脂蛋白(a)在腹部手术术中的变化及其与内皮素的关系
作者：张海萍 蔡宏伟 谭秀娟
单位：附属湘雅医院麻醉科 长沙 410008
关键词：麻醉；手术期间；脂蛋白(a)；内皮素
湖南医科大学学报990515 提要 观察15例静吸复合麻醉下上腹部手术术中血脂蛋白(a)[Lp(a)]与内皮素(ET)的变化及两者的关系。测定麻醉前、手术前、术中1h，术后30min的血Lp(a)及ET的变化。结果示，血液中Lp(a)及ET在术中1h均值较麻醉前有所增高，术后30min较麻醉前明显增高(P<0.05)。提示Lp(a)和ET在促进心脑血管疾病的发生发展中存在着密切联系。
中国图书分类号 R614.27
Changes in lipoprotein(a) and the relation between lipoprotein(a)
, 百拇医药
and endothelin in patients during upper abdominal surgery
Zhang Haiping Cai Hongwei Tan Xiujuan
(Department of Anesthesiology, Xiangya Hospital,Hunan Medical University, Changsha 410008)
Objective: We observed the changes in both serum lipoprotein(a)[Lp(a)] and plasma endothelin(ET) during upper abdominal surgery under intravenous combined with inhalation anesthesia and we also analyzed their correlativity. Methods: Fifteen patients, scheduled for upper abdominal surgery, were anesthetized with total does of fentanal 8～12μg*kg-1 and inhalation of 1～2 MAC enflurane. Serum Lp(a) and plasma ET at pre-anesthesia, pre-operation, 1h from the start of operation and 30min after operation were determined. Results: The average concentrations of Lp(a) and ET were increased at 1h from the start of operation compared with pre-anesthesia, but had no statistical significance. Lp(a) and ET were significantly higher at 30min after operation than pre-anesthesia(P<0.05). Conclusion: Lp(a) and ET have a close relation in advancing cardio-cerebral blood vessel diseases.
, 百拇医药
Key words anesthesia; intraoperative period; lipoprotein(a); endothelion
脂蛋白(a)[Lp(a)]是1963年由Berg首先发现并命名的[1]，是冠心病(CHD)的独立危险因子，它与动脉粥样硬化(AS)的关系已成为热门课题，认为它是联系血脂与纤溶系统的桥梁[2]。Kawada等[3]观察了术后病人血Lp(a)的变化，认为Lp(a)亦是急性期蛋白之一，在外科损伤的恢复中起重要作用，而Lp(a)在术中的变化未见报道。本文通过探索静吸复合麻醉下上腹部手术术中血Lp(a)及ET的变化，探索Lp(a)在围术期中的作用，为心脑血管疾病患者安全度过围术期提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
, http://www.100md.com
择期上腹部手术15例，男8例，女7例，年龄20～60岁，体重40～80kg。其中肝胆手术7例，胃部手术8例。术前全身情况分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，术前心、肝、肺、肾功能正常，无高血压、心脑血管及内分泌疾病，水、电介质及酸碱平衡正常。
1.2 方法
1.2.1 麻醉诱导及维持 维持前30min肌注鲁米那钠100mg及阿托品0.5mg。入室后，局麻下左侧桡动脉穿刺置管接HMU-Ⅱ型心功能监测仪，静卧10min后行麻醉诱导，咪唑安定0.2mg.kg-1，芬太尼4μg.kg-1，依托米脂0.3mg.kg-1及琥铂胆碱1.5mg.kg-1静注。气管插管后机控呼吸，潮气量为8～10ml.kg-1，呼吸比1∶2，呼吸频率13次.min-1，接麻醉气体分析仪吸入1-2 MAC安氟醚，间歇静注芬太尼、维库嗅铵维持麻醉，芬太尼总量控制在8～12μg.kg-1，术中输入复方氯化钠10ml.kg-1.h-1，并酌情输血。
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1.2.2 血标本的采集及测定 血标本从桡动脉取血，采血时相为麻醉前、手术前、术中1h，术后30min，用ELISA法(南京军区总医院提供药盒)测定血清Lp(a)(15例)，用均相竞争法(解放军总医院提供放免药盒)直接测定血浆ET(9例)。
1.3 统计学处理
数据均采用均数±标准差(
±s)表示。由于Lp(a)呈偏态分布，故均经对数转换或平方根转换后再行统计分析，并计算中位数M。数据统计采用配对计量资料比较的t检验及直线回归相关分析。
2 结 果
血Lp(a)和ET于术中1h均值较麻醉前增高，但无统计学意义(P>0.05)，于术后30min 明显高于麻醉前(P<0.05)(附表)。术中Lp(a)变化与ET的变化呈显著正相关(r=0.4327,P<0.05)。
, 百拇医药
附表 Lp(a)和ET的变化(±s)
Lp(a)(mg.dl-1)
(M)
ET(pg.ml-1)
例数
15
9
麻醉前
13.00±7.35
(15.35)
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66.50±15.76
手术前
12.85±5.89
(13.47)
62.20±8.53
术中1h
17.02±9.27
(18.76)
79.80±11.08
术后30min
20.60±10.97
(22.09)①
, http://www.100md.com
88.91±12.56①
与麻醉前比较①P<0.05
3 讨 论
Lp(a)与血纤溶酶原有很强的同源性并与AS有密切的关系。目前各型CHD及脑梗死疾病患者Lp(a)水平明显增高已获公认[4，5]，它的致病机制可能有以下2点：①Lp(a)沉积于血管壁后可通过LDL受体途径、非特异吞噬作用和清道夫受体途径进入单核巨噬细胞和平滑肌细胞，而清道夫受体不受细胞内脂质的向下调节作用影响，因此细胞内脂质不断增多，直至细胞坏死[6]。Lp(a)还可通过影响LDL受体，进而影响LDL的摄取、组成及细胞内胆固醇的合成[7]。②Lp(a)可与纤维蛋白结合，抑制纤溶酶原及t-PA等活性，使纤溶功能低下，凝血相对亢进，从而促进粥样斑块上的急慢性血栓形成[2，8，9]。大多数研究认为Lp(a)水平>30mg.dl-1时则发生心脑血管疾病的相对危险将大大增加[10]。近年还发现，Lp(a)水平不但在各型CHD中增高，而且可能是急性心肌梗死的急性应激反应[5，11]，心肌梗死组高于心绞痛等其它CHD组，而在心肌梗死组中，急性发作患者高于慢性患者。Kwada等[3]亦认为Lp(a)与急性期蛋白Om和α1-At的时间曲线相似，也是急性期蛋白之一。本组资料表明术中1h Lp(a)均值较麻醉前增高，而在术后30min明显增高(P<0.05)，说明在麻醉和手术等应激状态下，Lp(a)有增高趋势，再次证明了Lp(a)是急性期应激蛋白，与文献报道相符。术后Lp(a)增高更明显，这与临床上围术期心脑血管事件多发生在术后相一致，表明围术期在应激状态下可能有一些激素的变化，应引起注意。
, http://www.100md.com
ET是人体内最强的缩血管物质，是心脑血管疾病的内源性致病因子，它的致病机制多认为与强烈的血管痉挛有关。本资料表明ET在术中亦有升高趋势，并与Lp(a)呈明显的正相关，提示两者在促进心脑血管疾病发生发展中存在着密切联系，其关系在于血管痉挛有利于血栓形成，血栓形成加重缺血，缺血导致进一步的血管痉挛，这样形成恶性循环。关于两者的关系，尚待进一步的证实。
综上所述，围术期仅保证血流动力学稳定远远不够，应尽量把各种有害的应激激素控制在最低水平，这对原有心脑血管疾病的患者安全度过围术期至关重要。
参考文献
1 Berg K. A new serum type system man-The LP system. Acta Path Microbiol Scand, 1963,59:369～382
2 Franceschini G, Cofrancesco E, Safa O, et al. Association of Lipoprotein(a) with atherothrombotic events and fibrinolytic variables: A case-control study. Thromb Res, 1995,78(3):227～238
, 百拇医药
3 Kawade M, Maeda S, Abe A, et al. Alterations in plasma Lp(a) lipoprotein [Lp(a)] and acute phase proteins after surgical operation. Clin Chem, 1984,30:941
4 Hurai A, Miyahara T, Fujimoto N, et al. Lp(a) lipoprotein as a risk factor for coronary heart disease and cerebral infarction. Atherosclerosis, 1986,59:199～204
5 项志敏，陈在嘉，陈保生，等.冠心病患者血清脂蛋白(a)浓度变化.中华心血管病杂志，1994，22(3)：195～197
6 Scanu AM, Lawn RM, Berg K. Lipoprotein(a) and atherosclerosis. Ann Intern Med, 1991,115(3):209～218
, http://www.100md.com
7 Gilligan S, Owens D, Stinson J, et al. The effect of reduction of lipoprotein(a) on cellular cholesterol synthesis in non-diabetic and Type 2 diabetic subjects. Biochem Biophys Acta, 1995,1254(2):187～192
8 Walter-Bowie EJ. Lipid-related clotting reactions of clinical significance. Arch Pathol Lab Med, 1992,116:1345～1349
9 Edelberg J, Pizzo SV. Lipoprotein(a) regulates plasma generation and inhibition. Chem Phy Lipids, 1994,67-68:363～368
10 Armstrong VW, Gremer P, Eberler E, et al. The association between serum Lp(a) concentrations and angiographically assessed coronary atherosclerosi: Dependence on serum LDL levels. Atherosclerosis, 1986,62:249～257
11 野间昭夫.ηおゐこぺη(a)ε动脉硬化.内科，1990，66(1)：37～41, http://www.100md.com
单位：附属湘雅医院麻醉科 长沙 410008
关键词：麻醉；手术期间；脂蛋白(a)；内皮素
湖南医科大学学报990515 提要 观察15例静吸复合麻醉下上腹部手术术中血脂蛋白(a)[Lp(a)]与内皮素(ET)的变化及两者的关系。测定麻醉前、手术前、术中1h，术后30min的血Lp(a)及ET的变化。结果示，血液中Lp(a)及ET在术中1h均值较麻醉前有所增高，术后30min较麻醉前明显增高(P<0.05)。提示Lp(a)和ET在促进心脑血管疾病的发生发展中存在着密切联系。
中国图书分类号 R614.27
Changes in lipoprotein(a) and the relation between lipoprotein(a)
, 百拇医药
and endothelin in patients during upper abdominal surgery
Zhang Haiping Cai Hongwei Tan Xiujuan
(Department of Anesthesiology, Xiangya Hospital,Hunan Medical University, Changsha 410008)
Objective: We observed the changes in both serum lipoprotein(a)[Lp(a)] and plasma endothelin(ET) during upper abdominal surgery under intravenous combined with inhalation anesthesia and we also analyzed their correlativity. Methods: Fifteen patients, scheduled for upper abdominal surgery, were anesthetized with total does of fentanal 8～12μg*kg-1 and inhalation of 1～2 MAC enflurane. Serum Lp(a) and plasma ET at pre-anesthesia, pre-operation, 1h from the start of operation and 30min after operation were determined. Results: The average concentrations of Lp(a) and ET were increased at 1h from the start of operation compared with pre-anesthesia, but had no statistical significance. Lp(a) and ET were significantly higher at 30min after operation than pre-anesthesia(P<0.05). Conclusion: Lp(a) and ET have a close relation in advancing cardio-cerebral blood vessel diseases.
, 百拇医药
Key words anesthesia; intraoperative period; lipoprotein(a); endothelion
脂蛋白(a)[Lp(a)]是1963年由Berg首先发现并命名的[1]，是冠心病(CHD)的独立危险因子，它与动脉粥样硬化(AS)的关系已成为热门课题，认为它是联系血脂与纤溶系统的桥梁[2]。Kawada等[3]观察了术后病人血Lp(a)的变化，认为Lp(a)亦是急性期蛋白之一，在外科损伤的恢复中起重要作用，而Lp(a)在术中的变化未见报道。本文通过探索静吸复合麻醉下上腹部手术术中血Lp(a)及ET的变化，探索Lp(a)在围术期中的作用，为心脑血管疾病患者安全度过围术期提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
, http://www.100md.com
择期上腹部手术15例，男8例，女7例，年龄20～60岁，体重40～80kg。其中肝胆手术7例，胃部手术8例。术前全身情况分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，术前心、肝、肺、肾功能正常，无高血压、心脑血管及内分泌疾病，水、电介质及酸碱平衡正常。
1.2 方法
1.2.1 麻醉诱导及维持 维持前30min肌注鲁米那钠100mg及阿托品0.5mg。入室后，局麻下左侧桡动脉穿刺置管接HMU-Ⅱ型心功能监测仪，静卧10min后行麻醉诱导，咪唑安定0.2mg.kg-1，芬太尼4μg.kg-1，依托米脂0.3mg.kg-1及琥铂胆碱1.5mg.kg-1静注。气管插管后机控呼吸，潮气量为8～10ml.kg-1，呼吸比1∶2，呼吸频率13次.min-1，接麻醉气体分析仪吸入1-2 MAC安氟醚，间歇静注芬太尼、维库嗅铵维持麻醉，芬太尼总量控制在8～12μg.kg-1，术中输入复方氯化钠10ml.kg-1.h-1，并酌情输血。
, http://www.100md.com
1.2.2 血标本的采集及测定 血标本从桡动脉取血，采血时相为麻醉前、手术前、术中1h，术后30min，用ELISA法(南京军区总医院提供药盒)测定血清Lp(a)(15例)，用均相竞争法(解放军总医院提供放免药盒)直接测定血浆ET(9例)。
1.3 统计学处理
数据均采用均数±标准差(
±s)表示。由于Lp(a)呈偏态分布，故均经对数转换或平方根转换后再行统计分析，并计算中位数M。数据统计采用配对计量资料比较的t检验及直线回归相关分析。2 结 果
血Lp(a)和ET于术中1h均值较麻醉前增高，但无统计学意义(P>0.05)，于术后30min 明显高于麻醉前(P<0.05)(附表)。术中Lp(a)变化与ET的变化呈显著正相关(r=0.4327,P<0.05)。
, 百拇医药
附表 Lp(a)和ET的变化(
±s)Lp(a)(mg.dl-1)
(M)
ET(pg.ml-1)
例数
15
9
麻醉前
13.00±7.35
(15.35)
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66.50±15.76
手术前
12.85±5.89
(13.47)
62.20±8.53
术中1h
17.02±9.27
(18.76)
79.80±11.08
术后30min
20.60±10.97
(22.09)①
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88.91±12.56①
与麻醉前比较①P<0.05
3 讨 论
Lp(a)与血纤溶酶原有很强的同源性并与AS有密切的关系。目前各型CHD及脑梗死疾病患者Lp(a)水平明显增高已获公认[4，5]，它的致病机制可能有以下2点：①Lp(a)沉积于血管壁后可通过LDL受体途径、非特异吞噬作用和清道夫受体途径进入单核巨噬细胞和平滑肌细胞，而清道夫受体不受细胞内脂质的向下调节作用影响，因此细胞内脂质不断增多，直至细胞坏死[6]。Lp(a)还可通过影响LDL受体，进而影响LDL的摄取、组成及细胞内胆固醇的合成[7]。②Lp(a)可与纤维蛋白结合，抑制纤溶酶原及t-PA等活性，使纤溶功能低下，凝血相对亢进，从而促进粥样斑块上的急慢性血栓形成[2，8，9]。大多数研究认为Lp(a)水平>30mg.dl-1时则发生心脑血管疾病的相对危险将大大增加[10]。近年还发现，Lp(a)水平不但在各型CHD中增高，而且可能是急性心肌梗死的急性应激反应[5，11]，心肌梗死组高于心绞痛等其它CHD组，而在心肌梗死组中，急性发作患者高于慢性患者。Kwada等[3]亦认为Lp(a)与急性期蛋白Om和α1-At的时间曲线相似，也是急性期蛋白之一。本组资料表明术中1h Lp(a)均值较麻醉前增高，而在术后30min明显增高(P<0.05)，说明在麻醉和手术等应激状态下，Lp(a)有增高趋势，再次证明了Lp(a)是急性期应激蛋白，与文献报道相符。术后Lp(a)增高更明显，这与临床上围术期心脑血管事件多发生在术后相一致，表明围术期在应激状态下可能有一些激素的变化，应引起注意。
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ET是人体内最强的缩血管物质，是心脑血管疾病的内源性致病因子，它的致病机制多认为与强烈的血管痉挛有关。本资料表明ET在术中亦有升高趋势，并与Lp(a)呈明显的正相关，提示两者在促进心脑血管疾病发生发展中存在着密切联系，其关系在于血管痉挛有利于血栓形成，血栓形成加重缺血，缺血导致进一步的血管痉挛，这样形成恶性循环。关于两者的关系，尚待进一步的证实。
综上所述，围术期仅保证血流动力学稳定远远不够，应尽量把各种有害的应激激素控制在最低水平，这对原有心脑血管疾病的患者安全度过围术期至关重要。
参考文献
1 Berg K. A new serum type system man-The LP system. Acta Path Microbiol Scand, 1963,59:369～382
2 Franceschini G, Cofrancesco E, Safa O, et al. Association of Lipoprotein(a) with atherothrombotic events and fibrinolytic variables: A case-control study. Thromb Res, 1995,78(3):227～238
, 百拇医药
3 Kawade M, Maeda S, Abe A, et al. Alterations in plasma Lp(a) lipoprotein [Lp(a)] and acute phase proteins after surgical operation. Clin Chem, 1984,30:941
4 Hurai A, Miyahara T, Fujimoto N, et al. Lp(a) lipoprotein as a risk factor for coronary heart disease and cerebral infarction. Atherosclerosis, 1986,59:199～204
5 项志敏，陈在嘉，陈保生，等.冠心病患者血清脂蛋白(a)浓度变化.中华心血管病杂志，1994，22(3)：195～197
6 Scanu AM, Lawn RM, Berg K. Lipoprotein(a) and atherosclerosis. Ann Intern Med, 1991,115(3):209～218
, http://www.100md.com
7 Gilligan S, Owens D, Stinson J, et al. The effect of reduction of lipoprotein(a) on cellular cholesterol synthesis in non-diabetic and Type 2 diabetic subjects. Biochem Biophys Acta, 1995,1254(2):187～192
8 Walter-Bowie EJ. Lipid-related clotting reactions of clinical significance. Arch Pathol Lab Med, 1992,116:1345～1349
9 Edelberg J, Pizzo SV. Lipoprotein(a) regulates plasma generation and inhibition. Chem Phy Lipids, 1994,67-68:363～368
10 Armstrong VW, Gremer P, Eberler E, et al. The association between serum Lp(a) concentrations and angiographically assessed coronary atherosclerosi: Dependence on serum LDL levels. Atherosclerosis, 1986,62:249～257
11 野间昭夫.ηおゐこぺη(a)ε动脉硬化.内科，1990，66(1)：37～41, http://www.100md.com