心梗后室性心律失常的发生、相关因素、检测及治疗
作者：刘洪霞
单位：山东省泰山慢性病医院，山东 泰安 271000
关键词：心肌梗死；室性心律失常；药物疗法
现代诊断与治疗990511
摘要：室性心律失常(Ventricular arrhythmia,VA)是心肌梗死后并发症之一，心梗生存者50%的死亡是由于致命性VA引起。VA的存在影响着心梗患者的预后。了解心梗后VA的发生、相关因素、检测方法及治疗，对临床工作有一定的意义。
中图分类号：R 541.7；R 542.2+2 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(1999)05-0282-02
The Occurance,Correlative Factor,Detection and Treatment of Ventricular
, 百拇医药
Arrhythmias after Myocardial Infarction
LIU Hong-xia
(Taishan Chronic Disease Hospital of Shandong Province,Taian 271000,China)
1 心肌梗死后VA的发生及相关因素
De Rosa等[1]对90例急性心梗病人应用Holter监测，发现复杂性室早(Complicated ventricular extrasystoe,CVE)的发生率为：急性期85.5%(77/90)；第二个72小时为8.5%(7/80)；出院前为18.5%(15/80)；在1、3、6及12个月时分别为35%、28.8%、24.6%及24.6%。Maggioni等[2]在GISSI-2研究中，对8676例心梗后溶栓的病人，出院前Holter监测VA的发生率为64.1%，随访6个月无VA病人的病死率为2.0%，早搏1～10个/小时者病死率为2.7%，早搏>10个/小时者病死率为5.5%，CVE病人病死率为4.8%，20%病人有频繁VA。上述结果显示，心梗后VA的发生率、病死率较高，严重影响了心梗后患者的生存及预后。
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心梗后VA的相关因素有：(1)左室扩大、左室容积增加：心梗后由于心肌缺血、坏死及疤痕形成、心室扩大等，导致心肌结构重塑。心肌负荷的增加，心肌细胞的过度伸展，易诱发细胞去极化，触发异位兴奋点兴奋，导致VA发生。Poporic等通过对97例心梗后病人进行Logistic回归分析后发现，CVE与收缩末期及舒张末期容积增加有关[3]。Sledzevaskaia等对1096例急性心梗患者经过3年的研究，得出心梗后左室扩大在心功能不全的进展及心律失常形成方面起一定作用[4]。(2)QT离散度及QTc间期增加：心梗后心肌疤痕的形成，导致了心室肌复极的不一致性，易致心肌多部位折返激动，产生VA。Kaliska等[5]对21例心梗后伴持续性室速及17例心梗后不伴VA的病人进行比较，发现QT离散度与QTc间期在室速组明显增高。当QTc离散度>60ms时，对心梗后VA性猝死有预测价值。Qikarinen等[6]的研究也支持心梗后持续性室速的发生与QT离散度增加有关。(3)左室功能降低、体液因素改变：心梗后伴左室功能降低时，由于神经体液活性改变，如儿茶酚胺的释放、交感肾上腺素能活性的增高、肾素-血管紧张素系统激活及副交感神经张力降低等，可诱发或加重VA。多项研究表明，心梗后VA的发生与左室功能降低有关[6，11]。
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2 心梗后VA的临床检测及预测因素
心梗后VA的检测，有无创性技术，包括Holter心电监测、运动试验、信号平均心电图(SAECG)、放射性核素及超声心动图、心率变异等；有创性技术，包括冠脉造影及程序化心室刺激等来进行VA的危险分层[7]。心室晚电位的存在、左室射血分数降低(LVEF<36%)、室早>10次/小时、左室扩大、心肌缺血、QTc延长>60ms被认为属于高危险组，对总病死率及猝死率有预测价值[7～10]。因此，临床工作中，对心梗后患者要积极进行有关检测，从而及时发现高危人群，及时进行治疗，对预防猝死及减少死亡率有重要意义。
3 心梗后VA的药物治疗
鉴于心律失常抑制试验(CAST)的结果，目前临床上不支持对心梗后无症状的室早及非持续性室速进行治疗。而对高危病人、具有VA性猝死的危险标志：如有症状的室速、LVEF<36%、心肌缺血、室早>10次/h、晚电位阳性及自主神经系统紊乱等[11]，应进行治疗。由于抗心律失常药物的副作用及心梗后随着时间的推移，心性猝死的危险性减弱，因此，抗心律失常治疗的时间窗被限制在心梗后1年也是重要的[8]。
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3.1 Ⅰ类抗心律失常药物 自CAST的Ⅰ、Ⅱ期结果分析后，Ⅰ类药物由于不能降低患者的病死率，反而因潜在的致心律失常作用而增加病死率。目前此类药物应用受到限制，尤其是在低危病人中。
3.2 β受体阻滞剂 多宗试验显示，β受体阻滞剂(心得安、美多心安)是预防猝死的首选药物，它可减少心梗后病人的猝死及病死率[12～14]。其作用可能通过减少CVA的发生，同时减弱CVA的节律变异，增加室颤阈值[15]。此类药物为心梗后病人的首选用药。
3.3 胺碘酮 胺碘酮是美国目前唯一的能口服、静脉给药的抗心律失常药物。静脉用药产生有利的血液动力学变化，不产生口服制剂的副作用[16]。最近一项EMIAT的心梗后病人预防应用胺碘酮的亚组研究中，单变量分析显示，对LVEF<30%、有心律失常、基础心率增加且应用β受体阻滞剂治疗的病人，给予胺碘酮治疗，其病死率低[17](但两药合用应持慎重态度)。Cairns等[18]在CAMIAT心梗后伴频发、重复性室早病人的预后研究中，得出胺碘酮减少室颤及VA所致病死率。上述研究结果显示，对LVEF降低、室早>10次/小时的病人应用胺碘酮效果肯定。为了避免副作用的出现，建议小剂量(0.2～0.4/d)、短期(1年内)用药。
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3.4 维拉帕米 一项DAVIT-Ⅱ现阶段的分析，目的是估价应用维拉帕米治疗心梗后早期(1周)有心律失常并发症，如室颤、室速及Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞；有或无心衰的疗效。结果显示：维拉帕米可减少有早期心律失常而无心衰病人的病死率(减少60%，P=0.02)及18个月的病死率(减少35%，P=0.02)，而不能改变有心衰并发症病人的病死率[19]。但目前有关维拉帕米的研究尚少，其临床意义有待进一步评价。
3.5 索他洛尔 索他洛尔是一种非心脏选择性的β类肾上腺素阻滞药物，同时具有潜在的Ⅲ类抗心律失常药物的作用。Day等[20]通过对心梗后67例病人随机给予索他洛尔及安慰剂治疗，随访6个月。与安慰剂相比，索他洛尔组病人QTc离散度显著减少(P<0.05)，从而减少了VA的发生。是目前较有发展前途的一种药物。
3.6 开搏通 由于心梗后VA的发生与心肌缺血、心功能降低，左室扩大等因素相关。因此应用开搏通通过作用于左室的重构、左室功能及心肌缺血而起作用。Sogaard等[9]对58例LVEF降低的病人分别给予开搏通及安慰剂治疗，开搏通组VA显著减少(P<0.05)。在大面积心梗的病人中，心衰、CVE、死亡及缺血事件发生增加。在这些病人中，抗心律失常治疗的干预并不改善预后，应用ACEI治疗可减少CVE的流行、死亡及再发心梗的发生率[21]。因此，临床上对心梗后病人可常规应用开搏通作为抗心律失常治疗的辅助治疗。
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3.7 埋藏式自动转复除颤器(Implantable cardiverter defibrillation,ICD) 自从Mirowski发明ICD后，在过去的20年里一直盛行。其终止心律失常性猝死的有效性已经得到肯定。同时与传统药物疗法相比，有较低的病死率[22]。其不仅可作为心源性猝死的二级预防，也可作为心梗后病人伴左室功能不全、非持续性室速及电生理研究时有可诱发室速的一级预防[23]。如果经济条件允许，ICD为一安全、有效的疗法。
作者简介：刘洪霞(1964-)，女，山东泰安人，主治医师，硕士，主要从事心血管疾病研究。
参考文献：
[1]De Rosa F,Boncompagni F,Carvelli A,et al.Ventricular arrythmias in the acute phase of myocardial infarct and in the postinfarct A 1-year follow-up[J].G Ital Cardiol,1990,20(7):607-614.
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[2]Maggioni AP,Zuanetti G,Franzosi MG,et al.Prevalence and prognostic significance of ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction in the fibrinolysic era[J].Circulation,1993,87(2):312-322.
[3]Popovic AD,Neskovic AN,Paviovski K,et al.Association of ventricular arrhythmias with left ventricular remodelling after myocardial infarction[J].Heart,1997,77(5):423-427.
[4]Sledzevaskaia IK,Shumakov VA,Malinovakaia IE,et al.Ventricular fibrillation in myocardial infarct patients:the factors determining the prognosis[J].Lik Sprava,1997,4:46-48.
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[5]Kliska G,Alberty R,Kmec P,et al.Dispersion of the Q-T interval after myocardial infarction[J].Brastisl Lek Listy,1997,98(7-8)：374-378.
[6]Oikarinen L,Viitasalo M,Toivonen L,et al.Dispersion of the QT interval in post myocardial infarctions patients presenting with ventricular tachycardia or with ventricular fibrillation[J].Am J Cardiol,1998,81(6):694-697.
[7]Sadoul N,Aliot E.Electric stability of the heart after myocardial infarction:role of anti-arrhythmia agents during post infarction[J].Arch Maicoeur Vaiss,1992,85(Suppl):773-780.
, 百拇医药
[8]Pratt CM,Waldo AI,Gamm AJ,et al.Can antiarrhythmic drugs survive survival trials [J].Am J Cardiol,1998,18(6A):24D-34D.
[9]Sogaard P,Gotzsche CO,Ravkide J,et al.Ventricular arrhythmias in the acute and chronic phase after acute myocardial infarction.Effect of intervention with captopril[J].Circulation,1994,90(1):101-107.
[10]Peters RW,Byington RP,Barker A,et al.Prognostic value of prolonged ventricular depolarization following myocardial infarction:the BHAT experience.The BHAT Study Group[J].J Clin Epidemiol,1990,43(2):167-172.
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[11]Aros Borau F,Loma Osorio A,Torres Bosco A,et al.Stratification of arrhythmia risk and therapeutic options in survivors of acute myocardial infarction[J].Rev Esp Cardiol,1996,49(3):157-165.
[12]Halawa B.Pharmacologic treatment for ventricular arrhythmias[J].Pol Merkuriusz Lek,1997,3(14):45-49.
[13]Dietz A,Marz M.Drug therapy of cardial arrhythmias 199[J].Fortschr Med,1997,115(33):32.
[14]Hjalmarson A.Effects of beta blockade on sudden cardiac death during acute myocardial infarction and the post infarction period[J].Am J Cardiol,1997,80(9B):35-39.
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[15]Aronow WS.Post infarction use of beta-blocker in elderly patients[J].Drugs Aging,1997,11(6):424-432.
[16]Desai AD,Chun S,Sung RJ,et al.The role of intravenous amiodarone in the management of cardiac arrhythmias[J].Ann Intern Med,1997,127(4):294-303.
[17]Janse MJ,Malik M,Camm AJ,et al.Identification of post acute myocardial infarction patients with potential benefit from prophylactic treatment with amiodarone.A substudy of EMIAT[J].Eur Heart J,1998,19(1):85-95.
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[18]Cairus JA,Conndlly SJ,Roberts R.Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarinations:CAMIAT[J].Lancet,1997,349(9053):675-682.
[19]Vaage Nilson M,Hansen JF,Mellemgaard K,et al.Effect of verapamil on the prognosis of patients with early post infarction electrical or mechnical complations.The Danish Verapamil Infarction Trial 2(DAVIT2)[J].Int J Cardiol,1995,48(3):255-258.
, 百拇医药
[20]Day CP,Mccomb JM,Matthews J,et al.Reduction in QT dispersion by sotalol following myocardial infarction[J].Eur Heart,1991,12(3):423-427.
[21]Jeopersen C.Post infarction myocardial ischemia:clinical importance and risk factor[J].Arch Mal Coeur Vaiss,1995,88(4):17-27.
[22]Akiyama T.Ventricular arrhythmias and cardiac sudden death:an insight from recent multicenter randomized clinical trials[J].Keio J Med,1996,45(4):313-317.
[23]Wolfe DA,Kosinski D,Grubb BP,et al.Update on implantable cardiverter-defibrillations.New safer devices have led to changes in indications[J].Postgrad Med,1998,103(1):115-116,119-123,129-130.
收稿日期：1998-10-09，修回日期：1998-12-03, 百拇医药
单位：山东省泰山慢性病医院，山东 泰安 271000
关键词：心肌梗死；室性心律失常；药物疗法
现代诊断与治疗990511
摘要：室性心律失常(Ventricular arrhythmia,VA)是心肌梗死后并发症之一，心梗生存者50%的死亡是由于致命性VA引起。VA的存在影响着心梗患者的预后。了解心梗后VA的发生、相关因素、检测方法及治疗，对临床工作有一定的意义。
中图分类号：R 541.7；R 542.2+2 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(1999)05-0282-02
The Occurance,Correlative Factor,Detection and Treatment of Ventricular
, 百拇医药
Arrhythmias after Myocardial Infarction
LIU Hong-xia
(Taishan Chronic Disease Hospital of Shandong Province,Taian 271000,China)
1 心肌梗死后VA的发生及相关因素
De Rosa等[1]对90例急性心梗病人应用Holter监测，发现复杂性室早(Complicated ventricular extrasystoe,CVE)的发生率为：急性期85.5%(77/90)；第二个72小时为8.5%(7/80)；出院前为18.5%(15/80)；在1、3、6及12个月时分别为35%、28.8%、24.6%及24.6%。Maggioni等[2]在GISSI-2研究中，对8676例心梗后溶栓的病人，出院前Holter监测VA的发生率为64.1%，随访6个月无VA病人的病死率为2.0%，早搏1～10个/小时者病死率为2.7%，早搏>10个/小时者病死率为5.5%，CVE病人病死率为4.8%，20%病人有频繁VA。上述结果显示，心梗后VA的发生率、病死率较高，严重影响了心梗后患者的生存及预后。
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心梗后VA的相关因素有：(1)左室扩大、左室容积增加：心梗后由于心肌缺血、坏死及疤痕形成、心室扩大等，导致心肌结构重塑。心肌负荷的增加，心肌细胞的过度伸展，易诱发细胞去极化，触发异位兴奋点兴奋，导致VA发生。Poporic等通过对97例心梗后病人进行Logistic回归分析后发现，CVE与收缩末期及舒张末期容积增加有关[3]。Sledzevaskaia等对1096例急性心梗患者经过3年的研究，得出心梗后左室扩大在心功能不全的进展及心律失常形成方面起一定作用[4]。(2)QT离散度及QTc间期增加：心梗后心肌疤痕的形成，导致了心室肌复极的不一致性，易致心肌多部位折返激动，产生VA。Kaliska等[5]对21例心梗后伴持续性室速及17例心梗后不伴VA的病人进行比较，发现QT离散度与QTc间期在室速组明显增高。当QTc离散度>60ms时，对心梗后VA性猝死有预测价值。Qikarinen等[6]的研究也支持心梗后持续性室速的发生与QT离散度增加有关。(3)左室功能降低、体液因素改变：心梗后伴左室功能降低时，由于神经体液活性改变，如儿茶酚胺的释放、交感肾上腺素能活性的增高、肾素-血管紧张素系统激活及副交感神经张力降低等，可诱发或加重VA。多项研究表明，心梗后VA的发生与左室功能降低有关[6，11]。
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2 心梗后VA的临床检测及预测因素
心梗后VA的检测，有无创性技术，包括Holter心电监测、运动试验、信号平均心电图(SAECG)、放射性核素及超声心动图、心率变异等；有创性技术，包括冠脉造影及程序化心室刺激等来进行VA的危险分层[7]。心室晚电位的存在、左室射血分数降低(LVEF<36%)、室早>10次/小时、左室扩大、心肌缺血、QTc延长>60ms被认为属于高危险组，对总病死率及猝死率有预测价值[7～10]。因此，临床工作中，对心梗后患者要积极进行有关检测，从而及时发现高危人群，及时进行治疗，对预防猝死及减少死亡率有重要意义。
3 心梗后VA的药物治疗
鉴于心律失常抑制试验(CAST)的结果，目前临床上不支持对心梗后无症状的室早及非持续性室速进行治疗。而对高危病人、具有VA性猝死的危险标志：如有症状的室速、LVEF<36%、心肌缺血、室早>10次/h、晚电位阳性及自主神经系统紊乱等[11]，应进行治疗。由于抗心律失常药物的副作用及心梗后随着时间的推移，心性猝死的危险性减弱，因此，抗心律失常治疗的时间窗被限制在心梗后1年也是重要的[8]。
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3.1 Ⅰ类抗心律失常药物 自CAST的Ⅰ、Ⅱ期结果分析后，Ⅰ类药物由于不能降低患者的病死率，反而因潜在的致心律失常作用而增加病死率。目前此类药物应用受到限制，尤其是在低危病人中。
3.2 β受体阻滞剂 多宗试验显示，β受体阻滞剂(心得安、美多心安)是预防猝死的首选药物，它可减少心梗后病人的猝死及病死率[12～14]。其作用可能通过减少CVA的发生，同时减弱CVA的节律变异，增加室颤阈值[15]。此类药物为心梗后病人的首选用药。
3.3 胺碘酮 胺碘酮是美国目前唯一的能口服、静脉给药的抗心律失常药物。静脉用药产生有利的血液动力学变化，不产生口服制剂的副作用[16]。最近一项EMIAT的心梗后病人预防应用胺碘酮的亚组研究中，单变量分析显示，对LVEF<30%、有心律失常、基础心率增加且应用β受体阻滞剂治疗的病人，给予胺碘酮治疗，其病死率低[17](但两药合用应持慎重态度)。Cairns等[18]在CAMIAT心梗后伴频发、重复性室早病人的预后研究中，得出胺碘酮减少室颤及VA所致病死率。上述研究结果显示，对LVEF降低、室早>10次/小时的病人应用胺碘酮效果肯定。为了避免副作用的出现，建议小剂量(0.2～0.4/d)、短期(1年内)用药。
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3.4 维拉帕米 一项DAVIT-Ⅱ现阶段的分析，目的是估价应用维拉帕米治疗心梗后早期(1周)有心律失常并发症，如室颤、室速及Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞；有或无心衰的疗效。结果显示：维拉帕米可减少有早期心律失常而无心衰病人的病死率(减少60%，P=0.02)及18个月的病死率(减少35%，P=0.02)，而不能改变有心衰并发症病人的病死率[19]。但目前有关维拉帕米的研究尚少，其临床意义有待进一步评价。
3.5 索他洛尔 索他洛尔是一种非心脏选择性的β类肾上腺素阻滞药物，同时具有潜在的Ⅲ类抗心律失常药物的作用。Day等[20]通过对心梗后67例病人随机给予索他洛尔及安慰剂治疗，随访6个月。与安慰剂相比，索他洛尔组病人QTc离散度显著减少(P<0.05)，从而减少了VA的发生。是目前较有发展前途的一种药物。
3.6 开搏通 由于心梗后VA的发生与心肌缺血、心功能降低，左室扩大等因素相关。因此应用开搏通通过作用于左室的重构、左室功能及心肌缺血而起作用。Sogaard等[9]对58例LVEF降低的病人分别给予开搏通及安慰剂治疗，开搏通组VA显著减少(P<0.05)。在大面积心梗的病人中，心衰、CVE、死亡及缺血事件发生增加。在这些病人中，抗心律失常治疗的干预并不改善预后，应用ACEI治疗可减少CVE的流行、死亡及再发心梗的发生率[21]。因此，临床上对心梗后病人可常规应用开搏通作为抗心律失常治疗的辅助治疗。
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3.7 埋藏式自动转复除颤器(Implantable cardiverter defibrillation,ICD) 自从Mirowski发明ICD后，在过去的20年里一直盛行。其终止心律失常性猝死的有效性已经得到肯定。同时与传统药物疗法相比，有较低的病死率[22]。其不仅可作为心源性猝死的二级预防，也可作为心梗后病人伴左室功能不全、非持续性室速及电生理研究时有可诱发室速的一级预防[23]。如果经济条件允许，ICD为一安全、有效的疗法。
作者简介：刘洪霞(1964-)，女，山东泰安人，主治医师，硕士，主要从事心血管疾病研究。
参考文献：
[1]De Rosa F,Boncompagni F,Carvelli A,et al.Ventricular arrythmias in the acute phase of myocardial infarct and in the postinfarct A 1-year follow-up[J].G Ital Cardiol,1990,20(7):607-614.
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[12]Halawa B.Pharmacologic treatment for ventricular arrhythmias[J].Pol Merkuriusz Lek,1997,3(14):45-49.
[13]Dietz A,Marz M.Drug therapy of cardial arrhythmias 199[J].Fortschr Med,1997,115(33):32.
[14]Hjalmarson A.Effects of beta blockade on sudden cardiac death during acute myocardial infarction and the post infarction period[J].Am J Cardiol,1997,80(9B):35-39.
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[15]Aronow WS.Post infarction use of beta-blocker in elderly patients[J].Drugs Aging,1997,11(6):424-432.
[16]Desai AD,Chun S,Sung RJ,et al.The role of intravenous amiodarone in the management of cardiac arrhythmias[J].Ann Intern Med,1997,127(4):294-303.
[17]Janse MJ,Malik M,Camm AJ,et al.Identification of post acute myocardial infarction patients with potential benefit from prophylactic treatment with amiodarone.A substudy of EMIAT[J].Eur Heart J,1998,19(1):85-95.
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[18]Cairus JA,Conndlly SJ,Roberts R.Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarinations:CAMIAT[J].Lancet,1997,349(9053):675-682.
[19]Vaage Nilson M,Hansen JF,Mellemgaard K,et al.Effect of verapamil on the prognosis of patients with early post infarction electrical or mechnical complations.The Danish Verapamil Infarction Trial 2(DAVIT2)[J].Int J Cardiol,1995,48(3):255-258.
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[21]Jeopersen C.Post infarction myocardial ischemia:clinical importance and risk factor[J].Arch Mal Coeur Vaiss,1995,88(4):17-27.
[22]Akiyama T.Ventricular arrhythmias and cardiac sudden death:an insight from recent multicenter randomized clinical trials[J].Keio J Med,1996,45(4):313-317.
[23]Wolfe DA,Kosinski D,Grubb BP,et al.Update on implantable cardiverter-defibrillations.New safer devices have led to changes in indications[J].Postgrad Med,1998,103(1):115-116,119-123,129-130.
收稿日期：1998-10-09，修回日期：1998-12-03, 百拇医药