心脏直视术后急性心包填塞的护理
作者：赖碧霞
单位：南宁市第二人民医院 广西南宁市 530031
关键词：心脏直视手术；心包填塞；护理
华夏医学990538 体外循环心内直视手术，由于麻醉、体外循环转流时间长、血液有形成分破坏导致凝血因子减少、手术创伤或术后心包及纵隔引流不畅的影响，各主要脏器均可发生一系列功能和器质性的变化，严重者可危及患者的生命,术后监测至关重要。笔者对54例体外循环心脏直视术的患者进行了循环、引流量、尿量等多方面的监测，对早期发现急性心包填塞的病情变化收到了良好的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例，男性8例，女性6例。年龄最大43岁，最小6岁。房间隔缺损修补术2例，室间隔缺损修补术1例，二尖瓣置换术4例，主动脉瓣置换术6例，法乐氏四联征1例。14例术前心功能均为Ⅱ～Ⅵ级，发生心包填塞时间在术后48h内。
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1.2 监测基本方法 ①严密心电监护，观察心律、心率的变化，同时观察患者的神志、意识、血压、呼吸的变化，及有无奇脉。②准确记录24h尿量。③密切监测中心静脉压。④保持引流管通畅，严密观察引流量及其性质。
2 结果
14例患者术后均有烦躁、心率增快、呼吸困难、尿少、中心静脉压升高等。6例有奇脉，血压早期下降不明显、心包及纵隔引流管不畅各4例。急行剖胸手术清除积血，由于观察处理及时，13例痊愈出院，1例因术前心功能差，术中体外循环转流时间长，术后出现心包填塞，致低心输出量综合征，抢救无效死亡。
3 护理措施
体外循环心脏手术后病情常不稳定，变化复杂且迅速，如不及时发现及处理，可导致严重后果。而心脏手术后发生急性心包填塞、大出血为严重的早期并发症，处理不及时常导致死亡[1]。因此术后必须严密监测心率、心律、血压、中心静脉压、呼吸、尿量等。同时注意观察神志、意识、体温、引流量等，及时发现病情变化及并发症，及时抢救，使患者转危为安。
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3.1 心电监护 心包填塞的主要表现有血压低、脉搏快。脉搏变化比血压高低更有意义，因为它往往出现在血压下降之前[2]。血压宜控制在12～14.7/8～9.3kPa，以维持有效循环血量，保证心肺灌注。术后48h内测记1次/15min,平稳后改为1次/h，一般监护5～7d。本组10例脉搏细弱在130～150次/min，血压5～10/3～8kPa，给予多巴胺或加用多巴酚丁胺及肾上腺素均无效，结合尿少、中心静脉压高，给予剖胸手术止血，清除积血后病情逐渐平稳。
3.2 中心静脉压监测 中心静脉压测定是监测心包填塞症最主要方法[3]。因为心包填塞早期，机体为维持足够的心功能，以增加心率来代偿心排出量的减少，同时周围血管收缩，故动脉压仍正常。所以心包填塞的早期一般不出现动脉压下降。如中心静脉压逐渐升高，则提示有心包填塞的早期征象，故术后24h内虽然一般状况平稳或好转，但中心静脉压逐渐升高，应密切观察，并记录首次测量结果。本组病例术后中心静脉压由0.588～0.784kPa进行性升高达1.27～2.06kPa,心率130～150次/min,尿少，4例血压早期下降不明显，经补充血容量并多次给予速尿静脉注射，症状末见缓解。行剖胸探查确诊为急性心包填塞。由于处理及时，患者脱离危险。
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3.3 尿量监测 尿量可反映肾脏灌注、心排血量和全身灌注情况[4]。因此术后48h内留置尿管，观察单位时间内尿量、颜色及性质，每小时测记尿量1次，准确记录出入量。当血压正常或降低而中心静脉压高又无尿时，可加大利尿剂，经利尿处理尿量仍不满意或有明显血尿时，应高度警惕心包填塞。
3.4 心包及纵隔引流管的护理 引流不畅是心包填塞发生的常见原因[5]。因此要经常挤捏引流管。术后12h挤捏1次/0.5h，12h后改为1次/h，24h后挤捏1次/2h，并严密观察引流量、颜色及性质。如引流管有较多的血凝块挤出，而心包及纵隔引流量都突然减少或停止，要高度警惕心包填塞的征象[6]。术后2～3h引流量可达150～200ml/h[5]，以后量逐渐减少，颜色由鲜红逐渐变浅。本组1例术后5h引流量达1 200ml，色鲜红。心率>140次/min，血压11.5/6kPa,中心静脉压1.72kPa,经输血、止血后引流量未见减少，立即剖胸手术，术中清除血块500g,彻底止血后引流量减少，患者脱离危险。3例术后引流量明显减少，出现烦躁、气急、心率加快，经医生检查疑为心包填塞，行剖胸手术，经及时处理患者逐渐康复。
, 百拇医药
3.5 心理护理 患者对各种管道、监侧仪的装置产生恐惧和不安的心理反应。故术前应做好解释工作，对术后出现心包填塞等病情加重作好安慰，并就剖胸手术的必要性及术后的配合问题进行耐心细致地解释，使其消除不良情绪反应，配合治疗护理。
综上所述，笔者认为当中心静脉压进行性升高、尿量减少或无尿、心率明显加快、血压下降，经使用利尿剂、多巴胺或加用多巴酚丁胺、肾上腺素无效时，要高度警惕心包填塞。当术后24h内虽然一般状况平稳，血压正常，但中心静脉压逐渐升高，应密切观察。当心包及纵膈引流量每小时超过200ml或突然减少，伴有烦躁、气促、心率加快、颈静脉怒张等应疑为急性心包填塞，做好剖胸探查止血的准备。
参考文献
1 陈子道，陈厚坤，祁家驹，等.体外循环心内直视手术后急性心包填塞.中华胸心血管外科杂志，1995，11(4)：251
, 百拇医药 2 白荣华.14例心包填塞症的观察体会.中华护理杂志，1994，29(4)：245～246
3 黄茂华.345例心内直视手术后心包及纵隔引流管的护理.护士进修杂志，1994，9(4)：28
4 杜乐英，董秀芜，钟华.体外循环下行心房粘液瘤摘除术的护理.护理学杂志，1997，12(4)：211
5 章灵君.心内直观术后并发晚期心脏压塞病人的护理.护理学杂志，1998，13(6)：253
6 谢银英，王余平.心脏直视术后急性心包填塞的护理.护士进修杂志，1994，9(1)：33
(收稿 1999-05-10), 百拇医药
单位：南宁市第二人民医院 广西南宁市 530031
关键词：心脏直视手术；心包填塞；护理
华夏医学990538 体外循环心内直视手术，由于麻醉、体外循环转流时间长、血液有形成分破坏导致凝血因子减少、手术创伤或术后心包及纵隔引流不畅的影响，各主要脏器均可发生一系列功能和器质性的变化，严重者可危及患者的生命,术后监测至关重要。笔者对54例体外循环心脏直视术的患者进行了循环、引流量、尿量等多方面的监测，对早期发现急性心包填塞的病情变化收到了良好的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例，男性8例，女性6例。年龄最大43岁，最小6岁。房间隔缺损修补术2例，室间隔缺损修补术1例，二尖瓣置换术4例，主动脉瓣置换术6例，法乐氏四联征1例。14例术前心功能均为Ⅱ～Ⅵ级，发生心包填塞时间在术后48h内。
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1.2 监测基本方法 ①严密心电监护，观察心律、心率的变化，同时观察患者的神志、意识、血压、呼吸的变化，及有无奇脉。②准确记录24h尿量。③密切监测中心静脉压。④保持引流管通畅，严密观察引流量及其性质。
2 结果
14例患者术后均有烦躁、心率增快、呼吸困难、尿少、中心静脉压升高等。6例有奇脉，血压早期下降不明显、心包及纵隔引流管不畅各4例。急行剖胸手术清除积血，由于观察处理及时，13例痊愈出院，1例因术前心功能差，术中体外循环转流时间长，术后出现心包填塞，致低心输出量综合征，抢救无效死亡。
3 护理措施
体外循环心脏手术后病情常不稳定，变化复杂且迅速，如不及时发现及处理，可导致严重后果。而心脏手术后发生急性心包填塞、大出血为严重的早期并发症，处理不及时常导致死亡[1]。因此术后必须严密监测心率、心律、血压、中心静脉压、呼吸、尿量等。同时注意观察神志、意识、体温、引流量等，及时发现病情变化及并发症，及时抢救，使患者转危为安。
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3.1 心电监护 心包填塞的主要表现有血压低、脉搏快。脉搏变化比血压高低更有意义，因为它往往出现在血压下降之前[2]。血压宜控制在12～14.7/8～9.3kPa，以维持有效循环血量，保证心肺灌注。术后48h内测记1次/15min,平稳后改为1次/h，一般监护5～7d。本组10例脉搏细弱在130～150次/min，血压5～10/3～8kPa，给予多巴胺或加用多巴酚丁胺及肾上腺素均无效，结合尿少、中心静脉压高，给予剖胸手术止血，清除积血后病情逐渐平稳。
3.2 中心静脉压监测 中心静脉压测定是监测心包填塞症最主要方法[3]。因为心包填塞早期，机体为维持足够的心功能，以增加心率来代偿心排出量的减少，同时周围血管收缩，故动脉压仍正常。所以心包填塞的早期一般不出现动脉压下降。如中心静脉压逐渐升高，则提示有心包填塞的早期征象，故术后24h内虽然一般状况平稳或好转，但中心静脉压逐渐升高，应密切观察，并记录首次测量结果。本组病例术后中心静脉压由0.588～0.784kPa进行性升高达1.27～2.06kPa,心率130～150次/min,尿少，4例血压早期下降不明显，经补充血容量并多次给予速尿静脉注射，症状末见缓解。行剖胸探查确诊为急性心包填塞。由于处理及时，患者脱离危险。
, 百拇医药
3.3 尿量监测 尿量可反映肾脏灌注、心排血量和全身灌注情况[4]。因此术后48h内留置尿管，观察单位时间内尿量、颜色及性质，每小时测记尿量1次，准确记录出入量。当血压正常或降低而中心静脉压高又无尿时，可加大利尿剂，经利尿处理尿量仍不满意或有明显血尿时，应高度警惕心包填塞。
3.4 心包及纵隔引流管的护理 引流不畅是心包填塞发生的常见原因[5]。因此要经常挤捏引流管。术后12h挤捏1次/0.5h，12h后改为1次/h，24h后挤捏1次/2h，并严密观察引流量、颜色及性质。如引流管有较多的血凝块挤出，而心包及纵隔引流量都突然减少或停止，要高度警惕心包填塞的征象[6]。术后2～3h引流量可达150～200ml/h[5]，以后量逐渐减少，颜色由鲜红逐渐变浅。本组1例术后5h引流量达1 200ml，色鲜红。心率>140次/min，血压11.5/6kPa,中心静脉压1.72kPa,经输血、止血后引流量未见减少，立即剖胸手术，术中清除血块500g,彻底止血后引流量减少，患者脱离危险。3例术后引流量明显减少，出现烦躁、气急、心率加快，经医生检查疑为心包填塞，行剖胸手术，经及时处理患者逐渐康复。
, 百拇医药
3.5 心理护理 患者对各种管道、监侧仪的装置产生恐惧和不安的心理反应。故术前应做好解释工作，对术后出现心包填塞等病情加重作好安慰，并就剖胸手术的必要性及术后的配合问题进行耐心细致地解释，使其消除不良情绪反应，配合治疗护理。
综上所述，笔者认为当中心静脉压进行性升高、尿量减少或无尿、心率明显加快、血压下降，经使用利尿剂、多巴胺或加用多巴酚丁胺、肾上腺素无效时，要高度警惕心包填塞。当术后24h内虽然一般状况平稳，血压正常，但中心静脉压逐渐升高，应密切观察。当心包及纵膈引流量每小时超过200ml或突然减少，伴有烦躁、气促、心率加快、颈静脉怒张等应疑为急性心包填塞，做好剖胸探查止血的准备。
参考文献
1 陈子道，陈厚坤，祁家驹，等.体外循环心内直视手术后急性心包填塞.中华胸心血管外科杂志，1995，11(4)：251
, 百拇医药 2 白荣华.14例心包填塞症的观察体会.中华护理杂志，1994，29(4)：245～246
3 黄茂华.345例心内直视手术后心包及纵隔引流管的护理.护士进修杂志，1994，9(4)：28
4 杜乐英，董秀芜，钟华.体外循环下行心房粘液瘤摘除术的护理.护理学杂志，1997，12(4)：211
5 章灵君.心内直观术后并发晚期心脏压塞病人的护理.护理学杂志，1998，13(6)：253
6 谢银英，王余平.心脏直视术后急性心包填塞的护理.护士进修杂志，1994，9(1)：33
(收稿 1999-05-10), 百拇医药