冠心病监护病房程序化管理及其护理应用
作者：凌桂莲
单位：柳州市人民医院 广西柳州市 545001
关键词：冠心病监护；管理；护理
华夏医学9905105 冠心病监护病房(CCU)是以严重心脏疾病、心原性休克，特别是心肌梗塞患者为对象,对防治心律失常、减少猝死发生具有重要意义。抢救成功与否,取决于治疗措施是否及时和有效,它不仅是医生技术的反映,也是护士护理技能与职业责任心的体现。对CCU进行程序化管理,是提高护理质量和护士素质的必要手段,是统筹方法和运筹学知识在医疗管理中的应用。现将我科CCU程序化管理及其在护理中的应用谈谈以下几点体会。
1 CCU的布局原则
1.1 CCU各种仪器和物品管理严格做到“四定”(定人管理、定位放置、定品种数量、定时检查)、“三及时”(及时修理、及时消毒、及时补充)。
, 百拇医药
1.2 CCU各种物品放置应合理化、规范化:如内服药和外用药分开放;无菌物品和有菌物品分开放。CCU内设置柜架,常用体检物品放中、下层;特殊检查或抢救物品放上层。
2 CCU常用物品的配备、要求
2.1 监护设备 多功能心脏监护系统、无线遥测心电监护系统、电话传输心电监护系统、心电图机、除颤仪、心脏起搏装置、血流动力学监测系统、人工呼吸机、输液泵、推泵等。
2.2 抢救物品配备 全套气管插管设备、中心供氧、中心吸引装置、头部降温设备、抢救车、各种抢救治疗包如胸穿包、胃管包、尿管包、静脉切开包等。
2.3 抢救药品配备 各种抢救药品必须定量、定品种,特别是毒麻类药品应专人专柜管理。口服药、外用药及各种注射剂名称、常用量、浓度等字迹应清晰可见,如有缺失应及时补充。
, 百拇医药
2.4 无菌物品有明显标签和消毒日期,摆放位置绝对固定并依日期先后顺序放置。
2.5 抢救床为手摇三折床,设有护栏,活动式输液架、桌板。另备一块100cm×70cm硬木板,备心脏按压时用。
2.6 室内备有分散多处的各种型号电源插座、安全地线、去湿机、紫外线灯、空调。
2.7 CCU各种抢救物品完好率应100%,各种监护仪器均处于应激状态,如除颤仪放在随手可及之处,调节阀打开在使用指数位置,使之接通电源后即可使用。
3 CCU抢救原则
制定CCU抢救常规、抢救程序图,如心脏骤停、心室颤动、休克、急性心肌梗塞、心衰等抢救常规,人手一册,统一抢救程序和技术操作,为抢救患者争分夺秒。
, http://www.100md.com 4 日常工作程序化
护士长有日计划、周安排、工作日程;各级护理人员有工作程序。
5 CCU人员配备、要求及分工
通常CCU护士与患者比例为1∶2～3[1],为保证护理质量,要求护士临床工作3～5年以上,动作轻快,思维敏捷,责任心强,能胜任各项复杂的护理工作,熟悉心电图知识,掌握各种监护仪器操作,保证CCU抢救人员相对固定,抢救工作准确、及时,职责清楚,分工明确,工作落实,配合默契。
5.1 抢救护士 负责循环系统的复苏、呼吸道管理、心电监护和病情观察。具体措施是:迅速建立静脉通道,给予抢救药物;保持呼吸道通畅,给氧或应用人工呼吸机;严密心电监护,随时给电复律或电击除颤术;做好病情观察和记录;执行口头医嘱;配合医师进行临时心脏起搏术;协助医师完成各项检查如心脏电生理检查、心肌钙蛋白测定等。
, http://www.100md.com
5.2 辅助护士 由护士长担任。负责抢救现场指挥并协助抢救护士完成各项抢救工作,负责与有关部门取得联系。
5.3 机动护士 主要负责抢救联络工作,如与血库、家属联系,请会诊,术前准备。
6 CCU程序化护理管理
6.1 建立静脉通道 对各种危重心脏病患者,由于心肌严重缺血、损伤或坏死,易导致泵功能衰竭,也易促发严重心律失常甚至心脏骤停。所以应迅速建立静脉通道。CCU建立静脉通道要求中心静脉和外周静脉同时开放,置放中心静脉导管和静脉留置套管针[2],有利于中心静脉压监测、心肺复苏、溶栓治疗、急救药品的输入。通常选择的静脉有深部的颈内静脉、锁骨下静脉。浅表处的颈外静脉、正中静脉、贵要静脉、桡静脉、大隐静脉等粗大、平直易于穿刺、护理方便的血管[3]。心肺复苏抢救时最好选择距离心脏近的锁骨下静脉、颈外静脉、肘静脉且争取一次穿刺成功[4]。如遇严重休克、血管塌陷、穿刺困难的患者应行静脉切开后再置放静脉留置套管针。
, http://www.100md.com
6.2 吸氧 保持呼吸道通畅,及时改善缺氧状态,给鼻导管或鼻塞吸氧,以30%～40%氧浓度,2～4L/min氧流量为宜。严重者给高流量吸氧,6～8L/min。伴急性左心衰者氧气湿化瓶加50%酒精,以降低泡沫表面张力,使泡沫破裂,达到改善通气效果。对严重呼吸困难或呼吸衰竭者行气管插管,用简易呼吸囊加压给氧或使用人工呼吸机,必要时行气管切开。在给氧过程中注意观察给氧效果,更换鼻导管1次/24h。
6.3 病情观察 各种心脏急症,生命体征的监测和临床症状的观察是护理工作的重要内容,是常握病情变化的第一手段。
6.3.1 生命体征的监测 严密观察心电示波,注意心率、心律、ST-T段的改变和心律失常的发生和变化。测体温1次/4h,测心率、心律、呼吸、血压1次/0.5～1h,连续3d。查心电图1次/24h,急性心肌梗塞者头3d查心电图2次/d,后改为1次/d。若患者有心前区不适或心电示波有改变时即时查心电图1次。有并发症者应延长监测时间。
, 百拇医药
6.3.2 瞳孔和意识 意识和瞳孔是脑损害与病情发展趋势的重要标志,如患者因心脏疾病使脑血流量下降至脑供血不足或脑缺血时可出现意识模糊或意识丧失、抽搐、晕厥等阿-斯综合征;突然意识丧失、抽搐、呼吸断续或停止、大动脉搏动消失、血压测不到、心音消失、双侧瞳孔散大、对光反射消失提示心脏骤停等。护士应严密观察,发现情况立即报告医师处理。
6.3.3 临床征象观察 CCU患者通常有呼吸困难、心前区疼痛、胃肠道症状、高血压征象、紫绀。有的出现不典型症状如表情淡漠、嗜睡或烦躁、牙痛、咽喉不适、颈肩、背部压迫感或沉重感,或仅有左上肢、手指尖麻木感。
6.3.4 皮肤观察 肢体温度、皮肤粘膜、色泽、润度、周围颈静脉充盈度的观察,可以了解微循环状况,预防休克。对于急性心肌梗塞溶栓后的患者,应注意全身皮肤有无出血点或紫斑,一旦发现立即报告医生。
6.3.5 记24h出入量,维持水、电解质和酸碱平衡[5] CCU患者早期因出汗、呕吐,不能进食、躁动不安等,加上缺氧引起组织分解代谢加速,常有血容量不足、电解质紊乱及代谢性酸中毒。如不注意纠正可引起心律失常及血压下降。应严格观察尿量、尿比重、尿的颜色并记录了解有无血容量不足或急性肾功能不全;定期抽血查电解质了解体内电解质情况;作血气分析了解酸碱平衡紊乱性质、程度、缺氧情况等。
, 百拇医药
6.3.6 中心静脉压(CVP)测定 CVP可反映血容量、右心室功能及周围血管张力等变化。正常值为0.49～1.18kPa。临床上血压低时,若CVP<0.49kPa,表示血容量不足,应大量补液;若CVP>1.47kPa,除血管收缩药的影响外,表示右心功能不全,应减慢输液。
总之,CCU实行程序化管理,能使患者得到及时、准确、有效抢救,为抢救成功提供可靠条件。成员的明确分工、配合默契是抢救成功的重要保障。实行CCU程序化管理,临床效果明显提高,1996～1997年我科共收治危重患者238例,抢救成功率达94%,比1995年三级甲等医院评审前的成绩有较大提高。
参考文献
1 陈志周,范洪亮,刘桂蕊.急性心肌梗塞的心律失常.北京:中国医药科技出版社,1991.124
2 阎丽娥.急性心肌梗塞溶栓治疗的护理.中日友好医院学报,1994,3:47
3 杨伟贤,陈秀芳.静脉置管术的临床应用与护理.护士进修杂志,1995,10(1):7
4 张翠娥,王金铭,王丽.心肺复苏时应注意的问题.实用护理杂志,1994,10:41
5 苏鸿熙.重症加强监护学.北京:人民卫生出版社,1996.463
(收稿 1998-04-06), http://www.100md.com
单位：柳州市人民医院 广西柳州市 545001
关键词：冠心病监护；管理；护理
华夏医学9905105 冠心病监护病房(CCU)是以严重心脏疾病、心原性休克，特别是心肌梗塞患者为对象,对防治心律失常、减少猝死发生具有重要意义。抢救成功与否,取决于治疗措施是否及时和有效,它不仅是医生技术的反映,也是护士护理技能与职业责任心的体现。对CCU进行程序化管理,是提高护理质量和护士素质的必要手段,是统筹方法和运筹学知识在医疗管理中的应用。现将我科CCU程序化管理及其在护理中的应用谈谈以下几点体会。
1 CCU的布局原则
1.1 CCU各种仪器和物品管理严格做到“四定”(定人管理、定位放置、定品种数量、定时检查)、“三及时”(及时修理、及时消毒、及时补充)。
, 百拇医药
1.2 CCU各种物品放置应合理化、规范化:如内服药和外用药分开放;无菌物品和有菌物品分开放。CCU内设置柜架,常用体检物品放中、下层;特殊检查或抢救物品放上层。
2 CCU常用物品的配备、要求
2.1 监护设备 多功能心脏监护系统、无线遥测心电监护系统、电话传输心电监护系统、心电图机、除颤仪、心脏起搏装置、血流动力学监测系统、人工呼吸机、输液泵、推泵等。
2.2 抢救物品配备 全套气管插管设备、中心供氧、中心吸引装置、头部降温设备、抢救车、各种抢救治疗包如胸穿包、胃管包、尿管包、静脉切开包等。
2.3 抢救药品配备 各种抢救药品必须定量、定品种,特别是毒麻类药品应专人专柜管理。口服药、外用药及各种注射剂名称、常用量、浓度等字迹应清晰可见,如有缺失应及时补充。
, 百拇医药
2.4 无菌物品有明显标签和消毒日期,摆放位置绝对固定并依日期先后顺序放置。
2.5 抢救床为手摇三折床,设有护栏,活动式输液架、桌板。另备一块100cm×70cm硬木板,备心脏按压时用。
2.6 室内备有分散多处的各种型号电源插座、安全地线、去湿机、紫外线灯、空调。
2.7 CCU各种抢救物品完好率应100%,各种监护仪器均处于应激状态,如除颤仪放在随手可及之处,调节阀打开在使用指数位置,使之接通电源后即可使用。
3 CCU抢救原则
制定CCU抢救常规、抢救程序图,如心脏骤停、心室颤动、休克、急性心肌梗塞、心衰等抢救常规,人手一册,统一抢救程序和技术操作,为抢救患者争分夺秒。
, http://www.100md.com 4 日常工作程序化
护士长有日计划、周安排、工作日程;各级护理人员有工作程序。
5 CCU人员配备、要求及分工
通常CCU护士与患者比例为1∶2～3[1],为保证护理质量,要求护士临床工作3～5年以上,动作轻快,思维敏捷,责任心强,能胜任各项复杂的护理工作,熟悉心电图知识,掌握各种监护仪器操作,保证CCU抢救人员相对固定,抢救工作准确、及时,职责清楚,分工明确,工作落实,配合默契。
5.1 抢救护士 负责循环系统的复苏、呼吸道管理、心电监护和病情观察。具体措施是:迅速建立静脉通道,给予抢救药物;保持呼吸道通畅,给氧或应用人工呼吸机;严密心电监护,随时给电复律或电击除颤术;做好病情观察和记录;执行口头医嘱;配合医师进行临时心脏起搏术;协助医师完成各项检查如心脏电生理检查、心肌钙蛋白测定等。
, http://www.100md.com
5.2 辅助护士 由护士长担任。负责抢救现场指挥并协助抢救护士完成各项抢救工作,负责与有关部门取得联系。
5.3 机动护士 主要负责抢救联络工作,如与血库、家属联系,请会诊,术前准备。
6 CCU程序化护理管理
6.1 建立静脉通道 对各种危重心脏病患者,由于心肌严重缺血、损伤或坏死,易导致泵功能衰竭,也易促发严重心律失常甚至心脏骤停。所以应迅速建立静脉通道。CCU建立静脉通道要求中心静脉和外周静脉同时开放,置放中心静脉导管和静脉留置套管针[2],有利于中心静脉压监测、心肺复苏、溶栓治疗、急救药品的输入。通常选择的静脉有深部的颈内静脉、锁骨下静脉。浅表处的颈外静脉、正中静脉、贵要静脉、桡静脉、大隐静脉等粗大、平直易于穿刺、护理方便的血管[3]。心肺复苏抢救时最好选择距离心脏近的锁骨下静脉、颈外静脉、肘静脉且争取一次穿刺成功[4]。如遇严重休克、血管塌陷、穿刺困难的患者应行静脉切开后再置放静脉留置套管针。
, http://www.100md.com
6.2 吸氧 保持呼吸道通畅,及时改善缺氧状态,给鼻导管或鼻塞吸氧,以30%～40%氧浓度,2～4L/min氧流量为宜。严重者给高流量吸氧,6～8L/min。伴急性左心衰者氧气湿化瓶加50%酒精,以降低泡沫表面张力,使泡沫破裂,达到改善通气效果。对严重呼吸困难或呼吸衰竭者行气管插管,用简易呼吸囊加压给氧或使用人工呼吸机,必要时行气管切开。在给氧过程中注意观察给氧效果,更换鼻导管1次/24h。
6.3 病情观察 各种心脏急症,生命体征的监测和临床症状的观察是护理工作的重要内容,是常握病情变化的第一手段。
6.3.1 生命体征的监测 严密观察心电示波,注意心率、心律、ST-T段的改变和心律失常的发生和变化。测体温1次/4h,测心率、心律、呼吸、血压1次/0.5～1h,连续3d。查心电图1次/24h,急性心肌梗塞者头3d查心电图2次/d,后改为1次/d。若患者有心前区不适或心电示波有改变时即时查心电图1次。有并发症者应延长监测时间。
, 百拇医药
6.3.2 瞳孔和意识 意识和瞳孔是脑损害与病情发展趋势的重要标志,如患者因心脏疾病使脑血流量下降至脑供血不足或脑缺血时可出现意识模糊或意识丧失、抽搐、晕厥等阿-斯综合征;突然意识丧失、抽搐、呼吸断续或停止、大动脉搏动消失、血压测不到、心音消失、双侧瞳孔散大、对光反射消失提示心脏骤停等。护士应严密观察,发现情况立即报告医师处理。
6.3.3 临床征象观察 CCU患者通常有呼吸困难、心前区疼痛、胃肠道症状、高血压征象、紫绀。有的出现不典型症状如表情淡漠、嗜睡或烦躁、牙痛、咽喉不适、颈肩、背部压迫感或沉重感,或仅有左上肢、手指尖麻木感。
6.3.4 皮肤观察 肢体温度、皮肤粘膜、色泽、润度、周围颈静脉充盈度的观察,可以了解微循环状况,预防休克。对于急性心肌梗塞溶栓后的患者,应注意全身皮肤有无出血点或紫斑,一旦发现立即报告医生。
6.3.5 记24h出入量,维持水、电解质和酸碱平衡[5] CCU患者早期因出汗、呕吐,不能进食、躁动不安等,加上缺氧引起组织分解代谢加速,常有血容量不足、电解质紊乱及代谢性酸中毒。如不注意纠正可引起心律失常及血压下降。应严格观察尿量、尿比重、尿的颜色并记录了解有无血容量不足或急性肾功能不全;定期抽血查电解质了解体内电解质情况;作血气分析了解酸碱平衡紊乱性质、程度、缺氧情况等。
, 百拇医药
6.3.6 中心静脉压(CVP)测定 CVP可反映血容量、右心室功能及周围血管张力等变化。正常值为0.49～1.18kPa。临床上血压低时,若CVP<0.49kPa,表示血容量不足,应大量补液;若CVP>1.47kPa,除血管收缩药的影响外,表示右心功能不全,应减慢输液。
总之,CCU实行程序化管理,能使患者得到及时、准确、有效抢救,为抢救成功提供可靠条件。成员的明确分工、配合默契是抢救成功的重要保障。实行CCU程序化管理,临床效果明显提高,1996～1997年我科共收治危重患者238例,抢救成功率达94%,比1995年三级甲等医院评审前的成绩有较大提高。
参考文献
1 陈志周,范洪亮,刘桂蕊.急性心肌梗塞的心律失常.北京:中国医药科技出版社,1991.124
2 阎丽娥.急性心肌梗塞溶栓治疗的护理.中日友好医院学报,1994,3:47
3 杨伟贤,陈秀芳.静脉置管术的临床应用与护理.护士进修杂志,1995,10(1):7
4 张翠娥,王金铭,王丽.心肺复苏时应注意的问题.实用护理杂志,1994,10:41
5 苏鸿熙.重症加强监护学.北京:人民卫生出版社,1996.463
(收稿 1998-04-06), http://www.100md.com