塞米松5mg、肾上腺素1mg加生理盐水至10ml,雾化1次/0.5～1h,5～10min/次,也可用0.5%麻黄素溶液交替使用[6，8，15，16],中度伴分泌物多及重度者应行气管切开术,以免贻误治疗[8]。
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2.5 注意询问过敏史 严格控制液体入量观察患儿结膜有无水肿,精确记录每小时液体出入量,对低体重儿,为防止液体进入过多,可用微量泵控制入量,维持水、电解质平衡,对发生喉水肿患儿静脉推注速尿0.5mg/kg,1次/6h。
2.6 心理护理 由于患儿好动,自制力差,加上环境改变,伤口疼痛,思念亲人等因素[10]。使患儿产生不安、恐惧感,表现为不合作、躁动,护士除注意防止插管脱出、上下移位、打折外,还应通过耐心亲切的话语安抚患儿,对稍大儿童可解释带气管插管的重要性,使之消除恐惧感,取得合作,安全渡过带气管插管期。
参考文献
1 Strong PM, Passy V.Endotracheal intubation complications in neonates Arch Otolargogol, 1977,103:329
, 百拇医药
2 杨晓莹.小儿麻醉复苏的护理.实用护理杂志,1997,13(6):305
3 刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1987.499
4 李贵泽.小儿气管插管并发症及其防治.陕西医学杂志,1994,23(18):453
5 Wylie WB.Hazards of intubation. Anaesthesia, 1950,5:143
6 尤伟.体外循环心内直视手术后喉头水肿的观察及护理.中华护理杂志,1992,27(2):70～72
7 刘喜梅.体外循环术后经鼻气管插管的护理.实用护理杂志,1994,10(3):22
8 杨捷生.气管插管麻醉后喉或声门下水肿纤维内窥镜检查7例.汕头大学医学院学报,1995,2:60～62
, 百拇医药
9 曹惠芹,赵文斌.从变态反应谈急性喉水肿的护理.中华护理杂志,1995,30(11):682～683
10 赫晓莉.婴幼儿心内直视手术后气管插管的护理.中华护理杂志,1995,30(11):681
11 王又孚,郑中立.喉狭窄治疗进展.国外医学耳鼻咽喉科分册,1991,15(5):269
12 周苟仁.婴幼儿肺炎合并急性呼吸衰竭的发病原因及治疗体会.中华儿科杂志,1981,19:140
13 樊寻梅主编.实用儿科急救医药.北京:北京出版社,1993.399～402
14 王桂琴,林荣军.经鼻腔气管插管通气的呼吸道管理.康复与疗养杂志,1995,10(2):87～88
15 赵会理.小儿气管插管拔管后发生急性喉水肿的护理.中华护理杂志,1998,33(5):274～275
16 杨增秀.超声雾化吸入疗法在小儿气管插管的应用与体会.青海医学杂志,1995,25(4):56
(收稿 1999-05-28), 百拇医药
单位：
关键词：
华夏医学9905137 喉及声门水肿是儿童体外循环术后较严重的并发症,Strong报道儿童插管致喉头水肿发生率为0.5%～6%[1],国内报道为1%～4%[2],且年龄愈小发生率愈高，及时观察、预防处理喉头水肿是确保患儿生命,促进术后早日恢复的重要护理措施。
1 喉头水肿的常见原因
1.1 气管插管机械性损伤 如操作粗暴、导管过粗过硬、气囊压力过大损伤气道粘膜,以及体位不正、插管次数多或插管固定不好,使插管上下活动,均可增加创伤机会[3，4],Wylie报告1例在插管15min发生喉部肉芽肿,说明插管创伤是主要因素[5]。
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1.3 过敏或输入晶体液过多[8] 某些药物、食物或接触物等外源性变态原与机体接触后,使机体处于致敏状态,当机体再次接触时发生I型变态反应,如果靶器官为咽喉部,即可引起喉水肿[9]。此外,婴幼儿体外循环后由于预充液的成份、胶体渗透压的变化或输液过多以及对水的调节功能低下,常发生体内液体潴留,出现球结膜水肿,亦会使粘膜组织结构相对疏松的喉部发生水肿。
2 预防与监护
2.1 导管选择及插管的途径 文献报告由红橡胶导管改为聚乙烯塑料管,喉水肿发生率由5.9%降至2.8%[6],因此,应选择组织相容性好的聚乙烯塑料管作气管插管,插管时动作轻柔,尽量1次成功,避免反复多次,建议鼻腔插管。鼻腔插管时,导管在咽喉部成130～140度角,对声门压迫减轻,保留时间长;文献报道26d未发生喉水肿[6],且具有不易移位、易耐受、易固定、有利于口腔护理、同时可进食、可避免患儿咬住插管等优点[10]。
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2.4 拔管后的护理 适时掌握气管插管拔除时间,留置时间愈长,喉水肿发生率愈高[6],文献报道插管在3h以内可发生部分上皮损伤,4～6h基底膜破坏,12～48h有广泛深部溃疡形成,插管3d者发生声门损伤,5d发生率达100%。因此,在病情稳定,血气正常条件下,尽早拔除气管插管,拔管前常规静脉注射地塞米松0.5mg/kg,但此法仍有争议[2，6，14],拔管后给面罩雾化氧气吸入,注意观察患儿有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等现象,喉水肿常在拔管后2～4h发生,24h达高峰[6]。根据杨捷生等镜检提示,轻度喉或声门下水肿者,应用地塞米松及雾化吸入治疗,可在48～72h后缓解,雾化液可用庆大霉素4万u、地塞米松5mg、肾上腺素1mg加生理盐水至10ml,雾化1次/0.5～1h,5～10min/次,也可用0.5%麻黄素溶液交替使用[6，8，15，16],中度伴分泌物多及重度者应行气管切开术,以免贻误治疗[8]。
, http://www.100md.com
2.5 注意询问过敏史 严格控制液体入量观察患儿结膜有无水肿,精确记录每小时液体出入量,对低体重儿,为防止液体进入过多,可用微量泵控制入量,维持水、电解质平衡,对发生喉水肿患儿静脉推注速尿0.5mg/kg,1次/6h。
2.6 心理护理 由于患儿好动,自制力差,加上环境改变,伤口疼痛,思念亲人等因素[10]。使患儿产生不安、恐惧感,表现为不合作、躁动,护士除注意防止插管脱出、上下移位、打折外,还应通过耐心亲切的话语安抚患儿,对稍大儿童可解释带气管插管的重要性,使之消除恐惧感,取得合作,安全渡过带气管插管期。
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10 赫晓莉.婴幼儿心内直视手术后气管插管的护理.中华护理杂志,1995,30(11):681
11 王又孚,郑中立.喉狭窄治疗进展.国外医学耳鼻咽喉科分册,1991,15(5):269
12 周苟仁.婴幼儿肺炎合并急性呼吸衰竭的发病原因及治疗体会.中华儿科杂志,1981,19:140
13 樊寻梅主编.实用儿科急救医药.北京:北京出版社,1993.399～402
14 王桂琴,林荣军.经鼻腔气管插管通气的呼吸道管理.康复与疗养杂志,1995,10(2):87～88
15 赵会理.小儿气管插管拔管后发生急性喉水肿的护理.中华护理杂志,1998,33(5):274～275
16 杨增秀.超声雾化吸入疗法在小儿气管插管的应用与体会.青海医学杂志,1995,25(4):56
(收稿 1999-05-28), 百拇医药