郭氏法修补动脉导管未闭或合并心内复合畸形
作者：曹连甲 汤祖辉 章 章志龙
单位：南昌市第一医院心胸外科，江西 南昌 330008
关键词：深低温；微流量；体外循环；动脉导管未闭；心内复合畸型
现代诊断与治疗990518 曹连甲 汤祖辉 章
章志龙
中图分类号：R?725.4 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)05-0298-01
动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus,PDA)或合并心内复合畸形手术难度较大，以往常行单纯结扎或分两次手术，我院自1988年5月至1994年10月采用郭氏[1]方法为7例动脉导管未闭或合并室间隔缺损(Ventricular septal defect,VSD)及肺动脉高压患者，在深低温微流量体外循环直视下施行PDA+VSD直视修补术。报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组7例，男2例，女5例，年龄5～10岁。术前均有心慌气短，活动受限；常发肺炎3例，经检查证实合并有中重度肺动脉高压及室间隔缺损2例，心导管检查示合并中、重度肺动脉高压5例，单纯PDA?2例。7例中窗形者2例，漏斗型者1例，余为管形。死亡1例为重度肺动脉高压，活动后紫绀，主动脉与肺动脉收缩压比值(PO/PS)为0.98，术前上下肢血压正常范围，术后下肢无血压。立即股动脉插导管，导管不能通过胸主动脉弓处，即返手术室撤除导管缝线，但因低心排，肾缺血时间过长而死亡。1例术后第5天出现视物不清，四肢无力，后有失语，巴彬斯基征阳性，经对症处理后痊愈出院。另5例术后恢复良好。见附表。
附表 本组病例临床资料 序号
性别
年龄
动脉导管开口直径
, 百拇医药
合并畸形
肺动脉压力(mmHg)
术中最低温度
微流量持续时间(min)
并发症
1
女
9岁
0.7cm
无
未测
21℃
5～10ml/(kg.min)(15)
, 百拇医药
高血压
2
男
5岁
1.0cm
VSD嵴下0.6cm
88/61
21.6℃
10ml/(kg.min)(10)
主动脉狭窄，死于低心排
3
男
, http://www.100md.com
8岁
1.0cm
VSD膜部1.2cm
46/15
20.4℃
10ml/(kg.min)(5)
无
4
女
6.5岁
1.3cm窗形
无
, 百拇医药 42/27
20℃
10ml/(kg.min)(13.5)
无
5
女
6.5岁
1.0cm窗形
无
45/20
21.5℃
10ml/(kg.min)(5.5)
, 百拇医药
无
6
女
10岁
1.0cm漏斗形
无
未测
24.6℃
5～10ml/(kg.min)(7)
无
7
女
6.5岁
, 百拇医药
1.2cm
无
56/22
22℃
20ml/(kg.min)(9(11)/(60))
术后第5天出现视物不
清，四肢无力，巴氏征(+)
2 手术方法
胸前正中切口，升主动脉插动脉灌注管，上下腔分别插静脉引流管，左房插左心引流管，并行循环开始，即切开主肺动脉一小口，食指伸入堵住导管开口，一直降温至20℃左右，阻断主动脉及上下腔静脉，减流量至5～10ml/(kg*min)，扩大主肺动脉切口，看清未闭导管开口位于左右肺动脉之间，6例用4×12涤纶线双头针带垫片间断褥式缝合3～5针，在肺动脉壁外带垫片打结，闭合动脉导管，1例用4-0滑线连续缝合关闭动脉导管。恢复流量后并开始复温，继续补室间隔缺损。
, 百拇医药
3 讨论
动脉导管未闭合并肺动脉高压外科治疗往往非常困难。由于肺动脉压力增高，导管往往呈瘤样扩张，且壁很薄，导管发生退行性变，动脉内膜炎及钙化都可能存在，若进行解剖和游离结扎或切断缝合易破裂造成大出血而致命。本组7例采用深低温微流量体外循环下经肺动脉内闭合动脉导管，手术较安全，且可同时处理心内其他畸形，适用于大导管、肺动脉高压、瘤样导管及成人合并心内其他畸形的病例。本组1例剖胸探查发现PDA近降主动脉端直径约2.0cm，而降主动脉直径仅1.5cm，采用结扎或切断缝合法风险较大，故改为深低温体外循环下经肺动脉内闭合动脉导管，手术顺利。本组1例死亡值得教训，遇类似病例需除外代偿作用的动脉导管，但和手术方法本身无关。
并行循环开始，立即阻断导管血流，这是预防灌注肺的主要步骤。我们体会并行循环一开始，用手指外压导管缺乏可靠性，立即切开主肺动脉用手指可准确完全堵塞导管开口。转机前放置好左心引流管，可防止大量灌注血流回到左心，造成心脏的急性扩张，而发生急性肺水肿。深低温(18～27℃)时，全身耗氧量下降约75%～80%，脑部缺血时间可耐受30～45分钟[2]，有足够时间去完成导管的闭合手术，而不会发生脑部并发症，本组1例术后第5天出现脑部并发症，考虑和手术无关。因该例患儿术后脑CT提示脑发育不良，加之术后痰多不易咳出，造成慢性脑缺氧。微流量灌注可预防灌注肺和气栓，手术野也很清晰，同时可处理心内合并畸形，我们体会导管在1.0cm以内可直接缝合，1.0cm以上最好补片闭合。
参考文献：
[1]郭加强.体外循环下的动脉导管闭合术[J].北京医学，1983，5：65.
[2]顾恺时.胸心外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1985.233.
收稿日期：1999-06-23，修回日期：1999-07-27, 百拇医药
单位：南昌市第一医院心胸外科，江西 南昌 330008
关键词：深低温；微流量；体外循环；动脉导管未闭；心内复合畸型
现代诊断与治疗990518 曹连甲 汤祖辉 章
章志龙中图分类号：R?725.4 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)05-0298-01
动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus,PDA)或合并心内复合畸形手术难度较大，以往常行单纯结扎或分两次手术，我院自1988年5月至1994年10月采用郭氏[1]方法为7例动脉导管未闭或合并室间隔缺损(Ventricular septal defect,VSD)及肺动脉高压患者，在深低温微流量体外循环直视下施行PDA+VSD直视修补术。报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组7例，男2例，女5例，年龄5～10岁。术前均有心慌气短，活动受限；常发肺炎3例，经检查证实合并有中重度肺动脉高压及室间隔缺损2例，心导管检查示合并中、重度肺动脉高压5例，单纯PDA?2例。7例中窗形者2例，漏斗型者1例，余为管形。死亡1例为重度肺动脉高压，活动后紫绀，主动脉与肺动脉收缩压比值(PO/PS)为0.98，术前上下肢血压正常范围，术后下肢无血压。立即股动脉插导管，导管不能通过胸主动脉弓处，即返手术室撤除导管缝线，但因低心排，肾缺血时间过长而死亡。1例术后第5天出现视物不清，四肢无力，后有失语，巴彬斯基征阳性，经对症处理后痊愈出院。另5例术后恢复良好。见附表。
附表 本组病例临床资料 序号
性别
年龄
动脉导管开口直径
, 百拇医药
合并畸形
肺动脉压力(mmHg)
术中最低温度
微流量持续时间(min)
并发症
1
女
9岁
0.7cm
无
未测
21℃
5～10ml/(kg.min)(15)
, 百拇医药
高血压
2
男
5岁
1.0cm
VSD嵴下0.6cm
88/61
21.6℃
10ml/(kg.min)(10)
主动脉狭窄，死于低心排
3
男
, http://www.100md.com
8岁
1.0cm
VSD膜部1.2cm
46/15
20.4℃
10ml/(kg.min)(5)
无
4
女
6.5岁
1.3cm窗形
无
, 百拇医药 42/27
20℃
10ml/(kg.min)(13.5)
无
5
女
6.5岁
1.0cm窗形
无
45/20
21.5℃
10ml/(kg.min)(5.5)
, 百拇医药
无
6
女
10岁
1.0cm漏斗形
无
未测
24.6℃
5～10ml/(kg.min)(7)
无
7
女
6.5岁
, 百拇医药
1.2cm
无
56/22
22℃
20ml/(kg.min)(9(11)/(60))
术后第5天出现视物不
清，四肢无力，巴氏征(+)
2 手术方法
胸前正中切口，升主动脉插动脉灌注管，上下腔分别插静脉引流管，左房插左心引流管，并行循环开始，即切开主肺动脉一小口，食指伸入堵住导管开口，一直降温至20℃左右，阻断主动脉及上下腔静脉，减流量至5～10ml/(kg*min)，扩大主肺动脉切口，看清未闭导管开口位于左右肺动脉之间，6例用4×12涤纶线双头针带垫片间断褥式缝合3～5针，在肺动脉壁外带垫片打结，闭合动脉导管，1例用4-0滑线连续缝合关闭动脉导管。恢复流量后并开始复温，继续补室间隔缺损。
, 百拇医药
3 讨论
动脉导管未闭合并肺动脉高压外科治疗往往非常困难。由于肺动脉压力增高，导管往往呈瘤样扩张，且壁很薄，导管发生退行性变，动脉内膜炎及钙化都可能存在，若进行解剖和游离结扎或切断缝合易破裂造成大出血而致命。本组7例采用深低温微流量体外循环下经肺动脉内闭合动脉导管，手术较安全，且可同时处理心内其他畸形，适用于大导管、肺动脉高压、瘤样导管及成人合并心内其他畸形的病例。本组1例剖胸探查发现PDA近降主动脉端直径约2.0cm，而降主动脉直径仅1.5cm，采用结扎或切断缝合法风险较大，故改为深低温体外循环下经肺动脉内闭合动脉导管，手术顺利。本组1例死亡值得教训，遇类似病例需除外代偿作用的动脉导管，但和手术方法本身无关。
并行循环开始，立即阻断导管血流，这是预防灌注肺的主要步骤。我们体会并行循环一开始，用手指外压导管缺乏可靠性，立即切开主肺动脉用手指可准确完全堵塞导管开口。转机前放置好左心引流管，可防止大量灌注血流回到左心，造成心脏的急性扩张，而发生急性肺水肿。深低温(18～27℃)时，全身耗氧量下降约75%～80%，脑部缺血时间可耐受30～45分钟[2]，有足够时间去完成导管的闭合手术，而不会发生脑部并发症，本组1例术后第5天出现脑部并发症，考虑和手术无关。因该例患儿术后脑CT提示脑发育不良，加之术后痰多不易咳出，造成慢性脑缺氧。微流量灌注可预防灌注肺和气栓，手术野也很清晰，同时可处理心内合并畸形，我们体会导管在1.0cm以内可直接缝合，1.0cm以上最好补片闭合。
参考文献：
[1]郭加强.体外循环下的动脉导管闭合术[J].北京医学，1983，5：65.
[2]顾恺时.胸心外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1985.233.
收稿日期：1999-06-23，修回日期：1999-07-27, 百拇医药